Agyi sóveszteség kontra SIADH: mi a különbség?

A múlt évben az etiópiai Addis Abebából érkezett látogatót tuberkulózisos meningitisszel, hyponatraemiával, pitvari flutterrel, hypotenzióval és 64%-os hematokrit értékkel vették fel kórházunkba. A hemokoncentráció és a sóoldat után kapott 196 mmol/l vizeletnátrium vese sóveszteségre utalt. Miután kizártuk az Addison-kórt, felmerült, hogy a betegnek van-e agyi sóvesztesége (CSW). Kardioverzió után és további sóoldat nélkül a testsúlya stabilizálódott, a vérnyomása (BP) pedig ortosztatikus változás nélkül normalizálódott. A vér karbamidnitrogén (BUN) és a húgysav alacsony maradt, a vizelet nátriumszintje 71 mmol/l-re csökkent, a vizelet ozmolalitása pedig 473 mOsm/kg volt a tartós hyponatraemia ellenére. Hematokritje az 50-es évek közepén állapodott meg. Egy etióp származású orvostanhallgató emlékeztetett bennünket arra, hogy Addisz-Abeba lakosainak a magasság miatt magas a hematokritjük. Miközben azon töprengtünk, hogyan nevezzük a betegségét, a terápia felé fordítottuk figyelmünket. A neurológiai tünetek, a refrakter hyponatraemia és a vizelet tartósan magas ozmolalitása miatt hipertóniás sóoldatot adtunk neki.

Nehéz volt különbséget tennünk a CSW és a nem megfelelő antidiuretikus hormonszekréció szindróma (SIADH) között, és a megkülönböztetés nem változtatott a kezeléséhez való hozzáállásunkon. Tipikusak voltak a mi tapasztalataink? Van különbség a CSW és a SIADH között? És ha igen, mi a különbség? Esetünk kétértelműsége meglehetősen jellemző a CSW témájával foglalkozó irodalom nagy részére. Egy történeti áttekintés segíthet jobban megérteni, miért kérdezzük, hogy ez most CSW vagy SIADH?

Röviddel a második világháború után a lángfotométer rendelkezésre állása lehetővé tette a szérum nátriumkoncentrációjának klinikai meghatározását. A Yale volt az egyik első olyan orvosi központ, amely rendelkezett az új készülékkel, és a hyponatraemiával kapcsolatos első publikált megfigyelések közül néhány a Yale-ről származik. A korabeli klinikusok jól ismerték a sókimerülés szerepét a hyponatraemia etiológiájában (Donald Seldin, személyes telefonos közlés, 2007. október). McCance 1936-ban definiálta a sóhiány következményeit a normális emberben.1 A hyponatraemiával szövődött extrarenalis sóveszteséggel járó betegek gyakoriaknak bizonyultak, és McCance leírásával összhangban gyakorlatilag nátriummentes vizeletet választottak ki.

1950-ben Peters és munkatársai2 három, a Yale New Haven Kórházban hyponatraemiával és a központi idegrendszer betegségeivel látott betegről számoltak be. Mindegyik betegnél a vizelet nátriumvesztése a hyponatraemia és a magas sótartalmú diéta ellenére is fennállt. Bár a betegek közül kettő súlyosan hipertóniás volt, a leírás szerint “a dehidráció klinikai tüneteit” mutatták. Két évvel később Cort3 leírt egy másik hasonló, a Yale-en látott beteget, és a szindrómát CSW-nek nevezte el. Súlyosan nátriumszegény diéta mellett betege továbbra is nátriumot választott ki a vizeletében; a negatív nátriumegyensúly ellenére azonban normotenzív maradt.3,4

1953-ban Leaf és munkatársai5 kimutatták, hogy az antidiuretikus hormon, a vazopresszin exogén adagolása hyponatremiát és a vízvisszatartástól és súlygyarapodástól függő natriurézist eredményezett. Ez nem “sóveszteség” volt; ez egy fiziológiás válasz volt a megnövekedett intravaszkuláris térfogatra. Négy évvel később Schwartz és munkatársai6 publikálták a SIADH-ról szóló mérföldkőnek számító tanulmányukat. A Yale-i csoport egy későbbi közleménye a SIADH-nak tulajdonította a neurológiai betegségekben fellépő hyponatraemiát.7 Több mint 20 évig a CSW kifejezés gyakorlatilag eltűnt az irodalomból.

1981-ben Nelson és munkatársai8 neurosebészeti betegeknél, elsősorban subarachnoidális vérzésben szenvedő betegeknél vizsgálták a hyponatraemiát, és azt találták, hogy az izotóposan mért vérmennyiség összehúzódott; ezt a megállapítást a CSW-nek tulajdonította. Más szerzők a szubarachnoidális vérzésben fellépő hyponatraemiát a natriuretikus peptidek emelkedett szintjével, negatív nátriumegyensúllyal,9,10 és alacsony centrális vénás nyomással hozták összefüggésbe.11 Az 1981 és napjaink közötti MEDLINE keresés a CSW kulcsszóval 119 cikket eredményezett, előtte csak 3 cikket. A CSW ismét divatba jött.

A “sófogyás” érvényes diagnózisához a nem megfelelő vizelettel történő sóveszteség és a csökkent “effektív artériás vérmennyiség” bizonyítása szükséges. Sajnos nincs arany standard a nem megfelelő vizelettel történő nátriumkiválasztás meghatározására. Az “effektív artériás vértérfogat” egy fogalom, nem pedig egy mérhető változó; valójában klinikailag gyakran a vizelettel történő nátriumkiválasztás vizsgálatával határozzuk meg.12

A CSW-vel kapcsolatos irodalom a térfogatcsökkenés több kritériumára támaszkodik: a vér- és plazmatérfogat közvetlen meghatározására, negatív nátriumegyensúlyra, klinikai benyomásokra, az argininvazopresszin és a natriuretikus peptidek plazmaszintjére, valamint a terápiára adott válaszokra.4,13-15 E mérőszámok egyike sem felel meg a feladatnak.

A CSW-vel kapcsolatos egyes beszámolók a hipovolémiát alacsony vörösvérsejttömeggel határozzák meg. A sópazarlásnak azonban a vörösvérsejt-tömeget változatlanul kellene hagynia, csökkentve a plazmatérfogatot és emelve a hematokritot. A plazmatérfogat mérése legalább a helyes változóra irányul, de a kérdésre ez sem adhat választ. A plazmatérfogat nagy része a vénás kapacitású erekben található. A szimpatikusan közvetített vénakonstrikció csökkentheti a plazmatérfogatot anélkül, hogy valódi hipovolémiát okozna.4 A negatív folyadékegyensúlynak hemokoncentrációt kell okoznia. Meglepő módon a hematokrit ritkán szerepel az állítólagos CSW eseteiben.14

A CSW diagnózisa gyakran negatív nátriumegyensúlyon alapul. A SIADH-ban szenvedő betegeknél azonban negatív nátriumegyensúly is kialakul.5,6,16-18 A vízvisszatartásra vagy a katekolaminok által kiváltott érszűkületre és magas vérnyomásra válaszul elveszített nátrium inkább fiziológiás natriurézis, mint “sóveszteség”.4 Az egyensúlyi vizsgálatoknak tartalmazniuk kell az orvosi vagy paramedicinális személyzettel való első kapcsolatfelvételtől számított adatokat; egy ilyen elemzés kimutatta, hogy a subarachnoidális vérzéses betegek több mint 90%-ánál az intenzív osztályra érkezéskor pozitív volt a nátriumegyensúly, majd az ezt követő “negatív nátriumegyensúly”, tehát megfelelő fiziológiás válasz a nátriumfeleslegre.4 A subarachnoidalis vérzésben szenvedő betegeket rendkívül nagy mennyiségű izotóniás sóoldattal kezelik az agyi perfúzió fenntartása érdekében. Az infúziós sebesség csökkentése rövid ideig tartó “túlcsorduló” natriurézishez vezethet, mivel a proximális tubulusban a nátriumreabszorpció összetevőinek adaptív internalizációja a tartós térfogatnövelésre válaszul történik.4,19

A szindrómáról szóló első Peters et al.2 jelentéshez hasonlóan a CSW-ről szóló számos cikk a térfogatcsökkenés klinikai benyomásaira támaszkodik. A nefrológusok tudják, hogy ez milyen nehéz meghatározás lehet. Kevés publikált jelentés részletezi a hipovolémiás diagnózist alátámasztó klinikai leleteket. A vérnyomásértékek ritkán szerepelnek. A centrális vénás nyomásmérés a neurológiai irodalomban arany standarddá vált; az 5 cm H2O-nál kisebb centrális vénás nyomás állítólag nem felel meg a SIADH-nak és a CSW diagnosztikájának.11 A centrális vénás nyomást azonban ritkán mérik neurológiai betegség nélküli SIADH-ban, és a centrális vénás nyomás a szív töltőnyomásának rossz markerének bizonyult.20

Az argininvazopresszin és a natriuretikus peptidek plazmaszintje kevés segítséget nyújt. Mind a CSW, mind a SIADH a vazopresszin nem ozmotikus felszabadulásával jár együtt. SIADH-ban a natriuretikus peptidek szintje az artériás keringés vízzel való túltöltődésére válaszul emelkedik,21 ez a válasz nem különböztethető meg az agyi sérülés által kiváltott szekréciótól. Az úgynevezett agyi natriuretikus peptid általában kardiális eredetű; a CSW gyanúja esetén a jugularis vénás mintavétel nem támasztotta alá a peptid cerebrális felszabadulását.22

A CSW-ről szóló számos beszámolóban a hyponatremia sóval történő korrekcióját a nátriumürítés bizonyítékaként említik. Azonban minden olyan manőver, amely növeli a test elektrolit és a testvíz arányát, korrigálja a hyponatraemiát, függetlenül az okától. Ami hiányzik, az annak bizonyítása, hogy a térfogatnövelés vízdiurézist idézett elő (ami a vazopresszin térfogati stimulusának elvesztését tükrözi). Ezzel szemben az állítólagos CSW-ben szenvedő betegek a nagy mennyiségű izotóniás sóoldat ellenére továbbra is koncentrált vizeletet választanak ki. Egy szubarachnoidalis vérzésben szenvedő betegeken végzett prospektív vizsgálat kimutatta, hogy az izotóniás sóoldat megakadályozta a térfogatcsökkenést, de nem akadályozta meg a hyponatraemiát.23

A térfogatcsökkenés hagyományos markerei nem segítenek. A renin- és aldoszteronszintek jellemzően elnyomottak, de ezeket a megállapításokat a szimpatikus tónus csökkenésének és/vagy a natriuretikus peptidek elnyomott szekréciójának tulajdonítják.24 Ezért azt mondják, hogy e hormonok alacsony szintje inkább a sóvesztés oka, mint a térfogatnövelésre adott válasz. A húgysavszint alacsony mind a SIADH-ban, mind a CSW-ben.15 SIADH-ban az alacsony szérumhúgysavszintet a volumentágulásnak tulajdonítják. CSW esetén ugyanezt a leletet a proximális tubulus nátriumreabszorpciójának károsodására vezetik vissza. Egy csoport azt javasolta, hogy a húgysavürítésnek a hyponatremia korrekciójára adott válaszát használják diagnosztikus tesztként,15,25 de a térfogatcsökkenés meghatározására szolgáló arany standard nélkül nehezen fogadjuk el ezt a helyettesítő markert.

A neurosebész kollégák valószínűleg továbbra is a hyponatremiát tulajdonítják a CSW-nek. A neurointenzív orvosok rutinszerűen nagy mennyiségű sóoldatot infundálnak betegeiknek, és erre jó okuk van. Az érgörcs és az agyi infarktus komoly aggodalomra ad okot a subarachnoidalis vérzés esetén; a hyponatraemia és a vele járó agyödéma növeli e szövődmény kockázatát.26 Mivel az izotóniás sóoldat sem megelőzni, sem gyógyítani nem tudja a hyponatraemiát, a hipertóniás sóoldat infúziója rutinszerűvé vált.27

A nefrológusok talán jobban megbarátkoznak a SIADH diagnózisával. De hogyan kezeljük az intracerebrális patológiához társuló SIADH-t? Úgy véljük, hogy intrakraniális tömeges elváltozással vagy vérzéssel, fejsérüléssel, friss stroke-kal vagy agyműtéttel rendelkező betegnél bármilyen mértékű hyponatraemia esetén kötelezővé kell tenni a hipertóniás sóoldattal történő kezelést. Az ilyen betegeknél túl nagy a neurológiai állapotromlás vagy sérv kockázata, a vízkorlátozás túl lassú, és az izotóniás sóoldat ronthatja a SIADH-ban fellépő hyponatraemiát.28

Van különbség a CSW és a SIADH között? Kételkedünk abban, hogy az egyik bizonyítható. És ha mégis van különbség, akkor mi a különbség? Valószínűleg semmi; a kezelés ugyanaz: só. Mivel az idegsebészek és a nefrológusok is egyetértenek ezzel a megközelítéssel, talán az “agyi sóhiányos szindróma” a legmegfelelőbb elnevezés.

• © 2008 American Society of Nephrology