Introduction
A hallásvizsgálatot tanuló hallgatók az akusztikus reflexküszöb (ART) vizsgálati eredményeinek értelmezését illetően különböző mértékű kompetenciával lépnek be a klinikára. Ha egy klinikushallgató elveszik a jobb és bal, ipsilaterális és kontralaterális “dobozok” útvesztőjében – ami gyakran a meglehetősen gyakori, de meglehetősen borzalmas 2×2-es ART-táblázathoz társul -, akkor a klinikai sebesség veszélybe kerülhet, mivel a hallgató megpróbálja felidézni a kapcsolatot a patológia helye és a memorizált táblázatok között. Ez az oktatóanyag az ART-mintázat értelmezésének alapjait tekinti át egy világos, egyszerű modell segítségével, amelyet tanítási/tanulási eszközként használhatnak a szakfelügyelők és a hallgatók. Ez a modell a hagyományos 2×2-es táblázattal való kapcsolatát is bemutatja kereszthivatkozásként. A hallgatóknak tisztában kell lenniük azzal, hogy a tényleges anatómiai struktúrák és a “valós életbeli” klinikai értelmezések összetettebbek, mint az ezen egyszerű modellel bemutatottak, de ez az oktatóanyag megközelíthető bevezetésként szolgál. A következőkben hat bevezető információ következik, majd lépésről lépésre illusztrált útmutató az egyszerű ART-értelmezéshez.
Six bevezető információ
Először is a hallgatóknak tanulmányozniuk kell az ART-hez kapcsolódó anatómiát és fiziológiát, beleértve a külső, középső és belső fül struktúráit, a vestibulocochlearis ideg (VIII. agyideg) és a központi hallóidegrendszer (CANS) struktúráit; különösen az alsó agytörzs szintjén elhelyezkedő halló struktúrákat, beleértve a cochleáris magokat, a felső olivari komplexet és az arcideg (VII. ideg) magjait. Ehhez a tananyaghoz a hallgatóknak tisztában kell lenniük azzal, hogy az arcideg a stapedius izmot ingerli, és hogy a stapedius izom összehúzódása felelős az akusztikus reflexküszöbért az emberben.
Másrészt meg kell érteni a reflex természetét. A reflex akkor jön létre, amikor egy jel egy szenzoros neuronon keresztül egy interneuronon keresztül egy motoros neuronhoz jut, ami a motoros neuron által innervált izomszövet összehúzódását okozza. Ez a kognitív kontroll szintje alatt van; más szóval a betegeknek nem kell gondolkodniuk rajta. Ezért húzza el az ember gyorsan a kezét egy forró fazéktól anélkül, hogy először azt gondolná: “Hű, ég a kezem” (ez később következik), és ezért húzódik össze a stapedius izom egy hangos hangra, még akkor is, ha a beteg nem tudatosan irányítja a cselekvést. Amikor egy hangos hang bejut a normális fülbe, a stapedius-izom mindkét oldalon összehúzódik, függetlenül attól, hogy melyik fület ingerli. Ezért az ART kétoldali (“kétoldali”) reflex.
Harmadszor, az ipsilaterális (ipsi) szó “azonos oldalt”, a kontralaterális (contra) pedig “ellentétes oldalt” jelent. Ezek a kifejezések arra utalnak, hogy az ART mérése hol történik a hangos hang bemutatásának helyéhez képest. Ha az ART-et ugyanazon az oldalon mérik, ahol a hangos hangot bemutatják, akkor ipsilaterális ART-ről van szó. Ha a jelet azon az oldalon mérik, amelyik szemben van azzal, ahol a hangos hangot bemutatják, akkor kontralaterális ART-ről van szó. Egy további módja annak, hogy ezt megjegyezzük: ha a hangot azon az oldalon mutatják be, ahol a szonda van, akkor ipsilaterális ART-ről van szó. Ha a hangot a fülhallgató oldalán mutatják be, akkor kontralaterális ART-ről van szó.
Az ART-vizsgálatban a “jobb” és a “bal” arra a fülre utal, amelyet a hangos hang stimulál. Ha a jel a jobb fülbe jut, és az ART-et a jobb fülben mérik, akkor azt jobb ipsilaterális ART-nek nevezzük. Ha a jel a jobb fülbe megy, és az ART-et a bal fülben mérik, akkor azt jobb kontralaterális ART-nek nevezzük. Megjegyzendő, hogy egyes audiológusok ezt megfordítják, és nem szabványosított módszert használnak, ami zavaró lehet (további részletekért lásd Emanuel (2004)).
Ötödször, a válaszmintázat utalhat az elváltozás helyére, de a megerősítéshez más vizsgálatokra van szükség. Kizárólag az ART-vizsgálat eredményei alapján lehet gyanítani, de nem lehet diagnosztizálni az elváltozás helyét.
Sixth, a kereskedelemben kapható diagnosztikai hidak az ART vizsgálatára alkalmasak nagy intenzitású ingerek előállítására (pl. 120 dB HL és magasabb), és a szakirodalomban dokumentálva van, hogy az ART-vizsgálat maradandó halláskárosodást és fülzúgást okozhat (pl. Hunter, Ries, Schlauch, Levine, & Ward, 2000). Bár egyes szerzők 110 dB SPL maximális előadási szintet javasolnak (Wilson & Margolis, 1999), a tiszta hangingerek biztonságos előadási szintjére vonatkozóan nincsenek szabványok. Az OSHA (1983) 115 dBA határértéket javasol rövid ideig tartó zajra, de a tiszta hang a zajhoz képest nagyobb mennyiségű, a baziláris membrán kisebb területére koncentrált energiát eredményez. Ezenkívül egyes egyének egyedülállóan érzékenyek a hangos hang hatására. Ezért a klinikusoknak óvatosnak kell lenniük a hangos hangok bemutatásakor, valamint ismerniük kell az ezzel kapcsolatos szakirodalmat.
Ezzel a hat információval a fejükben a hallgatók készen állnak arra, hogy áttérjenek az ART-modellre.
Akusztikus reflexküszöb (ART) modell
Az 1. ábra az akusztikus reflexpálya modelljét mutatja be. Ez szinte semmi hasonlóságot nem mutat a tényleges anatómiai struktúrákkal, amelyek rendkívül kicsik, háromdimenziósak és sokkal összetettebbek az idegnyúlványok tekintetében. Ez az ábra azonban szemlélteti a fő ART pályákat és a legtöbb kulcsfontosságú struktúrát.
1. ábra. Az akusztikus reflexpálya egyszerű modellje. A rövidítések a következők: ME = középfül, IE = belsőfül, VIII = nervus vestibulocochlearis, CN = cochlearis mag, SOC = superior olivaris komplex, VII = nervus facialis. Megjegyzés: (1) a ponsban lévő két struktúra (SOC és VII. mag) az egyszerűség kedvéért együtt szerepel. Valójában ezek különálló struktúrák. (2) Az arcideg egyik ága a stapedius-izomnál végződik, és a kengyel kengyel alakú pálcika alakban van ábrázolva. (3) Néhány idegnyúlványt az egyszerűség kedvéért kihagytunk.
Először képzeljünk el egy normális jobb fület, és kövessük nyomon egy hangos jel útját. A jel belép a jobb fülbe, a külső, a középső (ME) és a belső fülön (IE) keresztül a VIII. ideg mentén az agytörzsbe jut. Amikor a jel eléri az agytörzset, a jel először a cochleáris maghoz (CN) érkezik. Innen a jel a jobb és bal oldali felső olivari komplexekhez, valamint a jobb és bal oldali arcideg (VII) magokhoz jut. A jel mindkét arcidegmagból mindkét arcideghez (VII) jut, ami mindkét stapedius izom összehúzódását eredményezi. Így mindkét kengyelcsont kifelé és lefelé húzódik, a belső fültől távolodó irányba. Ez a hatás megnehezíti az energia átjutását a középfülön (az impedancia növekedése/az áteresztőképesség csökkenése). A legalacsonyabb intenzitási szint, amelyen ez az összehúzódás mérhető, az ART.
A négy reflexkategória
A következő négy ábrán pirossal (jobb fül) és kékkel (bal fül) vannak kiemelve a jel által bejárt útvonalak a jobb ipsilaterális (2. ábra), jobb kontralaterális (3. ábra), bal ipsilaterális (4. ábra) és bal kontralaterális (5. ábra) útvonalak esetében.
2. ábra. Jobb ipsilaterális pálya.
3. ábra. Jobb kontralaterális pálya.
4. ábra. Bal ipsilaterális pálya.
5. ábra. Bal kontralaterális pálya.
Az ebben az ART-modellben szereplő információk lefordíthatók a hagyományos 2 x 2 ART-táblázatba (1. táblázat) a más tankönyvekkel való könnyebb összehasonlítás érdekében. Egy normális fülnek 500 és 2000 Hz között, normális hangerősségen jelenlévő ART-eket kell produkálnia. Ezt a táblázat összes mezőjében a Normál vagy N, Jelenlévő (vagy P) vagy Normális határértékeken belül (WNL) jelöli. A pontos jelölés a klinikai helytől függ. A bemutató további részében a Normál (N) jelölést fogjuk használni. Normatív értékek számos forrásban megtalálhatók (pl. Gelfand, Schwander, & Silman, 1990; Silman & Gelfand, 1981; különböző audiológiai tankönyvek), és itt nem tárgyaljuk őket. A normál modell és a 2×2 táblázat ismeretében a következőkben megvizsgáljuk, hogy mi történik az ART-mintával különböző halláskárosodások esetén.
1. táblázat. Kétoldali normál ART eredmények. 
Cochleáris patológia
Először képzeljünk el egy jobb oldali cochleáris patológiát. A jel hatással lesz az ART-re, amint a cochlea károsodása elér egy bizonyos fokot. Körülbelül 50 dB HL alatti légvezetési küszöbértékkel járó cochleáris halláskárosodás esetén az ART-nek a normál fülhöz kell hasonlítania. A hallásküszöb növekedésével nő az emelkedett vagy hiányzó reflex esélye.
A 6. ábrán vegye észre, hogy a jobb oldali cochleáris patológia ki van emelve. Minden olyan pályát, amely a sérült területet keresztezi, érint a cochleáris patológia. Így az ART hiányzó vagy emelkedett lesz, valahányszor a jelet a jobb fülnek adják, függetlenül attól, hogy hol mérik. A normális bal fülbe érkező jelet nem befolyásolja, így a bal fülre érkező ingereknél az ART jelen lesz. Így a jobb oldali (ipsilaterális és kontralaterális) emelkedett/hiányzó válaszok és a bal oldali (ipsilaterális és kontralaterális) jelenlévő/normális válaszok mintázata lenne a jobb oldali cochleáris patológiához kapcsolódó mintázat. A 2. táblázat ezt a megállapítást egy standard ART-táblázatban mutatja be.
6. ábra. Cochleáris patológia, jobb fül. Vegyük észre, hogy a jobb ipsilaterális és jobb kontralaterális ART-ok emelkedettek/hiányosak, és a bal ipsilaterális és bal kontralaterális ART-ok jelen vannak.
2. táblázat. Cochleáris patológia, jobb fül. Amikor egy hang a bal fülbe érkezik, az ART jelen van/normális. Amikor egy hang a jobb fülbe érkezik, az ART emelkedett vagy hiányzik. Vegyük észre, hogy a kóros válaszok ugyanabban a sorban helyezkednek el (mindkét jobb fül).
Vestibulocochlearis ideg patológiája
A vestibulocochlearis (VIII) ideg patológiája (7. ábra, 3. táblázat) ugyanolyan mintázatot eredményezne, mint a cochlearis patológia; azonban a cochlearis patológiához képest sokkal valószínűbb, hogy az ART-ok hiányoznak vagy szokatlanul emelkedettek lesznek. A halláskárosodással nem egyező emelkedett/hiányzó ART-értékek (ismét a normatív értékek konzultációja) retrocochlearis patológia gyanújára adnak okot. Ne feledje, hogy az ART-t a differenciáldiagnosztikai megközelítéssel együtt kell vizsgálni, mivel nem tökéletes teszt. Például a publikált tanulmányok elemzése során Turner, Shepard és Frazer (1984) 73%-os szenzitivitást és 90%-os specificitást találtak az akusztikus neuróma (helyesebben vestibularis schwannoma) előrejelzésére az ART segítségével, tehát ebben a tesztben bőven van hibalehetőség.
7. ábra. A vestibulocochlearis ideg patológiája, jobb oldal. Vegyük észre, hogy a jobb ipsilaterális és a jobb kontralaterális ART hiányzik/emelkedett, a bal ipsilaterális és a bal kontralaterális ART pedig jelen van/normális.
3. táblázat. VIII. ideg patológiája, jobb fül. Amikor egy hang a bal fülbe érkezik, az ART normális. Amikor egy hang a jobb fülbe érkezik, az ART emelkedett/hiányzik. Az ART mintázat megegyezik a cochleáris mintázattal, de a válasz nagyobb valószínűséggel hiányzik vestibulocochleáris idegpatológiában, vagy szokatlanul emelkedett a normatív értékekhez képest cochleáris halláscsökkenés esetén.
Az arcideg patológiája
Az arcideg patológiája külön ART mintázatot okoz; konkrétan az ART-ok hiányoznak, amikor az ART-ot az érintett oldalon mérik (8. ábra, 4. táblázat). Ugyanez a mintázat akkor is megfigyelhető, ha a stapedius izom innervációjával, a stapedius izom diszfunkciójával vagy a stapedius izom és a kengyel közötti kapcsolat megszakadásával van probléma. Gyakran az arcideg patológiája az arcideg érintettségének egyéb jeleivel társul, beleértve az arc lecsüngését vagy a VII. idegbénulás (pl. Bell-bénulás) előzményeit.
8. ábra. Az arcideg patológiája, jobb oldal. Vegye figyelembe, hogy minden, amit a jobb oldalon mérnek, érintett lesz. Ez magában foglalja a jobb ipsilaterális és a bal kontra.\
4. táblázat. Az arcideg patológiája, jobb oldal. Amikor a jobb fülön (jobb ipsilaterális és bal kontralaterális) ART-ot mérnek, az hiányzik. Vegye figyelembe, hogy a hiányzó válaszok a doboz ellentétes sarkaiban vannak.
Középfül patológiája
A középfül patológiája befolyásolja a jel “érkezését és távozását”. Hasznosabban fogalmazva, a középfül patológiája csökkentheti a fülbe érkező jel intenzitását, és zavarhatja az ART mérésének képességét. A 9. ábra szemlélteti a patológia helyét, az 5. és 6. táblázat pedig két példát mutat a középfül patológiája esetén lehetséges ART-mintázatokra. Az 5. táblázat egy enyhébb állapotot mutat, amely emelkedett ART-értékeket okoz, a 6. táblázat pedig egy súlyosabb állapotot mutat, mint például a krónikus középfülgyulladás, amelyben az egész középfül ürege folyadékkal van kitöltve. A középfül patológiái bizarr ART-válaszokat is okozhatnak, mint például a normálissal ellentétes irányba elhajló ART-felvétel, ami merevedő patológiák, például otoszklerózis esetén figyelhető meg, vagy pulzálás az ART-en, ami a tympanum (középfülüreg) alsó falán átnövő tömeg következménye lehet. Ez az írás nem tér ki ezekre az előrehaladottabb ART-leletekre.
9. ábra. Középfül patológiája, jobb oldal. Vegye figyelembe, hogy a patológia súlyosságától függően bármi, ami a jobb fülön átmegy, vagy amit a jobb fülben mérnek, érintett lehet.
5. táblázat. Enyhe középfül-kórosodás, jobb fül. A jobb fülön áthaladó jelek (jobb ipsilaterális, jobb kontralaterális) vagy a jobb fülben mért jelek (jobb ipsilaterális, bal kontralaterális) esetében az ART érintett lehet.
6. táblázat. Súlyos középfül patológia, jobb fül. A jobb fülön áthaladó jelek és a jobb fülben mért jelek esetében az ART hiányzik. A bal ipsilaterális nem lenne érintett.
Intraaxiális agytörzsi patológia
Ez az a pont, amikor az alapvető ART-mintázat értelmezése kevésbé egyértelmű. A “tankönyvi” intraaxiális agytörzsi patológia (10. ábra) hiányzó kontralaterális reflexeket és jelenlévő ipsilaterális reflexeket okoz (7. táblázat), de, ahogy a mondás tartja, nagyon kevés beteg olvassa el a tankönyvet, mielőtt a klinikára jön. A kontralaterális reflexek hiányának ugyanez a mintázata akkor is megfigyelhető, ha az ART-t szupraaurális fülhallgató párnákkal vizsgálja kétoldali beeső hallójáratokkal rendelkező betegeknél; ezért óvakodjon ettől a mintázattól a szokatlanul kicsi vagy szűk, rés alakú hallójáratokkal rendelkező betegeknél.
10. ábra. Kisméretű intraaxiális agytörzsi patológia. Klasszikus lelet a kontralaterális válaszok hiánya, de ez kétoldali kollapszusos hallójáratok esetén is megfigyelhető. A pontos elhelyezkedéstől függően az egyik vagy mindkét ipsilaterális válasz is hiányozhat.
7. táblázat. Kisméretű intraaxiális agytörzsi patológia (kicsi). Az összes kontralaterális ART hiányzik. Az összes ipsilaterális ART jelen van. Ez egy “tankönyvi” minta, amely valójában a pontos elhelyezkedéstől és a komprimált struktúráktól függően változik.
A tényleges gyakorlatban az intraaxiális agytörzsi patológiához kapcsolódó ART-ok rendkívül eltérőek lesznek attól függően, hogy a patológia pontosan hol helyezkedik el és mekkora. Mivel az agytörzsi struktúrák nagyon kicsik, egy kis intraaxiális patológia számos struktúrára nyomást gyakorolhat, ami mindkét oldalon ART-ot okozhat. A 11. ábra és a 8. táblázat a nagyobb intraaxiális patológiára vonatkozó ART-eredményeket szemlélteti.
11. ábra. Nagyobb intraaxiális agytörzsi patológia. Az elhelyezkedéstől, a mérettől és a környező struktúrák összenyomódásának mértékétől függően a válaszok egy része vagy egésze hiányozni fog. A ponsban található magok nagy száma miatt egyéb, nem auditív neurológiai tünetek is várhatóak.
8. táblázat. Nagyméretű intraaxiális agytörzsi patológia. Az összes ART hiányzik, de ez a legkisebb gondja ennek a személynek. Jelentős nem auditív neurális tünetek várhatóak.
Extraaxiális agytörzsi patológia
Axtraaxiális agytörzsi patológia az elváltozás méretétől és elhelyezkedésétől függően különböző ART-mintákat eredményezhet. Az elváltozás utánozhat vestibulocochlearis (VIII. ideg) patológiát, vagy utánozhat intraaxiális patológiát, vagy utánozhat arcideg-patológiát, vagy lehet bizarr mintázat a mérettől és elhelyezkedéstől függően. Vegyük észre a 12. ábrán, hogy az ART pálya a lokalizációtól függ.
12. ábra. Az extraaxiális agytörzsi patológia számtalan ART-mintát eredményezhet, a mérettől és a lokalizációtól függően.
Problémamegoldás ART-mintákkal
A következő módszer használható az ART-értelmezés tanítására a klinikushallgatók számára. A sérült útvonal meghatározásához a hallgató kezdje az ART-mintával (1. ábra), és rajzolja be a normális ART-ok útvonalát. Miután megkapta az egyes beteg ART-jait, a patológiát a nem kiemelt területre kell lokalizálni.
Vizsgálja meg például a 9a. és 9b. táblázatban szereplő ART-leleteket (vegye figyelembe, hogy a 9a. táblázatban szereplő három gyakoriságból származó eredményeket szintetizálnia kell egy átfogó összefoglalóvá, mint a 9b. táblázatban). Kérje meg a tanulót, hogy határozza meg, hol található a patológia. Ahelyett, hogy bemagolt táblázatokat idézne fel, kérje meg a tanulót, hogy a modell segítségével kövesse nyomon az útvonalat, hogy megértse az útvonalakat.
9. táblázat. (a) Példa ART eredmények 500 – 2000 Hz-re és (b) összefoglaló táblázat.
13. ábra. Az ART-modellen nyomon követett példaútvonal. Vegyük észre, hogy minden alkalommal, amikor a jel a bal fülbe érkezik, a reflex jelen van, és minden alkalommal, amikor a jel a jobb fülbe érkezik, a jel hiányzik.
Mutassuk meg a tanulónak, hogy a 13. ábra szerint az ART-ok hiányoznak, amikor a jel a jobb fülbe érkezik, de jelen vannak, amikor a jel a bal fülbe érkezik. Ez független attól, hogy hol mérjük a jelet. Az ART-ok tehát azt jelzik, hogy valahol a jobb oldali útvonalon van probléma. További vizsgálatra van szükség a jobb oldali útvonal pontos helyének meghatározásához. Kérje meg a hallgatót, hogy a közzétett normatív adatok alapján határozza meg, hogy az ART-szintek összhangban vannak-e a cochleáris vagy retrocochleáris patológiával. Mutasson rá, hogy klinikusokként a teljes audiológiai tesztsorozat megállapításait kell kombinálnunk ahhoz, hogy megfelelő ajánlásokat tegyünk további vizsgálatokra, orvosi beutalókra, erősítésre stb. vonatkozóan. Mindig tartsa szem előtt mind az ART-ek tanításakor, mind az ART-vizsgálatok elvégzésekor, hogy az ART-eket nem önmagukban, hanem az értékelési folyamatot segítő tesztek sorozatának részeként kell használni.
Emanuel, D.C. (2004, szeptember/október). Szondafül vagy ingerfül? Hogyan jelentik az audiológusok a kontralaterális akusztikus reflexküszöböket. Audiology Today, 36.
Gelfand, S. A., Schwander, T., & Silman, S. (1990). Akusztikus reflexküszöbök normál és cochleárisan sérült fülekben: A nem-válaszolási arányok hatása a 90. percentilisekre egy nagy mintában. Journal of Speech and Hearing Disorders, 55, 198-205.
Hunter, L. L., Ries, D. T., Schlauch, R. S., Levine, S. C., & Ward, W. D. (1999). Az akusztikus reflexvizsgálatok biztonságossága és klinikai teljesítménye. Ear & Hearing, 20, 506-514.
OSHA (1983). OSHA utasítás CPL 2-2.35, 1983. november 9. Irányelvek a zajvédelmi szabályok betartatásához. Occupational Safety and Health Administration, U.S. Department of Labor, Washington, DC.
Silman, S., & Gelfand, S. A. (1981). A halláskárosodás nagysága és az akusztikus reflexküszöbszintek közötti kapcsolat. Journal of Speech & Hearing Disorders, 46, 312-316.
Turner, R. G., Shepard, N.T., & Frazer, G. J. (1984). Audiológiai és kapcsolódó diagnosztikai tesztek klinikai teljesítménye. Ear & Hearing, 5, 187-194.
Wilson, R. H., & Margolis, R. H. (1999). Akusztikus reflex mérések. In Musiek, F. E., & Rintlemann, W. F. (szerk.). Kortárs perspektívák a hallásvizsgálatban. Boston: Allyn & Bacon, 131-165.