A vazodepresszor reflex értékelése carotis sinus szindrómában

CSS a carotis sinus szindrómát jelöli; IQR, interkvartilis tartomány; SD, standard eltérés; SBP, szisztolés vérnyomás; és VD, vasodepresszor.

CSS a carotis sinus szindrómát jelenti; és SBP, szisztolés vérnyomás.

.

Diszkusszió

Ez a vizsgálat azt mutatja, hogy amikor a CSS diagnózisához a tünetek reprodukálása szükséges, az ≥50 mm Hg SBP-csökkenés jelenlegi definíciója nem azonosította az izolált vasodepresszoros formában szenvedő betegek egyharmadát (34%-os hamis-negatív arány). A legalacsonyabb SBP ≤85 mm Hg-os határértéke megfelelőbbnek tűnik a vasodepresszor és a tünetek korrelálására ezeknél az idős betegeknél, akiknél a kiindulási vérnyomás alacsony vagy normális volt (a legtöbbjük több vérnyomáscsökkentő gyógyszert szedett). Ezenkívül ez az érték összhangban van az élettani vizsgálatok eredményeivel, amelyek azt mutatták, hogy a hipoperfúzió miatti tünetek megjelenésének szívszintjénél az SBP 80 mm Hg álló helyzetben.1,3 Mindazonáltal a 85 mm Hg alatti SBP-csökkenés a legtöbb betegnél aszisztolés szünettel is előfordul, és gyakorlatilag minden betegnél van ehhez kapcsolódó vasodepresszoros reflex. Tiszta kardioinhibitoros forma nem létezik.

Az atropin vizsgálat képes volt megkülönböztetni a domináns kardioinhibitoros formát a kevert formától, amelyek nagyrészt megkülönböztethetetlenek, ha a CSM-et atropin nélkül végezzük. Azt találtuk, hogy az aszisztolés szünettel rendelkező betegek egyharmadánál az izolált vazodepresszoros betegekhez hasonló tüneti SBP-mintázat alakult ki, amikor a vagálisan indukált kardioinhibíciót atropinnal megszüntettük. Így ezeknél a betegeknél mind a kardioinhibitoros, mind a vasodepresszoros reflexek kifejezettek voltak, ami indokolja a vegyes forma besorolást. Ezzel szemben az aszisztolés szünetet mutató betegek másik kétharmadánál az SBP-csökkenés kisebb mértékű és rövidebb ideig tartó, tünetmentes volt. Így ezeknél a betegeknél a domináns reflex kardioinhibitoros volt. A szakirodalomban nincs konszenzus arról, hogyan lehet a legjobban leleplezni a vazodepresszor választ. Thomas és munkatársaival9 összhangban és a tüneti módszer koncepciójával összhangban a tünetek atropin beadása utáni perzisztenciáját fogadtuk el. Egyes szerzők azonban úgy definiálták a vazodepresszort, mint a CSM által kiváltott ≥30 vagy ≥50 mm Hg-os SBP-csökkenést intravénás atropin beadása után.12,13 Hogy tovább zavarják a dolgokat, mások vegyes formát diagnosztizáltak a kardioinhibitoros reflex kizárása nélkül4,14.-17

A kardioinhibitoros és a kevert formában tüneteket okozó aszisztolés szünet hossza általában jóval hosszabb, mint a kardioinhibitoros és a kevert formában egyaránt elfogadott 3 s-os történelmi határérték, de valódi határérték nem létezik (lásd az Adatmellékletet). Sőt, az aszisztolés reflex hosszának semmilyen határértéke nem képes megkülönböztetni a kardioinhibitoros és a kevert formákat.

Az alapszintű CSM során (atropin nélkül) a masszázs által kiváltott vagális és szimpatikus mechanizmusok eltérő időbeli mintázatúak. Az aszisztolés szünet vagális kontroll alatt áll és szinte azonnal bekövetkezik. Az aszisztolé során megfigyelt azonnali SBP-csökkenés az artériás kapacitás csökkenésével magyarázható, mivel a kamrai aszisztolé során az áramlás hosszan tartó hiánya miatt; időtartama az érágy újratöltéséhez szükséges idő, amint a ritmus újraindul, és az SBP-nek általában néhány ütésre van szüksége a helyreálláshoz.2,3 A szimpatikus aktivitás visszavonása közel szinkronban van a pulzusszám csökkenésével, de a teljes perifériás ellenállás mélypontját (azaz a szimpatikusan közvetített effektorszervi választ) azonban csak ≈10 s után érjük el, az érrendszeri simaizom-összehúzódás viszonylag lassú neurális aktivációja miatt.3,18A kezdeti SBP-csökkenés e 2 mechanizmus (vagálisan indukált aszisztolé plusz szimpatikus visszavonás) összegéből adódik. Az SBP ≈30 s alatt tér vissza az alapértékre az aszisztolés formákban és >45 s alatt az izolált vazodepresszoros formákban (2. ábra). A késleltetett helyreállás oka a reflex vazodepresszoros komponense.2 A szív kontraktilitásának depressziója az állás utáni helyreállás során a vagalis ingerlés és a szimpatikus gátlás kombinációja miatt további szerepet játszhat.3

Az atropin muskarin antikolinerg hatása megszünteti az aszisztóliát és a hemodinamikával összefüggő vérnyomásesést, de nincs hatással a CSM által kiváltott szimpatikus elvonásra. Az atropint a CSS-sel kapcsolatos úttörő vizsgálatok óta használják a CSM-ben,9,19,20 bár sok orvos jelenleg nem alkalmazza a klinikai gyakorlatban és a kutatásban. Ebben a vizsgálatban az atropin beadása után a vegyes formában szenvedő betegek SBP-görbéje meglehetősen hasonló volt az izolált vasodepresszoros formában megfigyelthez (3. ábra). Így értelmezésünk szerint a szimpatikus elvonás volt a leginkább felelős komponens az SBP-csökkenésért és a tünetekért. Ezzel szemben a kardioinhibitoros formában, miután az aszisztolés szünet okozta hemodinamikai hatás megszűnt, a szimpatikus megvonás csak enyhe késői SBP-csökkenést okozott olyan értékekre, amelyek összeegyeztethetők voltak a megőrzött agyi áramlással, és a tünetek nem jelentkeztek. A gyógyszer nélküli CSM során az SBP 30 s alatt tért vissza az alapértékekre, míg atropin hatására az SBP görbe >45 s alatt nem érte el az alapértékeket. Úgy tűnik tehát, hogy az atropin túlbecsüli a CCS vazodepresszor reflexét. Mivel az atropinnak nincs közvetlen vérnyomáscsökkentő hatása fekvő helyzetben, ennek oka bizonytalan. Az atropinnak azonban a muszkarinikus hatásán kívül komplex hatásai is vannak, amelyek testhelyzetfüggőek. Korábbi vizsgálatok21,22 valóban azt mutatták, hogy az atropin álló helyzetben vérnyomáscsökkentő hatást fejtett ki, egészséges felnőtteknél az SBP 10-40 mm Hg közötti csökkenésével. Továbbá, vasovagális szinkópéban szenvedő betegeknél Weissler és munkatársai23,24 megfigyelték, hogy az atropin növelte a szív teljesítményét és a vérnyomást fekvő helyzetben, de nem függőleges testhelyzetben. Ezeket a megállapításokat a ganglionális blokknak (nikotin hatás) tulajdonították, amely elég nagy ahhoz, hogy megakadályozza a megfelelő vazokonstrikciót, ami a lábakban és a splanchnikus területen érrendszeri poolingot eredményez. Ugyanez a mechanizmus lehet a felelős a vérnyomás lassú helyreállásáért az atropint követő függőleges CSM után, amelyet ebben a vizsgálatban is megfigyeltek. Mivel azonban a felegyenesedett SBP csökkenése a CSM előtti atropint követően szerény volt, átlagosan 5 mm Hg volt a kardioinhibitoros formákban és 9 mm Hg a vegyes formákban (3. táblázat), nem valószínű, hogy ez megváltoztatta volna a vizsgálat klinikai értelmezését.

Azt a következtetést vonjuk le, hogy a CSM során megfigyelthez hasonló mechanizmus játszódik le a spontán epizódok során is. A vasodepresszoros komponensnek ez a számszerűsítése klinikailag releváns, mivel kimutatták, hogy a pacemaker-terápia kevésbé hatékony, ha a vasodepresszoros hatás nagy, mint a domináns kardioinhibitoros esetében.11,17,25,26 Egy korábbi vizsgálatunkban azt találtuk, hogy a domináns kardioinhibitoros formában érintett betegek 12%-ánál, a kevert formában érintettek 58%-ánál ismétlődött a syncope vagy presyncope.26 Lopes és munkatársai17 kimutatták, hogy a kevert CSS volt a tünetek ismétlődésének egyetlen független előrejelzője. Ráadásul kifejezett vasodepresszor hatás hiányában a legtöbb elhúzódó aszisztoléban szenvedő beteg számára előnyös az egyszerű, könnyen beültethető és kevésbé költséges kamrai pacing.26 Ezzel szemben a domináns vasodepresszoros formák remélhetőleg profitálhatnak a vérnyomáscsökkentő gyógyszeres terápia megvonásából, amelyet a CSS-betegeknél a társuló társbetegségek miatt gyakran írnak elő.7,27

Limitációk

Az atropin fent említett hatása a függőleges BP-re zavaró tényező lehet a CSM eredményeinek értelmezésében. Az ideiglenes szekvenciális pacemelés széles körben elfogadott módszer az aszisztolénak a CSM által kiváltott artériás nyomásesésre gyakorolt zavaró hatásának megelőzésére.25,28 Nyilvánvaló, hogy az ideiglenes szekvenciális atrioventrikuláris pacemelés jelentősen megnehezítené az egyébként nem invazív, ágy melletti diagnosztikai eljárásnak tekintett eljárást. A klinikai gyakorlatban ezért a vasodepresszoros reflex számszerűsítésében az atropin beadását részesítik előnyben az ideiglenes kétkamrás pacinggal szemben, mivel az egyszerű, nem invazív és könnyen reprodukálható.11 Almquist és munkatársai28 hasonló vasodepresszoros hatást találtak az atrioventricularis pacingot és az atropint kapó CSS-betegeknél.

A CSM hatásainak reprodukálhatóságát nem vizsgálták a jelen vizsgálatba bevont betegeknél. A tüneti módszer reprodukálhatóságát korábban már teszteltük. Egy vizsgálatban29 42 betegnél, akiknél az első CSM során a maximális aszisztolés szünet a normálistól a rendkívül abnormálisig terjedt, szignifikáns korrelációt (r=0,79) találtunk az 1 órával és 3 hónappal később végzett második masszázzsal; továbbá az esetek 93%-ában egyezést találtunk a normális vagy abnormális válaszok tekintetében. Egy másik vizsgálatban11 54 CSS-ben szenvedő, elhúzódó, 7,7±2,1 s (tartomány 3-13) aszisztolés szünettel rendelkező betegnél a CSM-et 15 hónap után megismételték, és 6,5±1,6 s (tartomány 3-10) aszisztolés szünetet mutatott ki; a 49 beteg közül 46-ban (94%) szinkópa, a másik 5 beteg közül 4-ben (80%) pedig preszinkópa állt elő. Kétségtelen, hogy a CSM erősen operátorfüggő vizsgálat. Ebben a vizsgálatban az értékelést kisszámú szakértő operátor végezte egy pontos, szabványosított protokoll szerint, egy strukturált szervezeten belül. Az eredmények eltérőek lehettek volna, ha a vizsgálatokat más környezetben végezték volna. A különböző vizsgálók által végzett kézi tömörítés eltérő eredményeket hozhat. A reprodukálhatóságot mások is megkérdőjelezték.30 Korábbi vizsgálatokban szívási módszert alkalmaztak, amely, bár klinikailag nem használatos, következetesebb lehet.31

Következtetések

Ezek a megfigyelések hozzájárulhatnak a tünetekért felelős mechanizmus fiziológiájának tisztázásához. Azzal, hogy a vasodepresszoros reflex nagyságának objektív mérését biztosítja, a CSM standardizált végrehajtása e protokoll szerint segít az orvosoknak a legmegfelelőbb terápia kiválasztásában és a kutatóknak a jövőbeli vizsgálatok tervezésében.

Footnotes