A Primary Care Approach to the Diagnosis and Management of Low Back Pain

1. Differential Diagnosis of Low Back Pain
2. Mechanical Low Back Pain
3. Inflammatory Low Back Pain
4. Infectious Causes of Low Back Pain
5. Fractures and Low Back Pain
6. Low Back Pain and Malignancy
7. Referált fájdalom az ágyéki gerincben
8. Funkcionális ágyéki fájdalom
9. Közzétett iránymutatás az akut ágyéki fájdalomról
10. Surgery in Low Back Pain
11. Management of Acute Lumbar Compression Fracture
12. Management of Chronic Low Back Pain
13. Conclusions

I. A derékfájás differenciáldiagnózisa

Ez a megbeszélés a hátfájós betegek általános megközelítését tekinti át. A New England Journal egyik cikke szépen áttekinti az alacsony hátfájás alapellátási megközelítését. A fő gondolat az, hogy amikor hátfájós beteget lát, gondolkodjon a leggyakoribb okokon túl, vegye figyelembe a lehetséges háttérproblémák teljes spektrumát, válassza ki a legmegfelelőbb és legköltséghatékonyabb vizsgálatokat, majd válassza ki a legbiztonságosabb és leghatékonyabb terápiát.

A derékfájás differenciáldiagnózisában a fő szempont az, hogy az esetek 97%-a mechanikus (1. ábra). Ha egy beteg olyan problémával jelentkezik, amely valószínűsíthetően mechanikusnak tűnik, akkor ez valóban így is lehet, de figyelembe kell venni a gyulladásos állapotokat, a fertőző problémákat, a töréseket, a ráutalt és a funkcionális fájdalmat is. Fontos, hogy ezeket ne hagyjuk ki, mivel mindegyiknek megvan a maga kivizsgálási útvonala és külön kezelési lehetőségei.

• Mechanikai – 97%
• Gyulladásos
• Aktív fertőzés
• Törés
• Neoplasztikus
• Referált
• Funkcionális

A derékfájás diagnózisára és kezelésére vonatkozóan vannak közzétett irányelvek. Megjegyzendő, hogy ezeket az irányelveket akut derékfájásra dolgozták ki, és nem feltétlenül vonatkoznak a krónikus derékfájásra vagy a visszatérő derékfájásra. Az akut derékfájás azonban gyakran előfordul, és ezen irányelvek számos következtetése továbbra is releváns.

A derékfájás diagnózisának másik fontos kérdése: melyek a súlyos, kezelhető derékfájás piros zászlós jelei? Melyek azok a leletek, amelyek röntgenfelvételt tesznek szükségessé? Melyek azok a leletek, amelyek elgondolkodtatnak egy MRI- vagy CT-vizsgálat elvégzésén? Az Arthritis & Rheumatism című szaklapban 1994-ben megjelent “Who You See is What you Get” című cikk nagy eltéréseket talált a diagnosztikai megközelítésben, attól függően, hogy ortopédushoz, reumatológushoz vagy neurológushoz fordultunk. Egyes esetekben majdnem minden betegnek volt MRI-vizsgálata, más esetekben pedig lényegében senkinek sem volt MRI-vizsgálata. A lényeg az volt, hogy léteznie kell egy középútnak, ahol a megfelelőségi kritériumokat minden egyes esetre alkalmazzák. Megjegyzendő, hogy hasonló szintű óvatosságot kell alkalmazni a deréktáji röntgenfelvételen látható elváltozások értelmezésénél is. Bár a betegnél lehetnek facetta-rendellenességek, porckorongszűkület vagy spondylolisthesis, mindig klinikai korrelációra van szükség, mielőtt feltételezzük, hogy valóban ezek okozzák a beteg fájdalmát.

A hát fizikális vizsgálata természetesen továbbra is döntő fontosságú a hátfájás forrásának helyes diagnózis felállításához.

A CT- és MRI-vizsgálat kérdése fontos, különösen azért, mert ezek a vizsgálatok nagyon érzékenyek. Az MRI-n gyakran vannak olyan leletek, amelyek a beteg fájdalma szempontjából irrelevánsak lehetnek. A New England Journal of Medicine közölt egy tanulmányt, amelyben egy kórházban dolgozó, tünetmentes vizsgálati önkénteseket vizsgáltak, akik kifejezetten tagadták, hogy bármilyen hátfájásuk lenne. Mindegyik önkéntesnél elvégeztek egy lumboszakrális MRI-t. Drámai volt azoknak a száma, akiknek az MRI-n rendellenességeket mutatott – 60 éves korban például a porckorong degeneratív betegség előfordulása 92% volt. Nagyon óvatosnak kell lenni, amikor ezeket a rendellenességeket az MRI-n a hátfájás okaként értelmezzük, mivel ezek a leletek nem feltétlenül állnak összefüggésben a jelenlegi fájdalom okával. (Lásd e tanulmány további tárgyalását a IX. fejezetben).

A következő kérdés: számít-e a differenciáldiagnózis? Például más lenne-e az akut ágyéki törés kezelése, mint a húzódás kezelése? Számítana, különösen azért, mert az ágyéki törés megállapítása a csontritkulás kivizsgálását ösztönözné. Ezenkívül megfontolandó lenne a kalcitonin felírása, tekintettel arra a bizonyítékra, hogy az csökkentette az akut gerincvelői kompressziós törés fájdalmát. Az olyan beteg esetében, akinek a fájdalma áttételes, például hasi aorta aneurizma, endometriózis vagy vastagbélkarcinóma esetén, nyilvánvalóan előnyös lenne a specifikus diagnózis felállítása.

A megbeszélés vége felé olyan kezelési kérdéseket fogunk tárgyalni, amelyek túlmutatnak a közzétett irányelveken, különösen azért, mert az irányelvek specifikusak az akut derékfájdalomra. Az irányelvek nem foglalkoznak a krónikus derékfájás kezelésével, és nem mindig alkalmasak az extrapolációra.

A derékfájás megközelítésében fontos az anatómiai gondolkodás. Emlékezzünk vissza, hogy a foramen intervertebralis és az ideggyökerek mennyire sérülékenyek a porckorongsérvre, a facet-ízületekből származó sarkantyúkra és a ligamentum flavum megvastagodására, amelyek gyakran additív tényezők a gerincferdülésben szenvedő betegeknél. A homlokízületek valódi diarthrodialis ízületek, és kialakulhatnak bennük az osteoarthritis minden olyan elváltozása, amely például a térdben is megfigyelhető – és elég nagy sarkantyúk is kialakulhatnak ahhoz, hogy jelentős idegkompressziót okozzanak. Emlékezzünk arra is, hogy az L4-5 és az L5-S1 a porckorongsérv leggyakoribb szintjei, így az L5 és S1 gyökerek a leggyakrabban érintettek. Mindig hasznos végiggondolni az érintett dermatómákat, és azt, hogy hol valószínűsíthető a reflex, az erő vagy az érzés elvesztése.

Idegkompressziós szintek és vizsgálati leletek

• L4 szint — A lábfej kifordítása, térdrándulás, medialis lábfejérzés.
• L5 szint — EHL dorsiflexió, nincs reflexvesztés, dorzális lábfejérzés.
• S1 szint — A lábfej kifordulása, bokarándulás és laterális lábfejérzés

Milyen támpontok vannak a kórelőzményben a derékfájás differenciáldiagnózisához? Az egyik kérdés a fájdalom jellege. A klasszikus fájdalom, amelyet gyakran tekintünk radikuláris fájdalomnak. Egy beteg a fenékben, a hátsó combban és a vádliban jelentkező, sugárzó, szúró, bizsergető jellegű fájdalommal jelentkezik, és Ön lumbális porckorongbetegségre gyanakszik. Ez a fájdalom gyakran más minőségű, mint például egy perifériás neuropátia, például egy femorális neuropátia fájdalma, amely általában égetőbb jellegű. A másik legjellemzőbb fájdalomtípus a zsigeri vagy áttételes fájdalom, például amikor a betegnek veseköve van. Ebben az esetben a fájdalom kólikás jellegű, crescendo és decrescendo minőségű.

A beteg életkora és neme segíthet a derékfájás differenciáldiagnózisában. Fiatal betegnél gondoljunk osteoid osteomára, egy jóindulatú daganatra, amely hajlamos aszpirinre reagálni, vagy gyulladásos bélbetegségre, amely spondylitist és sacro-iliitist okoz. Idősebbeknél olyan állapotokra gondoljon, mint a myeloma multiplex és a hasi aneurizma. A nemek arányát tekintve a csontritkulásos törések és a fibromyalgia gyakrabban fordul elő nőknél.

Az életkor kérdései a hátfájásban

• Osteoid osteoma tizenéveseknél
• Gyulladásos bélbetegség 20 éveseknél
• Multiple myeloma 70 vagy 80 éveseknél

.

• Abdominális aneurizma 70 vagy 80 éves korban

Nemi arányok a hátfájásban

• Osteoporotikus törések inkább nőknél
• Fibromyalgia inkább nőknél

II. Mechanikus derékfájás

A mechanikus derékfájás, amely az esetek 97%-át teszi ki, megérdemli, hogy elsőként tárgyaljuk. Hasznos meghatározni, hogy mely tényezők váltják ki a fájdalmat. Megpróbáljuk elkülöníteni a mechanikus derékfájás különböző típusait, beleértve az izomhúzódást, a spondylolisthesis-t (az egyik csigolyatest elcsúszása a másikra), a porckorongsérvet, az osteoarthritis-t és a gerincferdülést. Az ülés közben rosszabbodó derékfájás ágyéki porckorongsérvre utalhat. Ha egy páciens derékfájás miatt érkezik a rendelőjébe, és inkább állva marad, amíg felveszi a kórtörténetét, akkor valószínűleg lumbális porckorongbetegségben szenved. A kezdet hevessége is segíthet a mechanikus derékfájás típusainak elkülönítésében. Az akut kezdet porckorongsérvre vagy akut izomhúzódásra utal, míg az alattomosan kezdődő kezdet az osteoarthritishez, gerincferdüléshez vagy spondylolisthesishez illik.

A mechanikus derékfájást súlyosbító tényezőkkel kapcsolatban fontos szempont az ágyéki extenzió szerepe. A nyújtás különösen a spinalis stenosisban szenvedő betegeknél okoz kellemetlenséget. Kérjük meg a betegeket, hogy 20-30 másodpercig nyújtsák túl a hátukat, és nézzük meg, hogy ez okoz-e fájdalmat. Ez a manőver különösen akkor lehet hasznos, ha egy idősebb személy elmondja, hogy másfél háztömbnyi séta után rendszeresen fájdalmat érez a fenekében, lefelé a hátsó combokba és a vádliba. A legfontosabb differenciáldiagnózis a gerincvelő-szűkület okozta pszeudoklaudikáció és a vaszkuláris claudikáció között áll fenn. A pedálpulzus vizsgálata hasznos, de természetesen nem végleges. Ezért értékes, ha a beteg 20-30 másodpercre kinyújtja a hátát, és megnézzük, hogy ez reprodukálja-e a járás közben jelentkező fájdalmat. Ha a gerinc hiperextenziója reprodukálja a fájdalmat, akkor ez a gerincszűkület okozta pszeudoklaudikáció diagnózisára utal.

Mi az a három dolog, amit a gerinc osteoarthritisének röntgenfelvételén keres? Az osteoarthritis három kardinális jele bármely ízületi helyen igaz a gerincre: sarkantyú, ízületi résszűkület és marginális szklerózis. A porckorongtérben egy fénylő vonal, az úgynevezett “vákuumjelenség” segít a porckorongdegeneráció diagnosztizálásában.

A gerincvelő szűkületében emlékezzünk arra, hogy általában három folyamat működik együtt, amelyek a gerincvelő és a gyökér veszélyeztetéséhez vezetnek. A hátsó porckorongsérv, a facettaízületi hipertrófia sarkantyúval, és végül a ligamentum flavum megvastagodása, mind szerepet játszanak. Fontos felmérni, hogy a gerincvelő és a gyökerek milyen mértékben sérülékenyek a kompresszióval szemben, mivel ez segít megmagyarázni, hogy miért látunk számos idős beteget, akiknél lumbális dekompressziós beavatkozást végeznek. Magas kockázatú populációval állunk szemben, akik hosszú műtétnek vetik alá magukat (általában egynél több szinten van szükség dekompresszióra), és sok esetben csak meglehetősen jó eredménnyel zárul az eljárás. Mégis elvégzik, mert a gerincvelő és a gyökér veszélyeztetettségének mértéke neurológiai leletekhez, vizelet- vagy székletinkontinenciához, illetve kezelhetetlen hát- vagy végtagfájdalomhoz vezethet, ami szükségessé teszi a beavatkozást.

III. Gyulladásos derékfájás

A gyulladásos derékfájás a derékfájással jelentkező betegeknek csak kis százalékát teszi ki, de fontos, mert korán kezdődik, a probléma egész életen át tart és gyakran nagy funkcionális jelentőséggel bír. Ráadásul olyan kezelésekkel rendelkezünk, amelyek lényegében minden betegen segíthetnek, és jó százalékuknál igen jelentős javulást eredményezhetnek.

A gyulladásos derékfájás magában foglalja a szeronegatív spondyloarthropathiáknak nevezett betegségcsoportot, amely fiatal korban, fokozatosan kezdődik. Más gyulladásos ízületi betegségekhez hasonlóan ezek is reggeli merevséggel járnak, amely testmozgással javul. Hajlamosak az ágyéki és nyaki fúzió kialakulására, amihez súlyos testtartási rendellenességek társulnak. A szeronegatív spondyloarthropathiában szenvedő betegek kezelésében sokkal agresszívebbé válunk, de még mindig nem világos, hogy meg tudjuk-e előzni a fúziót. Tudjuk, hogy a reumatoid artritisz TNF-alfa-blokkoló szerek, mint például az etanercept, az infliximab és az adalimumab, jelentősen csökkenthetik az eróziót ebben a betegségben, de még nincsenek hosszú távú vizsgálataink arról, hogy az ilyen típusú gyógyszerek megelőzhetik-e a fúziót a spondyloarthropathiákban (de egyértelműen jelentős javulást biztosítanak a mozgás, a merevség és a kellemetlenségek terén). Az etanercept (Enbrel®), az adalimumab (Humira®), az infliximab (Remicade®) és a golimumab (Simponi®) olyan TNF-ellenes szerek, amelyeket jelenleg az FDA engedélyezett e betegségben való alkalmazásra. A jelenleg rendelkezésre álló ötödik anti-TNF szer, a certolizumab (Cimzia®) még nem kapta meg az FDA jóváhagyását a Bechterew-kórra. Jelenleg arra biztatjuk a spondyloarthropathiás betegeket, hogy alvás közben ne használjanak párnát, és végezzenek nyaknyújtó gyakorlatokat, azzal a várakozással, hogy ha a nyaki gerinc összeolvad, az funkcionálisabb helyzetben lesz.

A Schober-index mérése egy olyan fizikai diagnosztikai vizsgálat, amelynek az Ön eszköztárában kell szerepelnie. Ez az egyszerű vizsgálat segít kideríteni, hogy a páciens gerince mennyire nyílik. A páciens feláll, és a “gödröcskék szintjén”, körülbelül az L3-as szintnél egy jelet teszünk. Ezután 10 cm-rel felette, majd 5 cm-rel alatta egy jelet, úgy, hogy a két legtávolabbi jel 15 cm távolságra legyen egymástól. Ezután megkéri a pácienst, hogy hajoljon előre, és érintse meg a lábujjait. Mérje meg a két legtávolabbi jel közötti távolságot. A kezdeti 15 cm-es távolságtól ennek a két jelnek az ágyéki hajlított helyzetben még legalább 3 cm-rel távolabb kell lennie egymástól, így a normálisnak tekinthető minimális index 18/15 lesz. Ennél kisebb érték arra utal, hogy a gerinc nem nyílik ki normálisan, ahogyan az egy jelentős spondyloarthropathiában szenvedő betegnél előfordulhat.

A másik vizsgálat, amelynek az ismert vagy feltételezett spondyloarthropathiában szenvedő beteg rutinvizsgálatának részét kell képeznie, a mellkasi tágulás mérése. Ez különösen akkor igaz, ha olyan beteg műtét előtti kivizsgálását végzi, akinek gyulladásos hátbetegsége van. Férfiaknál a mellkas kerületét a mellbimbó magasságában, nőknél a mell alatt kell megmérni, és a maximális belégzés és a maximális kilégzés közötti különbség a mellkastágulat. A különbségnek legalább 3 cm-nek kell lennie. Ha a betegnek nincs 3 cm-es tágulása, akkor nagyobb a kockázata a posztoperatív pulmonális szövődményeknek, és valószínűleg javallott a mellkastágító gyakorlatok oktatására irányuló fizioterápiára való beutalás.

A spondyloarthropathia erős genetikai aspektusáról nem szabad megfeledkezni. Rutinszerűen nem végzünk HLA-B27-vizsgálatot, mert ez csak korlátozott segítséget jelent, mivel a pozitív HLA-B27-gyel rendelkező betegeknek csak 20%-a kapja meg e betegségek valamelyikét. A jelenlegi vizsgálatok a B27 marker alcsoportjait vizsgálják, abban a reményben, hogy azonosítani tudják a legnagyobb kockázatú alcsoportot.

Amikor felmerül a gyulladásos hátbetegség kérdése, figyelembe kell venni a reaktív artritisz szindróma jeleinek és tüneteinek konstellációját (4. ábra). A betegeknél előfordulhat a keratodermia blennorrhagica, a pustuláris psoriasis egyik változatának jellegzetes bőrképe. A kezdetben jelentkező hasmenés felveti a reaktív artritiszhez vezető Salmonella-, Shigella- vagy Campylobacter-fertőzés kérdését. A közelmúltban több jelentés is a C. difficile-t gyanúsította a reaktív artritisz okaként. A megelőző urogenitális tünetek felvetik a chlamydiafertőzés kérdését. A reaktív artritisz képének további részei a szájfájás, a perifériás ízületi érintettség és a szemgyulladás (conjunctivitis és iritis).

Gyulladásos hátbetegség- Clues re reaktív arthritis

• Szisztémás jellemzők: bőr, szem, GI, GU tünetek, szájfekély
• Perifériás ízületi érintettség
• Fertőzések (pl. fertőző hasmenés, cervicitis, urethritis — Reiter-szindrómára utaló jelek). C. difficile.

A röntgenfelvételen a keresztcsont-csípőízületben változások mutathatók, szűkület és erózió, és a betegség korábbi szakaszaiban a keresztcsont-csípőízület valóban kiszélesedhet. Az ágyéki gerincoszlopon az elülső hosszanti szalag meszesedése és a csigolyatestek elülső részén a gyulladásos folyamatot tükröző “fényes sarkok” láthatók.

IV. A derékfájás fertőző okai

A gerinc fertőzései nem gyakoriak, de fontos, hogy ne hagyjuk ki őket. A legtöbb támpont olyan betegek azonosítására vonatkozik, akiknek kórtörténete összhangban van a baktériumok fokozott keringésbe jutásával, vagy a szisztémás fertőzés szokásos jelei és tünetei. Ki kell zárni a fertőzést azoknál a betegeknél, akiknél a hátfájást láz és/vagy hidegrázás kíséri, akik intravénás gyógyszerhasználók, dializált betegek, akiket nemrég műtöttek, akiket trauma vagy bőrfertőzés ért.

A gerincfertőzésekre utaló nyomok

• Az előzmények: láz, merevség; a fertőzés forrása: A fertőzés forrása: intravénás gyógyszerhasználat, trauma, műtét, dialízis, GU vagy bőrfertőzés
• Vizsgálat:
• Labor: enyhe anaemia, emelkedett ESR/CRP

V. Törések és derékfájás

A gerinc törései gyakran nagyon nehéz fájdalomproblémát jelentenek, és a csontritkulás esetleges jelenlétére is utalnak. Súlyos csontritkulásban szenvedő betegeknél a gerinctörések korai figyelmeztetés és jelentős trauma nélkül is bekövetkezhetnek. A gerinc kompressziós töréseiben szenvedő betegeknek általában kifejezett görcsük és nagyon magas fájdalomszintjük van. A gerinc kompressziós töréseiben szenvedő idősek továbbra is azon kevés embercsoport közé tartoznak, akiket még mindig felveszünk hátfájás miatt. Ma már nagyon nehéz felvenni valakit hátfájással a felhasználás felülvizsgálatával kapcsolatos kérdések miatt, mivel az ellátásuk gyakran otthon is megoldható. Az ágyéki gerinc kompressziós töréseiben szenvedő idős betegeket azonban, akik valóban nem tudnak közlekedni, és esetleg korlátozott otthoni támogató rendszerrel rendelkeznek, gyakran kell felvenni.

A deréktáji fájdalomban szenvedő betegeknél, ahol nehéz meghatározni az okot, különösen, ha idősek vagy csontritkulásban szenvednek, fontolóra kell venni a keresztcsonttörést. Ez nem feltétlenül látható a szokásos röntgenfelvételeken, és időnként még a csontvizsgálaton is nehéz lehet kimutatni. A CT- vagy MRI-vizsgálat általában kimutatja ezeket a töréseket.

A többszörös gerinccsigolya kompressziós törésen átesett betegeknél, vagy a törés utáni refrakter fájdalom esetén az újabb eljárások közül a perkután vertebroplastica vagy a nyílt kyphoplasztika jöhet szóba. A kyphoplasztika valóban növelheti a csigolyatest magasságát, de metszést igényel, míg a vertebroplastika perkután. A 2009-es szakirodalom felvetett néhány kérdést a vertebroplastika hatékonyságával kapcsolatban, és ezen eljárások indikációit minden egyes beteg esetében gondosan meg kell vizsgálni.

VI. Alacsony hátfájás és rosszindulatú daganatos megbetegedések

A lumbális gerincet érintő rosszindulatú megbetegedéseket fontos figyelembe venni, különösen azoknál a betegeknél, akiknek különleges kockázati tényezői vannak, különösen a korábban máshol dokumentált rosszindulatú megbetegedések. A rosszindulatú daganatra jellemző az éjszakai fájdalom, és érdemes keresni az olyan laboratóriumi nyomokat, mint a myelomára utaló magas süllyedésszám és vérszegénység. Az osteoid osteoma, amely általában fiatalon jelentkezik, jóindulatú daganat, amely fájdalmat okoz, amely általában jól reagál az aszpirinre.

A gerinc rosszindulatú daganatára utaló nyomok

• Gondoljunk a rosszindulatú daganatra: Éjszakai fájdalom, ütésérzékenység
• CBC, süllyedésszám, fehérjeelektroforézis eltérések

VII. Az ágyéki gerincre utaló fájdalom

Az ágyéki gerincre utaló fájdalom kritikus lehet a diagnózis felállítása szempontjából. Hasi aneurizma, endometriózis, tubusos terhesség, vesekő, hasnyálmirigy-gyulladás, átható fekélyek, vastagbélrák — mindezek hátfájással jelentkezhetnek. Fontos, hogy figyeljünk az ilyen álcák bármelyikére utaló nyomokra, mint például a kólikás jellegű fájdalom, fogyás, hasi vizsgálati eltérések és mikrohematuria.

VIII. Funkcionális derékfájás

A funkcionális derékfájás a kompenzációs problémákkal küzdő betegeknél vagy a pszichiátriai problémákkal küzdő betegeknél jöhet szóba. A Waddell-tesztek egy csoportja segít a funkcionális fájdalom azonosításában. E tesztek közül kettő a leggyakrabban használt. Az egyik a figyelemelterelési teszt, ahol például a páciensnek egy teljes percig kell a vizsgálóasztalra ülnie az Ön megfigyelése alatt. Ha Ön ezt követően telefonál, és elfordítja a tekintetét a páciensről, az könnyen feláll az asztalról, hogy igyon valamit. Ezt időnként látja.

A második fontos Waddell-teszt a fájdalom és a neurológiai rendellenességek (különösen a szubjektív rendellenességek) anatómiai versus nem anatómiai mintázatának keresése. Ha a leletek nem dermatomális mintázatot követnek, akkor funkcionális ok-okozati összefüggést kell mérlegelnünk. Az ilyen helyzetekben hasznos, ha a betegnek adunk egy testábrát, és a fájdalom területeit kereszthúzással, a paresztéziás területeket pedig pontokkal jelöljük. Az anatómiailag nem illeszkedő minták felvetik a funkcionális ok-okozati összefüggés aggályait. A hátfájással járó fibromyalgiát gyakran funkcionálisnak gondolják, legalábbis abban az értelemben, hogy képtelenek vagyunk anatómiailag vagy biokémiailag lokalizálni a rendellenességet. Természetesen, ahogy egyre többet tudunk meg az olyan állapotok patofiziológiájáról, mint a fibromyalgia, a korábban funkcionálisnak nevezett állapotoknak nyilvánvalóbb biokémiai vagy biofizikai magyarázata lehet.

A “funkcionális derékfájás” kifejezésnek nem kell pszichiátriai zavarra vagy színlelésre utalnia, hanem egyszerűen segít meghatározni azt a fájdalmat, amelyre nem tudunk magyarázatot adni, és nem ad olyan mintát, amely egy adott anatómiai struktúrára utalna mint okra. Néhány, most “funkcionálisnak” nevezett beteget később átminősítünk, amint többet tudunk meg a hátfájás szindrómájáról.

IX. Közzétett iránymutatás az akut derékfájásról

Az akut derékfájásról szóló iránymutatást 1994 decemberében tették közzé. Az akut derékfájást nagyon pontosan definiálták, ami azt jelenti, hogy ezeket az irányelveket nagy óvatossággal kell használni olyan hátfájás esetén, amely nem felel meg az “akut” definíciójuknak. Az akut derékfájást 0-3 hónapos időtartamúnak és azonnal kezdődőnek határozzák meg. Ez tehát egy nagyon specifikus betegcsoport.

A derékfájás osztályozása – időtartam

• Akut= 0-3 hónapos időtartam; azonnali kezdetű
• Subakut= 0-3 hónapos időtartam, lassú kezdetű
• Krónikus= > 3 hónapos időtartam
• Recidáló= fájdalommentes intervallum után visszatérő

Ezt a munkát az Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) végezte, amely akkoriban aktívan részt vett az irányelvek kidolgozásában. Ez volt a 14. iránymutatás ettől a szövetségi ügynökségtől. Miért választották ezt a problémát felülvizsgálatra? Először is, a probléma gyakorisága nagyon nagy – a hátfájás az alapellátási látogatások második, az ortopédiai látogatások első számú oka. Másodszor, nagy eltéréseket dokumentáltak a regionális és a szakterületek közötti hátfájás diagnózisában és kezelésében, így a betegek számára egy egységesebb megközelítéssel szolgáltatást lehetne nyújtani. Harmadszor, számos tanulmány állt rendelkezésre a felülvizsgálathoz, bár néhányat nem találtak alkalmasnak a felvételre. Az egyes esetekben a bizonyítékok minőségének meghatározásához használt kritériumokat határozták meg:

Panel Ratings of Evidence

• A=erős kutatáson alapuló bizonyíték (több releváns & magas színvonalú tanulmány)
• B=közepes bizonyíték (egy releváns magas színvonalúminőségi tanulmány vagy több megfelelő tanulmány)
• C=korlátozott bizonyíték (legalább egy megfelelő tanulmány)
• D=a panel értelmezése olyan információkról, amelyek nem feleltek meg a kutatásalapú bizonyítékként való felvétel kritériumainak

Az irányelveket különösen azért állították össze, hogy segítsék a betegeket az aktivitástűrésük javításában és a munkába való visszatérésben. Volt némi kritika ezekkel az irányelvekkel kapcsolatban, miszerint ellentmondásba kerülhetnek a betegek fájdalomcsillapításra való összpontosításával. Különös aggodalomra adott okot, hogy ezeket az irányelveket a Workers’ Compensation fedezetének meghatározására használják.

Az irányelvek az alapellátó orvosoknak szóltak, és a panelisták úgy vélték, hogy valószínűleg csak a betegek kis részének van szüksége arra, hogy szakorvoshoz forduljon. Az irányelvekkel foglalkozó bizottságnak 23 tagja volt — orvosok (köztük egy fiziáter és egy reumatológus), ápolók, gyógytornászok és foglalkozásterapeuták, két csontkovács és egy laikus tag. Több mint 10 000 absztraktot néztek át, és valamivel kevesebb mint 4000 cikket választottak ki az áttekintésükhöz.

Ezen irányelvek értelmezésekor fontos tudni, hogy az akut derékfájás diagnózisára és kezelésére vonatkozó egyik következtetésüket sem támasztották alá “A” szintű adatokkal (több releváns és jó minőségű vizsgálat – lásd a 8. ábrát). Volt azonban számos “B” szintű következtetés (egy releváns, jó minőségű tanulmány vagy több megfelelő). Ez közel sem olyan minőségű bizonyíték, mint amit a stroke vagy a szívinfarktus kezelésére vonatkozó mai irányelvekben látunk.

Az irányelvbizottság benyomása az volt, hogy a krónikus derékfájás a hátfájással jelentkező betegek kevesebb mint 5%-át teszi ki. Egy reumatológiai rendelőben természetesen ez az arány sokkal magasabb lenne – és ezek az irányelvek nem feltétlenül alkalmazhatók.

A bizottság úgy döntött, hogy az akut derékfájós betegeket három kategóriába sorolja (9. ábra). Úgy érezték, hogy ahhoz, hogy ajánlásaik helytállóak legyenek: (1) nem számít, hogy a betegnek facetabetegsége vagy spondylolisthesis-e van, vagy sokféle más anatómiai rendellenesség, amelyet akut derékfájás esetén már leírtak; és (2) szét lehet őket választani arra, hogy van-e isiászuk vagy nincs, és van-e vagy nincs a hátfájás súlyosabb okára utaló (alább ismertetett) vörös zászló.

AHCPR Az akut derékfájás osztályozása — 3 kategória

Ez a 3 kategória hasznosabb, mint a patofiziológiai osztályozás megkísérlése (csak 15%-uk kap végleges diagnózist)

1. POTENCIÁLISAN SÚLYOS “vörös zászlók”
2. SZICIATICA
3. Nem-SPECIFIKUS Nincs jele az 1-es vagy 2-es jelnek

A bizottság ajánlásai az akut derékfájás diagnózisára: Először is azt tanácsolták, hogy minden betegnek gondos anamnézisre és fizikális vizsgálatra van szüksége. Ha a betegnek nincsenek vörös zászlók, akkor a röntgen és egyéb vizsgálatok egy hónapig elhalaszthatók, ez idő alatt a betegek 90%-a jobban lesz. A vörös zászlók potenciálisan súlyos gerincvelői vagy nem gerincvelői patológiára utaló jelek, illetve olyan betegcsoportok, amelyeknél nagyobb a kockázata ezeknek a súlyosabb okoknak. A vörös zászlók vonatkozhatnak az érrendszeri, hasi vagy urogenitális vizsgálatok leleteire.

Indikációk (vörös zászlók) a X-Akut derékfájás esetén

• Kor >50
• Malignus daganatos betegség története
• Láz vagy testsúlycsökkenés vagy emelkedett ESR
• Trauma
• Motoros deficit
• Litigálás/kompenzáció
• Szteroidhasználat
• Drogfogyasztás

A piros zászlók azonosítják a fertőzésre hajlamosabb betegeket, rosszindulatú daganatos betegség vagy törés, i.Vagyis azokat a betegeket, akiknél kevésbé valószínű, hogy egyszerű izomhúzódásuk van. Az 50 év feletti életkor, a rosszindulatú daganatos megbetegedés, a láz, a fogyás, az emelkedett süllyedés, a trauma és a motoros deficit mind logikusnak tűnik ebből a szempontból. A peres/kompenzációs esetek azért szerepelnek a listán, mert a Worker’s Compensation esetek általában röntgenfelvételt igényelnek.

A bizottság ajánlásai a CT és MRI vizsgálatra vonatkozóan: Az alábbi táblázat áttekinti a CT vagy MRI indikációit akut derékfájás esetén.

A röntgenen túli képalkotó vizsgálatok indikációi

• A cauda equina szindróma piros zászlós jelei (pl. perineális zsibbadás, vizeletürítési nehézség, hyporeflexia)
• Tumor, fertőzés vagy törés piros zászlós jelei
• Tünetek > 1 hónapja és műtétet fontolgatnak
• Előtti hátműtét

Ha a betegnek a cauda equina szindróma jelei vannak, perineális zsibbadással, vizelési nehézséggel és/vagy hiperreflexiával, akkor sürgős MRI-re vagy legalább CT-vizsgálatra van szükség. A fertőzésre vagy törésre utaló jelek jelenléte valószínűleg szintén MRI- vagy CT-vizsgálatot tesz szükségessé. Ha a tünetek egy hónapnál tovább tartanak, és műtétet terveznek, képalkotásra van szükség. Ha a páciensnek korábban már volt hátműtétje, indokolt a röntgenfelvételen túli képalkotó vizsgálatot gyorsabban elvégeztetni. Ha korábbi hátműtéttel rendelkező betegnél MRI-t rendel, hasznos, ha azt gadolíniummal és anélkül is megrendeli, ami segíthet a régi hegszövet és az új porckorongsérv elkülönítésében.

Az MRI-vizsgálat elrendelésének, majd értelmezésének megfontolásakor egy akut derékfájós betegnél bölcs dolog felidézni az I. szakaszban tárgyalt vizsgálatot, amelyben tünetmentes önkéntesek lumbális gerincének MRI-vizsgálatát végezték. A vizsgálatban való részvételhez az önkénteseknek nem volt kórtörténetében derékfájás, és 20 és 65 év közöttieknek kellett lenniük. A 60 évnél idősebb önkénteseknél például 90%-os volt a degeneratív porckorongbetegség előfordulása. Egy másik példa szerint az önkéntesek 40%-ánál 35 éves korukban lumbális porckorongsérvre utaló jelek voltak. Nyilvánvalóan sok olyan beteg van, akinél az ágyéki MRI-n olyan rendellenességek mutatkoznak, amelyek nem járnak tünetekkel, ezért óvatosan kell eljárni, ha a fájdalmat az MRI leletekkel hozzuk összefüggésbe, amelyek nem feltétlenül függenek össze. Ha egy betegnek bal oldali hátfájása van, és az MRI-vizsgálat során jobb oldali porckorongsérve van, akkor ez a lelet irreleváns az előfordulás szempontjából.

A bizottság ajánlásai a vérvizsgálatról akut derékfájás esetén:

A bizottság ajánlásai az akut derékfájás kezelésére vonatkozóan:

• Az ágynyugalom, amint azt számos tanulmány kimutatta, nem hasznos, és az irányelvek szerint a 3-4 napnál hosszabb ágynyugalom nem produktív.
• A hátsó iskolát, ahol a betegeknek emelési technikákat és gyakorlatokat tanítanak, csak akkor tartották elfogadhatónak, ha az munkahelyspecifikus.
• A gyógyszerekkel kapcsolatban a bizottság megjegyezte, hogy a paracetamol, a nem-szteroid gyulladáscsökkentők és az opioidok alkalmazhatók, de a szisztémás szteroidokat nem javasolta. (Továbbra is ellentmondásos a rövid távú orális kortikoszteroidok hatékonysága akut lumbális radikulopátiában).
• A bizottság felülvizsgálata szerint a gerincmanipuláció hatékony volt akut derékfájás esetén, ha a betegnek nem volt radikulopátiája, és a tünetek kevesebb mint egy hónapja tartottak. Ha a tünetek egy hónapnál tovább tartottak, vagy ha radikulopátia volt jelen, akkor az adatok nem voltak meggyőzőek.
• A fizikoterápiával kapcsolatban az ajánlásaik szerint a helyi meleg jó ötlet, de a betegek maguk is feltehetik. (A bizottság nem beszélt a jég alkalmazásáról, ami szintén hasznos lehet, és az akut derékfájás fizikoterápiáját illetően negatívabb volt, mint néhány későbbi cikk. Lásd a krónikus derékfájás fizikoterápiájának tárgyalását a XII. szakaszban).
• A masszázs, az ultrahang, a lézer vagy a transzkután idegstimuláció hatékonyságára nem volt elegendő bizonyíték.
• A derékfűzőt csak akkor tartották megfelelőnek, ha az munkaspecifikus.
• A többi nem ajánlott módszer a húzás és az akupunktúra volt. A helyi injekciót, akár triggerpontos, akár facet-ízületi, akár szalagos injekciót nem javasolták. (Megjegyzendő, hogy ezeket az észrevételeket csak az akut derékfájdalomra vonatkozóan tették).
• Az epidurális injekció akkor volt lehetséges, ha radikulopátia állt fenn. Ezen adatok áttekintésekor meg kell jegyezni, hogy ez az irányelv 1994-ben jelent meg, és csak az akut derékfájásra vonatkozik.

Az 1994-es keltezés mellett más aggályok is felmerültek ezekkel az irányelvekkel kapcsolatban, köztük olyanok is, amelyek nagyon röviddel a megjelenésük után merültek fel. Ezek az irányelvek segíthetnek csökkenteni a röntgenfelvételek használatát a nagyon korai, vörös zászló nélküli hátfájás esetén, de külön aggodalomra adott okot, hogy ezeket az irányelveket, amelyek gyakran tökéletlen szakirodalmi alátámasztáson alapulnak, a biztosítótársaságok a kifizetések meghatározására fogják használni. Materson úgy vélte, hogy az adatok nem elég szilárdak ahhoz, hogy igazolják használatukat annak meghatározásában, hogy mely kezeléseket fedezi és melyeket nem fedezi a biztosító.

1994 Kritika — Hátfájás irányelvek

• Az irányelvek ésszerű kezdetnek tűnnek, és csökkenthetik a vörös zászlós jelek nélküli betegek vizsgálatát az első hónapban
• Veszély, hogy a biztosítótársaságok felhasználják az ellátás megtagadására vagy az algoritmusnak való megfelelés előírására.

Richard Materson, MD, Bulletin on the Rheumatic Diseases, 45:2, 1994

X. Sebészeti beavatkozás derékfájás esetén

A derékfájós betegek műtéti döntéseit több alapelv vezérli:

Műtét akut derékfájás esetén

• Az isiászos betegek 80%-a végül műtét nélkül gyógyul
• Súlyos, progresszív neurológiai hiányosságok és a javulás hiánya isiászban vagy neurogén hólyag-/bélműködési zavarban szenvedő betegeknél
• A klinikai vizsgálaton alapuló rendellenességek, majd a CT, MRI, EMG összefüggésbe hozása

Az egyik alapelv, hogy az isiászban szenvedő betegek 80%-a végül műtét nélkül gyógyul. Emiatt az isiászos betegeknél, akiknél nincs jelentős neurológiai eltérés, gyakran a megfigyelés a legmegfontoltabb eljárás. A második elv az, hogy a súlyos progresszív neurológiai hiányosságok, a neurogén bél- vagy hólyagműködési zavarok és a cauda equina szindróma képezik a hátműtét legegyértelműbb indikációit. A harmadik elv az, hogy a beteg klinikai tüneteinek és tüneteinek jól kell korrelálniuk az olyan vizsgálatokkal, mint az MRI és az elektromiogram, ahhoz, hogy a porckorongműtéttől jó eredményt várjunk.

Egy másik támpont arra, hogy műtétre lehet szükség, ha az idegcsatorna szabad töredékkel 50%-nál nagyobb mértékben szűkül, neurológiai deficit mellett.

A magas spontán javulási arány miatt a gerincműtét optimális eredményéhez egyértelműen gondos betegkiválasztásra van szükség.

XI. Az akut ágyéki kompressziós törés kezelése

A heveny ágyéki kompressziós töréssel jelentkező betegeknek rendkívül erős fájdalmai lehetnek. Az alapjául szolgáló csontritkulás kivizsgálására is szükségük van, a legsúlyosabb törések kivételével minden esetben. Ezeknek az eseteknek a diagnózisát és kezelésének néhány részletét a “törések és derékfájás” alatt tárgyaltuk fentebb.

A heveny kompressziós törés kezelése

• A tevékenység folytatása a lehető leghamarabb
• Opioidok
• Calcitonin – orrban
• A legsúlyosabb esetekben:
• Kezdjük meg az osteoporosis kivizsgálását

Bár a fájdalom szintje gyakran nagyon intenzív, a legjobb, ha megpróbáljuk korán mobilizálni az ágyéki töréses betegeket, különösen mivel gyakran idősek, és különösen nagy kockázatot jelent számukra az immobilizáció. A fájdalomcsillapításhoz gyakran szükség van opioidokra. Az orrban alkalmazott kalcitonin bizonyítottan segít az akut ágyéki gerinctörés fájdalmában, és némi előnyt jelent a csontfelszívódás csökkentésében is. Az ágyéki kompressziós törést követő refrakter fájdalomban szenvedő betegeknél vertebroplastica és kyphoplasztika lehetséges (lásd a fenti tárgyalást). Az ágyéki kompressziós törésben szenvedő betegek nagy többségénél csontsűrűség-vizsgálatra van szükség, talán kizárva azokat, akiknek nincs más csontritkulás-kockázati tényezőjük, és akiknek nagyon nagy hatású törése volt. Tanulmányok kimutatták, hogy az Egyesült Államokban sok törött beteget úgy bocsátottak el a kórházakból, hogy nem tervezték a csontsűrűség kezelését, és ez a tendencia remélhetőleg meg fog fordulni.

XII. A krónikus derékfájás kezelése

A krónikus derékfájást a lehető legkevesebb kockázattal járó kezeléssel kell kezelni. Egyes betegeknél a fizioterápia, helyi hő- vagy jégalkalmazással (10-15 perc bekapcsolás/10 perc kikapcsolás), otthoni edzésprogrammal és az emelési technikák oktatásával kombinálva nagy változást hozhat. Fontos, hogy a betegek megtanuljanak elviselni egy bizonyos fokú fájdalmat, nehogy a szükségesnél nagyobb mértékben rokkanttá váljanak. Egy nemrégiben végzett vizsgálat kimutatta, hogy a beteg és az orvos által elfogadott fizikoterápiás kezelés, a munkába való visszatérés előre meghatározott időpontjával, valóban lehetővé tette, hogy a derékfájós betegek hamarabb visszatérjenek a munkahelyükre, mint a szokásos terápia.

A derékfájás miatt fájdalomcsillapításra szoruló betegeket néha paracetamollal lehet kezelni. Néhányan jól boldogulnak alacsony dózisú nem-szteroid gyulladáscsökkentő szerekkel, például ibuprofennel, néhányan pedig a nem-szteroid gyulladáscsökkentő szerek teljes gyulladáscsökkentő dózisát igénylik. Az olyan fájdalomcsillapítóknak, mint a kodein, a propoxifen és az oxikodon, van szerepük, de betegválasztásra és óvatosságra van szükség.

A krónikus narkotikus kezelés elkerülésére tett kísérletek során a krónikus radikuláris fájdalmat a múltban gyakran amitriptilinnel kezelték. Ennek a gyógyszernek azonban számos hátránya van, különösen az antikolinerg mellékhatások, amelyek különösen zavaróak ebben a gyakran idős populációban. Azoknál a betegeknél, akik a terápia, a fizikai módszerek, a paracetamol és a nem-szteroid gyulladáscsökkentők ellenére sem érzik jól magukat, ma már gyakrabban használunk gabapentint az idegkompresszióból eredő tartós fájdalom esetén. Úgy tűnik, hogy a gabapentin jobban tolerálható, mint az amitripitlin, de bokaödémát, álmosságot és hányingert okozhat. Az FDA címkéjén a gabapentin nem szerepel kifejezetten hátfájás vagy isiász kezelésére. A refrakter isiász kezelésére “off label” kipróbált egyéb gyógyszerek közé tartozik a karbamazepin és más antiepileptikumok, például a pregabalin (Lyrica®). A duloxetin (Cymbalta®) egy szájon át szedhető kettős újrafelvétel-gátló, amely növeli mind a szerotonin, mind a noradrenalin szintjét, és “off label” szintén kipróbálták refrakter hátfájás és isiász kezelésére.
Gyulladásos hátfájás esetén fontos, hogy a betegek elkezdjék a nyújtási és erősítő gyakorlatokat. Ha a mellkasfal is érintett, fontos a mellkasi fizioterápia. A nyak alatti párnák kerülése alvás közben segíthet abban, hogy a nyaki gerinc, ha összeolvad, funkcionálisabb helyzetben olvadjon össze. A nem szteroid gyulladáscsökkentők hasznosak ezekben az esetekben. Súlyosabb esetekben a szulfaszalazin és a metotrexát volt a standard. Ahogy fentebb a “szeronegatív spondyloarthropathiák” alatt említettük, az Etanercept (Enbrel®), az adalimumab (Humira®), az infliximab (Remicade®) és a Golimumab (Simponi®) olyan TNF-ellenes szerek, amelyeket jelenleg az FDA engedélyezett a spondylitis psoriatica és a Bechterew-kór kezelésére.

XIII. Következtetések

Az alábbiakban áttekintjük a derékfájás értékelésének legfontosabb pontjait:

Áttekintés — A hátfájás megközelítése

• Az akut esetek 97%-ának mechanikus oka van és 4 héten belül megszűnik — korán figyelembe kell venni a különféle egyéb okokat
• A 3% gyakran igényel specifikus kezelést
• Az akut derékfájás korai kivizsgálása, ha vörös zászlók jelzik, MRI és CT használata megfontoltan és gyakran késleltetheti

Összefoglalva, a hátfájós betegek 97%-ának mechanikus oka van, és a legtöbbjük gyorsan javul — de a többi lehetséges okot korán figyelembe kell venni. A hátfájás ezen egyéb típusai közül sok nagyon speciális terápiás megközelítést igényel, ezért ezeket korán ki kell zárni. A korai röntgenfelvétel és a korai CT vagy MRI “vörös zászlós” jeleit már a beteg megjelenésekor meg kell keresni. Fontos megjegyezni, hogy sok betegnek nincs szüksége röntgenre, és még több betegnek nincs szüksége CT- vagy MRI-vizsgálatra. Amellett, hogy költségesek, ez utóbbi vizsgálatok túlságosan érzékenyek, és gyakran olyan rendellenességeket mutatnak ki az ágyéki gerincben, amelyek nem a beteg fájdalmának okai. Az akut derékfájás kezelési módjai gyakran eltérnek a krónikus fájdalom esetén alkalmazottaktól. A differenciáldiagnosztikai lehetőségekre való gondos korai odafigyelés és az egyes kezelési módokhoz való gondos betegkiválasztás maximalizálja a terápiás sikert.

Deyo RA, Weinstein JN: Low back pain. N Engl J Med. 2001 Febr 1;344(5):363-70. Review.

Bigos S, Bowyer O, Braen G, et al: Acute Low Back Problems in Adults, Clinical Practice Guideline No. 14. Clinical Practice Guideline. AHCPR 95-0642 számú kiadvány. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, U.S. Department of Health and Human Services. December 1994.

Cherkin DC, Deyo RA, Wheeler K and Ciol MA: Physician variation in diagnostic testing for low back pain. Akit meglátogatsz, azt kapod. Arthritis Rheum. 1994 Jan;37(1):15-22.

Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, et al: Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N Engl J Med. 1994 Jul 14;331(2):69-73.

Materson RS: The AHCPR Practice Guidelines for Low Back Pain, Bulletin on Rheumatic Disease, 45:2, 6-8, 1994

Staal JB, Hlobil H, Twisk JWR, Smid T, Köke AJA. van Mechelen W. Graded Activity for Low Back Pain in Occupational Health Care. Annals Int Med 2004 Jan;140(2):77-84.

Frissítve: Theodore R. Fields, MD, FACP
Attending Physician, Hospital for Special Surgery
Professor of Clinical Medicine, Weill Cornell Medical College

.