A Medicaid-visszatérítés megértése

A Medicaid egy értékes program, amelynek célja, hogy olyan személyek számára fizesse az orvosi ellátást, akik azt nem tudják maguknak megfizetni. A visszatérítési folyamat megértése kissé bonyolult lehet, és sokéves Medicaid-tervezési és tanácsadó cégként szerzett tapasztalatunkkal szeretnénk megvitatni és megvilágítani a témát.

A Medicaid visszatérítési módszerei az Ön államától függően számos tényezőtől függenek, de van néhány kritérium, amely meglehetősen általános marad. Mielőtt azonban a visszatérítési folyamatokról beszélnénk, elengedhetetlen, hogy jól megértsük a különböző Medicaid-modelleket:

• A Fee-For-Service modell

• A Managed Care modell

A Fee-For-Service modell
A Fee-For-Service (FFS) modellben minden egyes szolgáltatásért cserébe meghatározott térítést kap az elvégzett szolgáltatásokért. Az FFS-díjakat úgy alakították ki, hogy az orvosoknak csak az egyén által konkrétan igénybe vett ellátásért fizessenek. Sajnos ez a csere nem olyan előnyös az orvosok számára, mint a magánbiztosítással rendelkező betegekkel való munka. Ez a térítési módszer közvetlenül ellentétes a Managed Care modellel (lásd alább).

• Mely államokban alkalmazzák még az FFS-modellt? Az elmúlt évtizedek során 38 állam és a Columbia körzet állította át Medicaid-terveit az irányított ellátás valamilyen formájára az állami programjaik legalább egy részében. Tizenkét állam nem, köztük Connecticut, Vermont és Oklahoma.

• Ki szereti az FFS modellt és ki nem? Mivel a Fee-for-Service modell a kórházi számlákat vagy az orvosi számlákat tételesen megtéríti, ösztönzi az egészségügyi szolgáltatókat az olykor szükségtelen kezelések elvégzésére, mivel a fizetés inkább az ellátás mennyiségétől, mint minőségétől függ.

  Van némi előnye a betegnek, mivel nem kötik le egy korlátozott mennyiségű ellátáshoz: A teljes ellátásukat nem egy egészségügyi koordinátor irányítja, mint az irányított ellátási modellben. A biztosítótársaságok úgy védekeznek ezekkel a gyakorlatokkal szemben, hogy minden Medicaid-kedvezményezettre vonatkozóan korlátokat állapítanak meg. Az egyes államok nyilvánvalóan nem különösebben kedvelik ezt a rendszert, mivel gyakran többe kerül, és a teljes egészségügyi teher az ő vállukra nehezedik.

A menedzselt ellátási modell

A Megfizethető ellátási törvénynek köszönhetően egyre több állam fordul a menedzselt ellátási szolgáltatások felé a Medicaid-kiadások kezelése érdekében. A Medicaid-ellátásban részesülők mintegy 70%-a jelenleg a Medicaid irányított ellátási rendszerekbe van bejegyezve.

A menedzselt ellátási szolgáltatások keretében a beteget egészében, nem pedig az egyes szolgáltatások révén veszik figyelembe. Ez azt jelenti, hogy függetlenül attól, hogy az egyén milyen szolgáltatásokat kap, a Medicaid ugyanazt az összeget fizeti ki. Ezt az összeget aztán a kapott szolgáltatások szerint osztják fel. Ha az egyén kevés szolgáltatást kapott, a szolgáltatók több pénzt kaphatnak minden egyes szolgáltatásért. Ha sok szolgáltatást kapott, a szolgáltatók kevesebb pénzt kapnak szolgáltatásonként.

Ez a fizetési stratégia azt hivatott biztosítani, hogy az egyének ne kapjanak orvosilag szükségtelen szolgáltatásokat, ugyanakkor minden beteg számára biztosítsák a szükséges minőségű ellátást. Aggodalomra ad okot azonban, hogy a betegek nem kapják meg a szükséges szolgáltatásokat olyan orvosok miatt, akik úgy érzik, hogy túllépték a jelenlegi díjazásukat. Ezeket az arányokat általában a rendszerbe beiratkozottak száma határozza meg, de olyan tényezők szerint is módosíthatók, mint a Medicare gazdasági indexe (MEI) és az állam által meghatározott inflációs kiigazítási arányok, amelyek csak a Medicaidre jellemzőek.

• Mi a Medicare gazdasági indexe és hogyan működik? A Medicare Gazdasági Index (MEI) a praxisköltségek inflációjának mérőszáma, amelyet 1975-ben dolgoztak ki, hogy az infláció és a szolgáltatásnyújtás költségei alapján megbecsüljék az orvosok működési költségeinek és kereseti szintjének éves változásait.

• Ki elégedett ezzel a rendszerrel és ki nem? Az államok általában két okból elégedettek ezzel a modellel. Az egyik – mostantól “capitated” díjat – átalánydíjat – fizetnek az egészségügyi tervnek, ami jelentősen csökkentheti a költségeket. Kettő: az államról az egészségügyi tervre hárul a pénzügyi kockázat, valamint az egészségügyi szolgáltatókkal való kapcsolattartás felelőssége.

  Még az 1990-es években az FFS-ről a tiszta fejkvótára való áttérés mind a betegek, mind az egészségügyi szolgáltatók körében dühöt váltott ki, mivel arra ösztönözte az orvosokat, hogy kevesebb szolgáltatást nyújtsanak, függetlenül a betegségtől. Ez végül ahhoz vezetett, hogy az orvosok elkerülték a legköltségesebb betegeket. A legtöbb szakértő azonban egyetért abban, hogy az irányított ellátási modellben kevesebb kiskapu van a rendszerben. A szolgáltatásokat sokkal több rászorulónak lehet nyújtani, és sokkal nagyobb hatékonysággal.

Medicaid-visszatérítés

A Medicaid-rendszer megértése, hogy honnan származik a pénz, és hogyan részesülnek belőle az egyes emberek, összetett lehet. Sok orvos úgy dönt, hogy nem dolgozik a Medicaiddel, mert nehézséget okoz számára az ezzel a visszatérítéssel való foglalkozás. Szerencsére azonban sok orvos hajlandó erőfeszítéseket tenni a rászoruló betegek érdekében.

• Hogyan működik a költségtérítés? Ez az adott állam által alkalmazott Medicaid-modelltől függ. Az FFS-modell esetében jellemzően az államok egészségügyi segélyprogramja egy adott orvosi szolgáltatásért egy standard díjat fizet a szolgáltatóknak. A menedzselt ellátási modellben az állam az MCO-nak (Managed Care Organization, menedzselt ellátó szervezet) kapitált díjat – havi/tagonkénti kifizetést – fizet, függetlenül az igénybe vett szolgáltatásoktól. Ezek az összegek eltérhetnek attól, amit az orvosok és az egészségügyi szolgáltatók a magánbiztosítóknak vagy magánszemélyeknek kiszámlázhatnak.

  Bizonyos esetekben a szolgáltatók kérvényezhetik az “emelt” MA-rátákat – azaz a standardnál magasabb térítési rátát, amely olyan tényezőktől függ, mint az FMAP (Federal Medical Assistance Percentage, szövetségi orvosi támogatási arány) és néhány más meghatározó tényező.

• Hogyan működik az FMAP és hogyan befolyásolják az MA-rátákat? A Medicaid-programot a szövetségi és az állami kormány közösen finanszírozza, és a szövetségi kormány a kiadások egy meghatározott százalékát, az úgynevezett FMAP-ot fizeti az államoknak. Az FMAP-arányok államonként változnak olyan kritériumok alapján, mint például az egy főre jutó jövedelem. A szövetségi részesedés átlagosan körülbelül 57%, de a gazdagabb államokban 50% és az alacsonyabb egy főre jutó jövedelemmel rendelkező államokban 75% között mozog – minél alacsonyabb az egy főre jutó jövedelem egy államban, annál magasabb az állam szövetségi hozzájárulási aránya. Például Mississippi esetében ez az arány 75%, míg New York, New Jersey, Connecticut és sok más állam esetében 50%, ami a minimális FMAP-arány. Más szóval New Yorkban a Medicaidre költött minden egyes 1 dollár állami pénzeszköz után az állam 1 dollárnyi szövetségi társfinanszírozást tud lehívni, míg Mississippi ugyanezért az 1 dollárért körülbelül 3 dollárt tud felhasználni. A magasabb FMAP-aránnyal rendelkező államokban a szolgáltatók általában jobb visszatérítésre számíthatnak.

• Vannak-e kivételek a standard FMAP-arányok alól? Igen, bizonyos esetekben vannak kivételek az FMAP-képlet alól. 2014-től kezdődően az ACA fokozott FMAP-arányokat állapított meg a szövetségi szegénységi szint 138%-áig terjedő jövedelemmel rendelkező, korábban a Medicaid által nem fedezett egyéneknek nyújtott szolgáltatások esetében. Azok az államok, amelyek az ACA alapján kiterjesztik a Medicaid-ellátást, a 2014-2016 közötti időszakra 100%-os, megnövelt FMAP-értéket kapnak a kiterjesztett népességre. Ez azt jelenti, hogy ebben az időszakban a szövetségi kormány állja ezeknek az újonnan jogosultaknak a teljes költségét, majd 2020-tól kezdve 90%-ra csökken! Ez a megnövelt arány nem változik az egy főre jutó jövedelem alapján, mint az alap FMAP, így ez az alku igen vonzó az olyan államok számára, mint New York és New Jersey, valamint az ezekben az államokban működő szolgáltatók számára.

• Mennyit nyújtanak az államok a magánbiztosítókhoz képest? Általában a Medicaid-fizetési arányok államonként változnak, de számos szolgáltatás esetében átlagosan csak körülbelül 60%-át fizetik annak, amit a Medicare vagy a magánbiztosítás fizet. Ez az oka annak, hogy sok idősotthon, támogatott életmódot nyújtó intézmény és más szolgáltató nem fogad Medicaid-pácienseket.

• Mennyi ideig tart a visszatérítés? Kinek kivel kell felvennie a kapcsolatot? Sok orvos és szolgáltató erkölcsi és pénzügyi okokból kényszert érez arra, hogy a Medicaid-páciensek egy bizonyos százalékát befogadja a rendelőjébe, de egy szikla és egy nehéz hely között vergődnek. Az alacsony visszatérítési arányok, a frusztráló várakozási idő és az egyre bonyolultabbá váló papírmunka nem teszi könnyűvé a visszatérítést.

Ez egy rövid áttekintés a Medicaid-visszatérítés hátteréről és folyamatáról a különböző Medicaid-modellek esetében. Mivel egyre több állam alkalmazza az irányított ellátási modellt, valamint kihasználja a megfizethető egészségügyi ellátásról szóló törvény által az egészségügyben bekövetkezett változásokat, jelentős változásokra számíthatunk az elkövetkező években. Remélhetőleg ezek a változások az összes kedvezményezett egészségének javulását és a jövőre nézve fenntarthatóbb egészségügyi programokat eredményeznek.