A kullancs a spirochétát a bélrendszeréből a beteg véráramába üríti és fertőzést okoz.
Feliratkozás
Click here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Back to Healio
Egy 6 éves fiú júliusban jelentkezett a sürgősségi osztályon egy napja fennálló jobb oldali arcgyengeséggel, fejfájással és nyakmerevséggel.
A megelőző két hétben letargikus volt, valamint fejfájásra és nyakmerevségre panaszkodott. Többször hányt is. Gyermekorvosa 10 nappal a sürgősségi ellátást megelőzően otitis externát diagnosztizált, és fülcseppekkel kezelte. A gyermeknek nem volt láza, kiütése, ízületi fájdalma vagy duzzanata. Nem volt látásváltozás, gyengeség vagy roham. Étvágya csökkent, és betegsége során három kilót fogyott.
A beteg egy marylandi erdős területen él, és a felvétel előtt egy hónappal New Jerseyben kempingezett. Nem volt ismert kullancscsípése. Megjegyzendő, hogy a család kutyája pozitív Lyme-kórra, és a beteg 3 éves nővérét egy évvel ezelőtt Lyme-kórral kezelték.
A fizikális vizsgálat során a gyermek fáradtnak, de együttműködőnek tűnt. Az arca aszimmetrikus volt, jobb oldali szájnyúlással, ami különösen mosolygáskor volt szembetűnő. A jobb szemét nem tudta szorosan becsukni. A nasolabialis ránc csökkent, és nem tudta ráncolni a homlokát a jobb oldalon. Nyakmerevsége és érzékenysége volt a hátsó tapintásra. Kernigs és Brudzinskis jelei negatívak voltak. Szíve szabályos ütemű és ritmusú volt, normális S1 és S2 szívhangokkal, és nem volt szívzörej. A tüdő kétoldali auskultációja tiszta volt. A hasa puha, nem fájdalmas és nem húzódott, hepatosplenomegália nélkül. Minden ízülete teljes mértékben mozgatható volt, duzzanat nélkül. Jobb combján halvány, erythemás kiütést észleltek, hasonlót az 1. ábrán láthatóhoz.
A laboratóriumi vizsgálatai a felvételkor 10 400/mm3 fehérvérsejtszámot mutattak, 59% neutrofil, 32% limfocitákkal és 3% monocitákkal; a hemoglobin 12,1 g/dl; a hematokrit 37,3%; a vérlemezkék 528 000/mm3. A lumbálpunkció 48 mg/dl glükózt; 62 mg/dl fehérjét; 322/mm3 fehérvérsejtszámot mutatott ki 27% neutrofil, 57% limfocita, 11% monocita, 2% histiocita és 1% eozinofil sejtekkel; és 1/mm3 vörösvértestszámot. Az agy-gerincvelői folyadék (liquor) grammfestése és tenyésztése 72 óra elteltével negatív volt. Az elektrokardiogram normális szinuszritmust mutatott, PR-meghosszabbodás nélkül.
Nála korai disszeminált Lyme-kórt diagnosztizáltak arcidegbénulással, agyhártyagyulladással és másodlagos erythema migransszal (EM). Ceftriaxonnal kezelték 30 napig, és a tünetek az antibiotikumterápia megkezdését követő két héten belül teljesen megszűntek. A szérum Lyme immunglobulin M (IgM) pozitív volt 7,88 (pozitív >1,1); a szérum Lyme IgG pozitív volt 2,82 (pozitív >1,09); a liquor Lyme IgM pozitív volt 1:2 (normál <1:1); a liquor Lyme IgG pedig <1:4 (normál <1:4). A Lyme polimeráz láncreakció a liquorból negatív volt.
Epidemiológia
A Lyme-kór, a kullancsok által terjesztett leggyakoribb betegség az Egyesült Államokban, leggyakrabban április és október között fordul elő. Sok eset június és július folyamán fordul elő, amikor a kullancs nimfa formája a legaktívabb. A Lyme-kór legtöbb esete északkeleten, Maine déli részétől Észak-Virginiáig fordul elő, bár a betegség a középnyugat felső részén fekvő államokban, köztük Wisconsinban és Minnesotában, valamint Észak-Kaliforniában és Oregonban is előfordul. A Lyme-kórért felelős szervezet, a Borrelia burgdorferi egy spirochéta, amelyet keleten és középnyugaton az Ixodes scapularis szarvaskullancs, nyugaton pedig az I. pacificus szarvaskullancs terjeszt. A legtöbb esetben a tünetek kialakulását megelőzően nem számolnak be kullancscsípésről. A Lyme-kór bármely életkorban előfordulhat, de leggyakrabban az 5 és 9 év közötti gyermekeknél fordul elő.
A Vörös Könyv szerint a kullancsnak általában legalább 36 órán át kell a helyén maradnia ahhoz, hogy a bélrendszeréből a spirochétát a beteg véráramába ürítse, és fertőzést okozzon. A B. burgdorferi átadása után egy vagy két héttel általában a betegség korai, lokalizált szakasza következik be, amelyet az erythema migrans (EM) kiütés jellemez. A kiütés vörös papulaként kezdődik a kullancscsípés helyén, és legalább 5 cm átmérőjű, gyűrűs, erythemás, lapos kiütéssé tágul. A kiütésnek lehet részleges központi kitisztulása is, ami bikaszem- vagy céltábla-szerű megjelenést kölcsönöz. A kiütést láz, rossz közérzet, fejfájás, enyhe nyakmerevség, izomláz és ízületi fájdalom kísérheti.
A kezeletlen egyéneknél a fertőzés korai disszeminált betegséggé fejlődhet, amely a kullancscsípést követően három-öt héttel jelentkezik. Ekkor másodlagos EM-kiütés jelentkezhet, amely általában kisebb méretű, és bármely helyen előfordulhat. A korai disszeminált Lyme-kór egyéb megnyilvánulásai közé tartozik az agyhártyagyulladás, a radiculopathia, az arthralgia és a koponyaidegbénulás. A VII. agyideg a leggyakrabban érintett. Szisztémás tünetek is előfordulhatnak. A Lyme-karditis különböző fokú szívblokk formájában is előfordulhat, bár gyermekeknél ez ritkán fordul elő. Ritkán a betegeknél késői betegség alakulhat ki, amely magában foglalja a visszatérő ízületi gyulladást és szokatlan esetekben a neurológiai megnyilvánulásokat. A Lyme-artritiszben szenvedő betegeknek jellemzően duzzadt a térdük, az ízület enyhén fokozott melegségével.
Diagnózis
A Lyme-kór diagnózisának felállításához elegendő az EM kiütés jelenléte. Összességében a Lyme-kór diagnózisát elsősorban a jellegzetes klinikai leletek alapján kell felállítani. A laboratóriumot a diagnózis kiegészítéseként használják. Az enzimes immunoassay (EIA) vagy immunfluoreszcens antitest (IFA) teszteléssel kimutatott Lyme IgM és IgG nem feltétlenül pozitív a fertőzés korai, lokalizált szakaszában. A Lyme IgM három-hat héttel, az IgG pedig hetekkel vagy hónapokkal a kullancscsípést követően éri el a csúcspontját. A specifikus B burgdorferi fehérjékkel szembeni IgM és IgG antitestek kimutatására szolgáló Western blot a Lyme-kór megerősítő vizsgálata, amelyet akkor rendelnek el, ha az EIA vagy az IFA nem egyértelmű vagy pozitív. A Lyme-artritiszben szenvedő betegeknél az EIA vagy a Western blot segítségével kimutatható Lyme IgG antitestet kell kimutatni.
A központi idegrendszer (CNS) érintettségének diagnózisa gyakran nagyban támaszkodik a klinikai megjelenésre. A vírusos agyhártyagyulladásban szenvedő gyermekekhez képest a Lyme-meningitisben szenvedő gyermekeknél alacsonyabb hőmérsékletet, alacsonyabb liquor fehérvérsejtszámot és lényegesen hosszabb ideig tartó fejfájást, nyaki fájdalmat és rossz közérzetet mutattak ki. Ezenkívül a Lyme-meningitisben szenvedő gyermekeknél szinte mindig előfordul a következők valamelyike: papillödéma, EM vagy koponyaidegbénulás. Ezek a tünetek általában hiányoznak a vírusos meningitisben szenvedő betegeknél. E klasszikus Lyme-kór tünetek hiányában nehéz klinikailag diagnosztizálni a Lyme-kórt. A Lyme-szerológia hasznos lehet ezekben az esetekben. Lyme IgG és IgM is kimutatható a liquorban, bár előfordulhat, hogy a Lyme-meningitis megjelenésekor még nem pozitívak. A B. burgdorferi DNS kimutatása polimeráz láncreakcióval a liquorban szintén lehetséges, bár ennek a tesztnek az érzékenysége körülbelül 5%, amint arról Avery és munkatársai beszámoltak.
Kezelés
A korai lokalizált fertőzés esetén a doxiciklin a legjobb gyógyszer 8 éves és idősebb gyermekeknél, naponta kétszer 100 mg-ot adva 14-21 napon keresztül. A 8 évesnél fiatalabb gyermekeknél az amoxicillin a megfelelő gyógyszer, naponta kétszer elosztva 25-50 mg/kg/nap adagban, 14-21 napig. A penicillinre allergiás gyermekek számára alternatívaként a cefuroxim axetil és az eritromicin is alkalmazható, bár az eritromicin kevésbé hatékony a disszeminált betegség megelőzésében.
A neurológiai érintettség nélküli korai disszeminált betegség, például szövődménymentes artritisz vagy másodlagos EM, vagy izolált arcidegbénulás esetén az orális antibiotikumok 28 napig adhatók. Fontos tudni, hogy az arcidegbénulás nem feltétlenül szűnik meg gyorsabban az antibiotikumok adásával, de a kezelés elengedhetetlen a Lyme-kór további progressziójának megelőzéséhez. Ha felmerül a CNS érintettségének gyanúja, lumbálpunkciót kell végezni, és 30 napos intravénás ceftriaxon vagy penicillin a javasolt kezelés. A carditist hasonlóképpen parenterális terápiával kell kezelni.
Megelőzés
A kullancscsípés elleni védekezés megelőzheti a Lyme-kórt. Ha a gyermekek erdős területen tartózkodnak, hosszú, zokniba dugott nadrágot kell viselniük. A DEET-et (N, N-dietil-m-toluamid) tartalmazó repellenseket takarékosan kell használni, és soha nem szabad a kézre vagy az arcra kenni. Az erdős területekről való visszatérés után a DEET eltávolítása érdekében a bőrt meg kell mosni. A ruházatot permetrinnel is lehet kezelni. A szülőknek is alaposan meg kell vizsgálniuk gyermekeiket kullancsok után kutatva, különös figyelmet fordítva a hajszálakra, a fülek mögé és a bokákra. A Lyme-kórt terjesztő kullancsok nagyon kicsik, ezért nehéz észrevenni őket; a zuhanyozás és a száraz, durva törülközővel való törölközés segíthet a rátapadt kullancsok eltávolításában.
Caroline Rassbach, MD, a washingtoni Childrens National Medical Center gyermekgyógyász rezidense.
Barbara Jantausch, MD, a gyermekgyógyászat docense a washingtoni Childrens National Medical Center fertőző betegségek osztályán.
További információkért:
- Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia. Lyme-kór (Borrelia burgdorferi fertőzés). In: A fertőző betegségek bizottságának 2003. évi vörös könyves jelentése. Elk Grove Village, IL: Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia; 2003:407-411.
- Avery RA, Frank G, Eppes SC. A Borrelia burgdorferi cerebrospinalis folyadék polimeráz láncreakciójának diagnosztikus hasznossága Lyme-meningitisben szenvedő gyermekeknél. Pediatr Infect Dis J. 2005:24:705-708.
- Eppes SC, Nelson DK, Lewis LL, Klein JD. A Lyme-meningitis jellemzése és összehasonlítása a vírusos meningitisszel gyermekeknél. Pediatrics. 1999;103:957-960.
- Bingham PM, Galetta SL, Athreya B, Sladky J. Neurológiai manifesztációk Lyme-kóros gyermekeknél. Pediatrics. 1995;96:1053-1056.
Feliratkozás
Click here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Back to Healio