A katekolaminerg polimorf kamrai tachycardia (VT) egy olyan szívvezetési zavar, amelynél az intracelluláris kalciumszabályozás változásai növelik a kamrai aritmiákra való fogékonyságot, és ennek következtében a szerkezetileg normális szív ellenére is fennáll a hirtelen halál kockázata. Az érintettek általában terhelés okozta syncope-ot tapasztalnak, és az aritmia jellemzően kétirányú VT.1
A felszíni elektrokardiogram általában nem mutat eltéréseket, a diagnózis összetett és 24 órás elektrokardiográfiás monitorozáson és terheléses vizsgálaton alapul. Az adrenalin- vagy izoproterenol-tesztek szintén hasznosak. Ennek ellenére az esetek egy része diagnosztizálatlan marad annak ellenére, hogy a klinikai manifesztáció súlyos kamrafibrilláció (VF) formájában jelentkezik, amelyet kezdetben idiopátiásnak minősítettek.2,3 A közelmúltban elérhetővé vált a genetikai vizsgálat. Legfeljebb 5 génben azonosítottak mutációkat: a ryanodinreceptor (RyR2) génben, amely a leggyakoribb genetikai eltérés, a kardiális calsequestrin (CASQ2) génben,1 a tight junction fehérjéket kódoló génekben, a kalmodulin génben és a KCNJ2-ben.
A jelen tanulmány célja az volt, hogy megvizsgálja a klinikai jellemzőket és a különböző diagnosztikai tesztek hasznosságát egy 9 betegből álló, katecholaminerg polimorf VT-ben szenvedő sorozatban.
A 9 beteg (átlagéletkor 16 év; 55,5% nő) vizsgálatának oka 7 esetben syncope, 1 esetben VF utáni újraélesztés, 1 esetben pedig kóros elektrokardiogram több kamrai extraszisztolával. 3 betegnél (33,3%) a klinikai lefolyás részeként jelentkezett VF, mindannyian a béta-blokkoló kezelés megkezdése előtt és syncope után. A terápia megkezdése után további aritmiás eseményről nem számoltak be, kivéve a 2. beteget, akinél megfelelő sokkot kapott azon az egyetlen napon, amikor nem szedett béta-blokkolót (ábra).
Páciens 2. A: A beteg alapállapotú elektrokardiogramja. B: Elektrokardiogram az adrenalin intravénás infúziója után. C: A beültethető kardioverter-defibrillátor által a béta-blokkoló kezelés átmeneti (1 napos) megszakítása után rögzített kétirányú kamrai tachycardia-sorozat után kezdődő kamrafibrillációs epizód.
A betegek 55,5%-ánál nem találtak kóros leletet az elektrokardiogramon (táblázat). Az átlagos QTc-intervallum 385 (SD, 26) ms volt (tartomány 347-425ms), az átlagos U-hullámfeszültség pedig 0,14 (SD, 0,12) mV volt.
A sorozatba bevont 9 beteg klinikai és genetikai jellemzői
| Páciensek | nem | életkor a diagnózis felállításakor | előforduló tünet | ECG | Diagnózis késése, hónapok | Fizikai vizsgálat | Holter | Epinefrin teszt | Genetikai vizsgálat | Definitív diagnosztika vizsgálat | Kezelés | |
| 1 | F | 37 | Szinkópé | Hosszan tartó PR | 0 | + | NSVT | NP | Negatív | Feszültségvizsgálat | BB | |
| 2 | M | 14 | Szinkópia | U hullám | 30 | – | NSVT | + | Ryanodin | Epinefrin | BB+ICD | |
| 3 | M | 16 | Szinkópia | U hullám | 14 | – | VF | – | – | Ryanodin | Genetikai | BB+ICD |
| 4 | F | 19 | Syncope | Normális | 2 | + | VE | NP | Ryanodin | Feszültségvizsgálat | BB | |
| 5 | F | 16 | Szinkópia | Normális | 1 | + | VE | NP | Negatív | Feszültségvizsgálat | BB | |
| 6 | M | 5 | Szinkópia | Normális | 0 | NP | PVT | NP | Calsequestrin | Holter | BB | |
| 7 | M | 1 | Szinkópia | Normális | 0 | NP | PVT | NP | Calsequestrin | Holter | BB | |
| 8 | F | 28 | SD/CRA | Normális | 156 | – | NP | – | Ryanodin | Genetikus | BB+ICD | |
| 9 | F | 8 | Abnormális EKG | VE | 6 | + | NP | NP | Negatív | Feszültségvizsgálat | BB |
BB, béta-blokkolók; CRA, cardiorespiratorikus leállás; EKG, elektrokardiogram; F, nő; ICD, beültethető kardioverter készülék; LV, bal kamra; LVEF, bal kamrai ejekciós frakció; M, férfi; NSVT, nem fenntartott kamrai tachycardia; PVT, polimorf kamrai tachycardia; SD, hirtelen halál; VE, kamrai extraszisztolák; VF, kamrafibrilláció.
A diagnózist befejező kiegészítő vizsgálat 44,4%-ban terheléses vizsgálat, 22%-ban 24 órás Holter-monitorozás, 11,1%-ban epinefrin-teszt, 40%-ban genetikai vizsgálat (beleértve a RyR2-t és a CSQ2-t) volt. Bár a tüneteket minden betegnél jelentős fizikai vagy pszichés stressz váltotta ki, néhány betegnél a terheléses vizsgálat vagy az adrenalin-teszt nem mutatott kóros értékeket (táblázat). Érdekes módon a terheléses vizsgálat 7 betegből 3 betegnél (42,8%) nem volt meggyőző a diagnózis szempontjából. Ezeknél a betegeknél epinefrin vagy genetikai vizsgálatra volt szükség (táblázat). A 6. és 7. betegnél azért nem végeztek terheléses vizsgálatot, mert a 24 órás Holter-monitorozás során kétirányú VT-t észleltek. Mind a 7 elvégzett terheléses vizsgálat során a betegek életkoruknak megfelelő, szubmaximális pulzusszámot értek el. Ezért az egyes diagnosztikai lépések kumulatív diagnosztikai aránya 9 esetből 6 volt a terheléses vizsgálat vagy a 24 órás Holter-monitorozás első lépése esetében, 3 esetből 1 az epinefrin-teszt második vizsgálata esetében, és 2 esetből 2 a genetikai vizsgálat esetében, amelyet az összes korábbi vizsgálat negatív eredménye után utolsóként végeztek el. A genetikai teszt általános érzékenysége (RyR2- és CSQ2-mutációk prevalenciája) 9-ből 6 (66,6%) volt, vagyis hasonló a korábbi tanulmányokhoz.
A tünetek megjelenése után a végleges diagnózisig eltelt idő fontos paraméter. Sorozatunkban a diagnózis felállításának átlagos késése 23,2 hónap volt (medián 2 hónap; tartomány 0-156 hónap). A diagnózis késedelmének ideje alatt 3 betegnél következett be klinikai esemény. Ezen események közül néhány, például VF (1 esemény) vagy syncope (2 esemény) súlyos volt.
Meg kell jegyezni, ahogyan azt Kraha és munkatársai az idiopátiás VF2 vizsgálataiban javasolták, hogy vizsgálatunkban kiterjedt diagnosztikai vizsgálatra volt szükség, amelynek célja a szubklinikai vezetési zavarok felderítése volt. Ez a diagnosztikai munka genetikai vizsgálatot is magában foglalt. Ebből a szempontból a 2. és a 3. beteg különösen érdekes volt.
A 2. beteg 11 éves fiúként jelentkezett a klinikán edzés okozta syncopéval. Az összes hagyományos vizsgálat eredménye normális volt, ezért beültethető Holter-készüléket vetettek be, és polimorf VT-t mutattak ki. Évekkel később, az idiopátiás VF-ben szenvedő betegek diagnosztikai protokolljának alkalmazásakor, amely farmakológiai és genetikai vizsgálatokat is tartalmazott,2 az adrenalin-teszt3 kétirányú VT-t mutatott ki, amely összhangban volt a polimorf katecholaminerg VT-vel (ábra).
A 3. beteg egy 16 éves fiú, aki uszodában úszás közben szinkópát tapasztalt. A kiegészítő vizsgálatok negatívak voltak (táblázat). Egy éven belül VF epizódja volt. Az epinefrin-teszt negatív volt, de a genetikai teszt pozitív volt a RyR2 génre, heterozigóta K337N/g398923A>C missense mutációval. Ugyanezt a mutációt apjánál és nővérénél is kimutatták.
Amint azt betegsorozatunk is tükrözi, a katecholaminerg polimorf VT diagnosztikai kihívást jelent, bár a korai felismerés szükséges a kezeletlen betegek hirtelen halálának nagy kockázata és a béta-blokkolókra adott jó válasz miatt.1 Betegeinknél közös nevező volt, hogy a szinkópákat vagy kamrai aritmiákat terhelés vagy pszichés stressz váltotta ki. Ezt az állapotot akkor is figyelembe kell venni, ha a hagyományos vizsgálatok negatív eredményt adnak. A genetikai vizsgálatok elvégzése nagyon hasznos lehet ezeknél a betegeknél, és segíthet a diagnózis felállításában, így biztosítva a megfelelő kezelés kiválasztását, amelyet időnként a ténylegesen kimutatott mutáció irányít.2,4