| Discussion |   |
|---|
A CT jól bevált, de ritkán alkalmazott technika a myeloma multiplex képalkotásában . A legtöbb beszámoló a gerinc körülírt régióinak axiális CT-felvételeiről szól. Egyes tanulmányok a gerinc korlátozott részeinek többsíkú átformálását is alkalmazták . A teljes gerinc CT-vel történő értékeléséről myeloma multiplexben szenvedő betegek esetében nem számoltak be, valószínűleg a CT-technika számos korlátja miatt. A szekvenciális CT-vizsgálat nem teszi lehetővé a vizsgált régió hézagmentes értékelését. A csúszógyűrűs technológia alapján a folyamatos adatgyűjtés 1987-ben vált technikailag megvalósíthatóvá. A helikális CT 1989-es bevezetése óta a test egyes részeinek térfogatszkennelése megvalósítható, de a hosszú adatgyűjtési idő és a röntgencső korlátozott teljesítménye miatt a z tengely mentén nagy térfogatok lefedéséhez 5 mm-es vagy annál nagyobb pásztázási kollimációkat alkalmaznak.
A kis, 1 cm-nél kisebb lyticus csontelváltozások kimutatásához szűk kollimációs protokollok alkalmazása magas csőáram és csőfeszültség mellett kötelező, mivel ezek a paraméterek határozzák meg a belső felbontást és a képzajt. Az egész gerinc vizsgálata csak nagy teljesítményű CT-röntgencsövekkel lehetséges, ami nagy hőtároló kapacitást igényel. A forgásonként több szelet egyidejű felvételével a pásztázási idő jelentősen lerövidíthető, egy teljes testvizsgálat esetén kevesebb mint egy percre. A forgásonként négy szelet egyidejű felvételével gyorsabb képalkotás lehetséges nagyobb csőteljesítmény nélkül. A képrekonstrukciós algoritmus a teljes alkalmazott dózist használja, ami a legnagyobb rugalmasságot teszi lehetővé a klinikai gyakorlatban . Ezek a tények képezik az alapját a szűk kollimációs protokolloknak nagy csőáram és csőfeszültség mellett, valamint az effektív szeletvastagság 3 mm-re való csökkentésének a sorozatunkban.
A betegek együttműködése jelentősen javult, különösen az előrehaladott betegségben és súlyos hátfájásban szenvedő betegek esetében. Maga a szkennelési idő nem jelenti a legnagyobb hátrányt a mi környezetünkben, mivel az adatgyűjtés intravénás vagy orális kontrasztanyag nélkül történik. Ebben az alkalmazásban a csőáram időproduktuma a potenciális korlátozó tényező: a röntgencső teljesítményének hatalmas növekedése miatt a csőáram időproduktumát minden betegnél diagnosztikusan pontos tartományokban (250 mAs) lehetett tartani.
A megnövekedett felbontás axiális irányban (z-felbontás) a CT-adatsor optimalizált, dedikált utófeldolgozását igényli. A teljes gerinc kiváló minőségű multiplanáris reformációinak rekonstrukciója a CT-csomagba integrált hatékony és gyors utófeldolgozó egység segítségével integrálható a rutin munkafolyamatba.
A nagymértékben átfedő képrekonstrukciós lépések miatt valamennyi kiváló minőségű adatsorunk akár 800 axiális képből állt. A képértelmezéshez a képek számát korlátozott és ésszerű számúra csökkentettük, a gerinc többsíkú, sagittális és koronális orientációjú reformációit használva. Az MR-képalkotáshoz és a radiográfiához képest az MDCT-adatsorok multiplanáris képrekonstrukciója lehetővé teszi a beteg egyedi jellemzőihez (pl. skoliózis) való alkalmazkodást. Kóros lelet esetén a régió axiális forrásmetszetei további információkat szolgáltathatnak a tumor méretéről és a lágyrészek érintettségéről.
A Durie és Salmon által több mint 20 évvel ezelőtt bevezetett stádiumbeosztási rendszer szerint a myeloma multiplexben a csontos infiltráció jelentősen befolyásolja a terápiát. Az I. stádiumú myeloma multiplexben szenvedő betegeket, akiknél a vérparaméterek csak korlátozottan változnak, és a röntgenfelvételen kevesebb, mint két csontrendszeri elváltozás látható, terápia nélkül klinikailag követik, míg a II. vagy III. stádiumú myeloma multiplexben szenvedő betegeknél kemoterápiára van szükség. Ezért fontos, hogy a myeloma multiplexben a kezdeti stádiumbeosztás során kellőképpen felmérjük a csontkiterjedést.
A röntgenfelvételek nélkülözhetetlenek a kortikális és trabekuláris csontról szóló részletes információk nyújtásához. A gerinc és a medence röntgenfelvételének MR-képalkotással történő helyettesítése a III. stádiumú myeloma multiplexben szenvedő betegek mintegy 10%-ának alulbecsléséhez vezet . Számos tanulmány kimutatta, hogy a CT a röntgenfelvétellel szemben előnyösebb a gerinc körülírt területein a daganat kiterjedésének értékelésében myeloma multiplexben szenvedő betegeknél (1A,1B,1C ábra). Betegpopulációnkban az MDCT-n több csontelváltozást találtunk, mint a hagyományos röntgenfelvételen, kizárólag a multiplanáris reformációk értékelésével (2A,2B,2C ábra). Különösen a keresztcsontban és a medencében az MDCT feltűnően több csontos elváltozást mutatott ki (3A,3B ábra). A vizsgálatunkban szereplő korlátozott számú beteg közül 18-ból ötnél (27,8%) az MDCT-n két vagy több olyan lítikus csontelváltozást mutattak ki, amelyeket az MR-képalkotás önmagában nem ismert fel megfelelően (4A,4B,4C ábra). A hagyományos röntgenvizsgálat során három betegnél (16,7%) előrehaladott lítikus csontelváltozást nem sikerült megfelelően felismerni. Ezek a betegek tehát az MR-képalkotás és a röntgenvizsgálat alapján alulértékeltek voltak. A pusztán diffúz oszteopénia az MDCT-n nehezen volt értékelhető. Mivel ez a lelet nem specifikus, az osteopenia további értékeléséhez szükségesnek tűnik az MDCT vagy a hagyományos radiográfia és az MR-képalkotás korrelációja (5A,5B,5C,5D,5E ábra). Mindazonáltal az MR-képalkotó vizsgálatok akár 20%-a is lehet feltűnésmentes a jelentős csontvelőinfiltráció ellenére .
 Nagyobb változat megtekintése (89K) |
1A. ábra. -77 éves férfi a Durie és Salmon kritériumai szerinti III. stádiumú myeloma multiplexszel . Az ágyéki gerinc oldalsó röntgenfelvételén az L2-L4-et érintő myeloma multiplex látható.
|
 Nagyobb változat (106K) |
1B. ábra. -77 éves férfi III. stádiumú myeloma multiplexszel a Durie és Salmon kritériumai szerint . A multidetektoros CT-adatsor sagittalis reformációja diffúz osteopeniát és fokális elváltozásokat ábrázol, amelyek a myeloma multiplex infiltráció jelei az egész gerincoszlopon. Az L1 véglemezéhez közeli fokális elváltozás (nyilak) a hagyományos röntgenfelvételen nem látható (A).
|
 Nagyobb változat megtekintése (125K) |
1C. ábra. -77 éves férfi III. stádiumú myeloma multiplexszel a Durie és Salmon kritériumai szerint . Sagittalis T1-súlyozott MR-felvétel (TR/TE, 487/20) az egész gerincoszlop myeloma multiplex infiltrációját mutatja, beleértve az L1-es léziót (nyilak).
|
 Nézze meg a nagyobb változatot (91K) |
2A. ábra. -68 éves férfi újonnan diagnosztizált myeloma multiplexszel, III. stádiumban a Durie és Salmon kritériumai szerint . Az ágyéki gerinc oldalsó röntgenfelvétele, amely megfelel a többdetektoros CT-nek (MDCT) és az MR-képnek, az L5 hátsó gerincét érintő nagyméretű osteolitikus elváltozást mutat (nyilak). További, 1 cm-nél nagyobb átmérőjű elváltozások az ágyéki gerincben, valamint a T3-ban és a T9-ben a hagyományos röntgenfelvételeken nem ismerhetők fel.
|
 Nagyobb változat megtekintése (98K) |
2B. ábra. -68 éves férfi újonnan diagnosztizált myeloma multiplexszel, III. stádiumban a Durie és Salmon kritériumai szerint . Az MDCT-vizsgálat 10 mm-nél nagyobb átmérőjű elváltozásokat mutat az L5-ben (nyilak), valamint az L1-L4-ben, a T3-ban és a T9-ben (nyílhegyek). Az összes ábrázolt csigolyán diffúz csontritkulás vagy 5 mm és 1 cm közötti átmérőjű elváltozások láthatók. Az L1-ben alaplemez lenyomat látható.
|
 Nagyobb méretben (81K) |
2C ábra. -68 éves férfi újonnan diagnosztizált myeloma multiplexszel, III. stádiumban a Durie és Salmon kritériumai szerint . A sagittális T2-súlyozott MR-kép (TR/TE, 2957/120; echósorozat hossza, 13) az összes ábrázolt csigolya tumoros infiltrációját mutatja. Az ágyéki gerincben 1 cm-nél nagyobb elváltozások (nyílhegyek), különösen az L5-ben (nyíl), jól láthatók.
|
 Nagyobb változat megtekintése (152K) |
3A. ábra. -77 éves férfi hosszan tartó myeloma multiplexes kórelőzményben. A medence röntgenfelvétele a jobb csípőcsont nagymértékű osteolízisét mutatja (nyilak), beleértve a csípőcsontgerincet is. A bal oldalon osteoszintézist végeztek a bal combnyak myeloma multiplex infiltráció miatti patológiás törése után.
|
 Nagyobb változat megtekintése (120K) |
3B. ábra. -77 éves férfi hosszan tartó myeloma multiplexes kórelőzményben. A multidetektoros CT-adatsor többsíkú rekonstrukciója a jobb acetabulum destrukcióját (egyenes nyilak) és a bal acetabulum kisebb metasztatikus lézióját (csillag) mutatja. A jobb csípőcsont osteolízise látható (görbe nyilak). A bal csípőcsont további, a hagyományos röntgenfelvételen (A) nem látható áttétje (nyílhegyek) nyilvánvaló.
|
 Nagyobb változat megtekintése (79K) |
4A ábra. -68 éves férfi, kórelőzményében myeloma multiplex, III. stádiumban a Durie és Salmon kritériumai szerint . Az ágyéki gerinc oldalsó röntgenfelvételén több lyticus csontelváltozás látható, egy az L5-ösben (nyíl).
|
 Nagyobb változat megtekintése (109K) |
4B. ábra. -68 éves férfi, kórelőzményében myeloma multiplex, III. stádiumban a Durie és Salmon kritériumai szerint . Ugyanez az elváltozás az L5-ben látható a többdetektoros CT-adatsorból számított multiplanáris rekonstrukción (nyíl).
|
 Nagyobb változat megtekintése (111K) |
4C. ábra. -68 éves férfi, kórelőzményében myeloma multiplex, III. stádiumban a Durie és Salmon kritériumai szerint . A sagittalis T1-súlyozott MR-felvétel (TR/TE, 48/20) homogén jelet mutat az L5-ről, gócos elváltozás nélkül.
|
 Nagyobb változat (86K) |
5A. ábra. -82 éves nő myeloma multiplexszel, III. stádiumban a Durie és Salmon kritériumai szerint . A mellkasi gerinc oldalsó röntgenfelvétele az összes csigolya diffúz osteopeniáját mutatja.
|
 Nagyobb változat megtekintése (116K) |
5B. ábra. -82 éves nő myeloma multiplexszel, III. stádiumban a Durie és Salmon kritériumai szerint . Az ágyéki gerinc röntgenfelvétele az A. ábrával megegyező leletet mutat.
|
 Nagyobb változat megtekintése (84K) |
5C. ábra. -82 éves nő myeloma multiplexszel, III. stádiumban a Durie és Salmon kritériumai szerint . Az ágyéki és mellkasi gerinc többdetektoros CT-adatsorból számított sagittális multiplanáris rekonstrukciója szintén diffúz osteopeniát ábrázol. Néhány 5 mm-nél nagyobb, de 1 cm-nél kisebb elváltozás is látható.
|
 Nagyobb változat megtekintése (65K) |
5D ábra. -82 éves nő myeloma multiplexszel, III. stádiumban a Durie és Salmon kritériumai szerint . Sagittális T1-súlyozott MR-kép (TR/TE, 487/20) az összes ágyéki és mellkasi csigolya diffúz tumoros beszűrődését mutatja.
|
 Nagyobb változat (69K) |
5E. ábra. -82 éves nő myeloma multiplexszel, III. stádiumban a Durie és Salmon kritériumai szerint . Gadopentetát-dimeglumin adását követően a mellkasi és ágyéki csigolyák T1-súlyozott MR-képén (487/20) a szagittális T1-súlyozású MR-felvételen diffúz kontrasztanyag-erősödés látható.
|
A csigolyatörés kockázatának megítélése szintén nehézséget jelent a myeloma multiplexben szenvedő betegeknél. Korábbi vizsgálatok nem mutattak ki összefüggést az MR-felvételeken látható fokális csontvelőelváltozások és a csigolya kompressziós törések között . Mivel a myeloma multiplex nemcsak fokális csontvelőelváltozásokhoz vezet, hanem a trabecularis struktúra diffúz csökkenéséhez is, amely a CT-n és a hagyományos röntgenfelvételen osteopeniaként jelentkezik, e csigolyák törési kockázatának becslése továbbra is kihívást jelent. Ezért a fokális csigolyaelváltozásokat csak a potenciális instabilitás szempontjából értékeltük. Az MDCT-n kétszer annyi potenciálisan instabil elváltozást láttunk, mint a hagyományos röntgenfelvételen, és még mindig több törésveszélyesnek ítélt elváltozást, mint az MR-képalkotáson.
A CT nagy előnye az MR-képalkotással szemben a csontos stabilitás értékelésében a kérgi csontszerkezetek határozott kirajzolódása. Ennek ellenére az 1 éves követés során csak két új, kisebb törést figyeltünk meg. Mindkettőt helyesen jelezte előre az MDCT, míg az MR-képalkotáson és a hagyományos röntgenfelvételen csak az egyik ilyen törést lehetett előre jelezni. Figyelemre méltó, hogy hét, az MDCT-n törésveszélyesnek ítélt csigolya és hat, az MR-képalkotáson törésveszélyesnek ítélt csigolya a mellkasi gerincben helyezkedett el; a hagyományos röntgenfelvételen csak három ilyen elváltozást ismertek fel. Ez a megfigyelés a mellkasi gerinc röntgenfelvételek értékelésének nehézségét tükrözi. A tüdőszerkezetek és a vállöv átfedése jól ismert hátrányt jelent ebben a tekintetben. Ezért a keresztmetszeti képalkotás hasznos a myeloma multiplex megítélésében, különösen a mellkasban. Ezenkívül a CT lehetővé teszi a bordakosár és a váll, amelyek a myeloma multiplex infiltráció gyakori régiói, egyetlen vizsgálat során történő értékelését.
Összefoglalva, az MDCT lehetővé teszi a teljes gerinc képalkotását vékony kollimációs protokollok alkalmazásával. Az MDCT-adatsorok többsíkú reformációi csökkentik a kiértékelendő képek számát, és részletes információt nyújtanak a myeloma multiplex csontos érintettségéről. Különösen az olyan anatómiailag összetett régiókban, mint a medence és a mellkasi gerinc, az MDCT jobb, mint a hagyományos röntgenfelvétel. A nagy dózisú sugárterhelés miatt azonban e vizsgálati protokollhoz szigorú kezelésre van szükség. Mivel a myeloma multiplex többnyire idős betegeket érint, úgy véljük, hogy ez a nagy dózisú protokoll alkalmas a myeloma multiplex csontozatának felmérésére. A dózismegfontolások tehát nem jelentenek jelentős hátrányt ebben a tekintetben. Az utóvizsgálatokhoz csökkentett dózisú protokollokat kell megfontolni.
A hagyományos röntgen- és MR-képalkotáshoz képest az MDCT részletesebb információt nyújt a csigolyatörés kockázatáról. Az osteopenia CT-vel és hagyományos röntgenvizsgálattal történő értékelése nem specifikus, és a képalkotó leletek félreértelmezéséhez vezethet, ha az MDCT-t vagy a hagyományos röntgenvizsgálatot az MR-képalkotással való korreláció nélkül alkalmazzák. A diffúz csontvelőelváltozások értékelésére továbbra is az MR-képalkotás a legmegfelelőbb képalkotási mód. Mivel a gerinc MR-képalkotása a bizonyított csontvelőinfiltrációval rendelkező betegek akár 20%-ánál normális leleteket mutat, a myeloma multiplex kezdeti stádiumbeosztása során a gerinc MDCT-vel kombinált MR-képalkotást kell alkalmazni.
A bemutatott módszer emellett alkalmas más daganatok csontos elváltozásainak értékelésére, és kiegészítésként használható a mellkas és a teljes has kombinált MDCT vizsgálatához egyetlen vizsgálat során.