A fájdalom az ötödik életjel? A magasabb, a beteg által jelentett fájdalom-pontszám nem jelzi előre a megnövekedett felvételi vagy átszállítási arányt

Sürgős üzenet: A fájdalom “ötödik életjeggyé” nyilvánítására irányuló erőfeszítések közel 25 évvel ezelőtt kezdődtek. Azóta több nemzeti akkreditációs és kormányzati ügynökség is felkarolta azt az ügyet, hogy a fájdalmat külön problémának tekintsék, amelyet ekként kell kezelni. A sürgősségi és sürgősségi ellátásra vonatkozó adatokból azonban kevés létezik.

Mark Pruitt, DO, Ya Wen, DO, Michael Pallaci, DO, és Godwin Dogbey, PhD

BEVEZETÉS

Tradicionálisan négy életjel van: hőmérséklet, szívfrekvencia, légzésszám és vérnyomás.1 A fájdalom ötödik életjelként való felvételére irányuló kísérleteket először Dr. James Campbell, az American Pain Society elnöke kezdeményezte 1996-ban. Kijelentette: “Az életjeleket komolyan veszik. Ha a fájdalmat ugyanolyan buzgalommal értékelnék, mint a többi életjelet, sokkal nagyobb esély lenne a megfelelő kezelésre. Arra kell képeznünk az orvosokat és az ápolókat, hogy a fájdalmat életjelként kezeljék. A minőségi ellátás azt jelenti, hogy a fájdalmat mérik és kezelik. “2 1999-ben a Veteránügyi Minisztérium bevezette a Pain as the 5th Vital Sign Toolkit (A fájdalom mint ötödik életjel) eszköztárat,3 amely agresszív fájdalomszűrést és kezelést ajánlott, a fájdalmat életjelnek tekintve.

2000-ben a Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) az akkreditáció feltételeként elkezdte megkövetelni a fájdalom értékelését és kezelését.4,5 Egy 2007-ben az Annals of Emergency Medicine című szakfolyóiratban a fájdalom kezeléséről megjelent tanulmány a fájdalom felmérését ajánlotta a kezdeti életjelekkel és az azonnali kezelés végrehajtását, beleértve az opiátok alkalmazását is, a jelentett fájdalom pontszám alapján.6 Számos cikk, szabvány és tanulmány arra a következtetésre jut, hogy a fájdalom felmérése és kezelése a legjobb gyakorlat; azonban nincs bizonyíték arra, hogy a többi hagyományos életjelhez hasonlóan a fiziológiai folyamatok befolyásolására utalna.2-6

A hagyományos életjelek (hőmérséklet, szívfrekvencia, légzésszám és vérnyomás) az alapvető testi funkciók mérései.1 Több tanulmányban is kimutatták, hogy e mérőszámok normál tartományoktól való eltérése közvetlen kapcsolatban áll a kórházi felvételi arányokkal, az intenzív osztályra való felvételekkel és a halálozással.7-10 A sürgősségi osztályon dokumentáltan kóros hagyományos életjelekkel rendelkező betegek négyszer nagyobb valószínűséggel kerülnek felvételre, mint a normális életjelekkel rendelkező betegek.7 A légzésszám a felvett betegeknél a kardiopulmonális leállás előrejelzőjének bizonyult.8 Egy vizsgálatban a 25-29 légzés/perc légzésszámú tachypnoe 21%-os halálozással korrelált, és a halálozás a légzésszám növekedésével nőtt.9 Az intenzív osztályra való felvétel és a kórházi halálozás legerősebb előrejelzője a sürgősségi osztályozás alapján nem a panasz, hanem a kóros életjelek.10

A fájdalom felismerésének és kezelésének fokozott hangsúlyozása miatt egyesek azt javasolják, hogy a fájdalomnak a beteg által adott numerikus értékelését ötödik életjelként adják hozzá. Míg a fájdalom felismerésének és enyhítésének kívánatos volta intuitív és nyilvánvaló, kevésbé egyértelmű, hogy a fájdalom jelenléte vagy súlyossága korrelál-e a beteg kimenetelével vagy elhelyezésével, ahogyan az a kóros hagyományos életjelek esetében bizonyított.

A szakirodalmi kutatásunk nem talált olyan publikációt, amely a fájdalom jelenlétét vagy súlyosságát a kórházi felvételhez, elbocsátáshoz vagy átszállításhoz kapcsolta volna. Egy ilyen korreláció erős érv lenne amellett, hogy a fájdalom mérésének fontossága egyenrangú a hőmérséklet, a szívfrekvencia, a légzésszám és a vérnyomás mérésével.

A vizsgálat célja annak meghatározása, hogy a bejelentett fájdalom pontszáma a sürgősségi osztályozáskor előre jelzi-e a kórházi felvételt vagy átszállítást.7-10

ANYAGOK ÉS MÓDSZEREK

A mentességet az Adena Health System intézményi felülvizsgálati bizottsága (IRB) hagyta jóvá, jóváhagyás #16-02-001.

2.1. Vizsgálati populáció

A populációba a vidéki regionális egészségügyi központunk sürgősségi osztályán 2015. augusztus 1. és 2016. május 31. között jelentkező betegek tartoztak. A felvételi kritériumok a ≥18 éves kor és a dokumentált triázs fájdalom pontszám voltak. Kizáró kritériumok voltak a <18 éves kor, a Glasgow Coma Score (GCS) által dokumentált megváltozott mentális állapot (AMS) vagy károsodott kogníció, a numerikus fájdalomskála használatának képtelensége és a triázskérdések megválaszolásának dokumentált korlátai. A dokumentált fájdalom-pontszám vagy diszpozíció nélküli feljegyzéseket kizárták. Ebben az időszakban 26 665, legalább 18 éves beteg jelentkezett a sürgősségi osztályunkon. Ezek közül 15 706 teljesítette a felvételi kritériumokat, és bekerült az adatelemzésbe.

2.2. A vizsgálat felépítése

Ez a vizsgálat retrospektív kórlapátvizsgálat volt. Az adatokat az elektronikus orvosi nyilvántartásból (EMR) az informatikai osztály (IT) egyik alkalmazottja vonta ki, és importálta egy Microsoft Excel táblázatba a betegazonosítók nélkül. Az informatikai alkalmazottat elvakították a vizsgálat szándékát illetően. A táblázatba importált adatok között minden egyes beteg esetében szerepelt az életkor, a nem, a végső diszpozíció (elbocsátás/felvétel/átadás), a numerikus fájdalomérték (hagyományos 0-10-es skála), a GCS, valamint az, hogy az ápoló dokumentálta-e a kommunikáció akadályait. Az adatokat a harmadik szerző elemezte.

A kezdeti célunk egy legalább 160 betegből álló mintanagyság volt, hogy elérjük a kívánt 0,8-as statisztikai hatalmat a csoportok közötti fájdalompontszámok mérsékelt különbségeinek kimutatására, p<0,05 statisztikai szignifikancia mellett. A vizsgált betegek végső száma 15 706 volt.

2.3. Adatelemzés

Egyirányú ANOVA-t használtunk az átlagos fájdalomskálákkal való diszpozíció statisztikai különbségének kérdésének vizsgálatára. A Games-Howell Post Hoc teszt szolgált annak további meghatározására, hogy mely diszpozíciós párok különböztek egymástól statisztikai szignifikanciával. Ezeket a statisztikai teszteket használták a korcsoportos elemzéshez is, hogy meghatározzák az átlagos fájdalomskálák statisztikai szignifikanciáját a különböző korcsoportok között. A Levene-teszt azt mutatta, hogy a variancia homogenitási feltételezés teljesült (p<0,05) a korcsoportos elemzésnél.

Eredmények

A vizsgálatba összesen 15 706 beteget vontak be. Életkoruk és nemük hasonlít a Centers for Disease Control and Prevention által végzett 2015-ös National Hospital Ambulatory Medical Care Survey szerint az ED betegek országos populációjára,11 ebben a vizsgálatban kissé idősebb populációval (1. táblázat). A diszpozíciós arányok ebben a betegpopulációban hasonlóak voltak az Egyesült Államok más sürgősségi betegellátó intézményeihez11 és az intézmény teljes populációjához (2. táblázat).

A betegek nagy része (76,6%) valamilyen szintű fájdalomról számolt be, és ezek többsége (az összes beteg 64,0%-a; a fájdalommal rendelkezők 83,6%-a) 5-ös vagy annál nagyobb fájdalompontszámot jelentett (3. táblázat). Mindhárom végső döntésre vonatkozóan kiszámítottuk az átlagos fájdalompontszámot, a hozzá tartozó szórással és 95%-os konfidenciaintervallummal együtt, egyirányú ANOVA segítségével (1. ábra). Egy beteget nem vontunk be a számításokba hiányos adatok miatt (nem tudtuk meghatározni a végleges ED-diszpozíciót).

A fájdalompontszám átlaga a felvett csoportban volt a legalacsonyabb (4,33; 95% CI 4,21-4,45), és a legmagasabb az elbocsátott csoportban (5,78; 95% CI 5,72-5,85). A felvett betegeknél statisztikailag szignifikánsan alacsonyabbak voltak a triázsfájdalom-pontszámok, mint az elbocsátott és az áthelyezett betegeknél (4. táblázat). Az átszállított betegek fájdalompontjai szintén alacsonyabbak voltak, mint az elbocsátott betegeké, bár ez a különbség éppen csak elmaradt a statisztikai szignifikanciától.

Megbeszélés

A fájdalomskála értékelése a numerikus értékelési skálán (NRS) alapul, amely az egyes betegek fájdalomszintjét egy 0-10-ig terjedő skálán számszerűsíti.3 A vizsgálat célja annak meghatározása volt, hogy a magasabb fájdalomskála-besorolás előre jelzi-e a felvétel vagy átszállítás végső diszpozícióját, ami magasabb akutitásra utal.

Az elmúlt évtizedekben az inga vadul kilengett a sürgősségi betegellátás fájdalomkezelésének megközelítésével kapcsolatban. A sürgősségi betegellátásban az oligoanalgéziát először az 1980-as években javasolták széles körben elterjedt problémának,12 és az 1990-es, 2000-es években és a 2010-es évek elején is sokat beszéltek és írtak róla. Ez idő tájt kezdett megkérdőjeleződni az oligoanalgézia elterjedtsége.16 És az elmúlt 5-10 évben az USA-ban az opioidjárvány megjelenésével a beszélgetés hangsúlya az ED-ben a fájdalom alulkezeléséről az opioidokkal való túlkezelésre helyeződött át.17-19

Míg egyesek lelkesen üdvözölték, mások szkeptikusan fogadták az ED analgetikum-felírás hatásának hangsúlyozását. 2018-ban Axeen és munkatársai arról számoltak be, hogy az 1996 és 2012 között felírt opioidok mennyisége 471%-kal nőtt. Az ED felírások azonban a felírt opioidoknak csak 4,4%-át tették ki, szemben az 1996-os 7,4%-kal,20 ami arra utal, hogy az ED felírás szerény hatást gyakorol a járványra.

A fájdalom az egyik leggyakoribb oka annak, hogy a betegek az ED-ben jelentkeznek kezelésre.22 Az átgondolt szakemberek nagyon eltérő következtetésekre juthatnak azzal kapcsolatban, hogyan lehet a legjobban megállítani az opioidjárványt, miközben egyetértenek abban, hogy a fájdalomcsillapítás biztosítása – akár opioid, akár nem opioid, akár nem farmakológiai terápiákkal – a minőségi, együttérző sürgősségi ellátás fontos szempontja. A bizonyítékok arra utalnak, hogy a sürgősségi ellátók még mindig tévednek a fájdalomcsillapítók felírásával kapcsolatban a fájdalommal küzdő betegeik számára; Singer és munkatársai 2008-ban arról számoltak be, hogy a sürgősségi betegellátásban fájdalomról beszámoló betegek (vizsgálatunkban 76,6%) közül csak 51% kívánt fájdalomcsillapítót. Azok közül, akik kívánták, 81%-uk kapta meg azokat, azon betegek 34%-a mellett, akik nem kívánták.14

A fájdalom ötödik életjelként való hozzáadásának célja, hogy hangsúlyozzuk felismerésének és kezelésének fontosságát. Lehetségesek azonban a nem szándékolt negatív következmények is. Egy olyan mérőszám beillesztése a betegség súlyosságát nem bizonyítottan tükröző mérőszámok közé, amely a betegség súlyosságát tükrözi, a fájdalom kezelésének sürgősségét túlhangsúlyozhatja egy olyan kritikus és sürgős mérőszám, mint a hipotenzió kezeléséhez képest. Ezzel szemben negatívan befolyásolhatja más életjel-eltérések észlelt sürgősségét, ha azokat a fájdalompontszámmal egy kalap alá veszik.

Erre számos példa van az orvostudományban, kezdve a szepszis meghatározásától a nem specifikus szisztémás gyulladásos válasz szindróma (SIRS) kritériumai21 alapján, ami néhány gyakorló orvost arra késztetett, hogy a “szepszis” fontosságának hangsúlyozását csökkentse a nem beteg betegek száma miatt, akiket a SIRS-kritériumok túlságosan széles hálója megfogott, egészen a vizsgálatok összetett végpontjaiig, amelyek a haláltól a következmények nélküli kimenetelig terjedő eredményeket tartalmaznak. A hagyományos tanítás, miszerint “az életjelek létfontosságúak”, megbízhatatlannak bizonyulhat, ha az egyik életjel nem korrelál a betegség súlyosságával vagy a beteg kimenetelével. Ráadásul a fájdalomra mint életjelre való hivatkozás azonnali cselekvés szükségességét sugallja, ami opioid analgetikumok szükségességét jelentheti. Figyelembe véve Singer fenti adatait, a folyamatban lévő opioidválságot és az opioidok mellékhatásprofilját, a fájdalom mint életjel hangsúlyozásán alapuló túlzott agresszivitás valószínűleg legalább bizonyos szintű kárt okoz, esetleg többet, mint a szándékolt haszon.

A vitális jelek (hőmérséklet, szívfrekvencia, légzésszám és vérnyomás) rendellenessége a felvétel valószínűségének négyszeres növekedésével korrelál.7 Ennek a vizsgálatnak az eredményei nem adtak hasonlót a fájdalompontszámra vonatkozóan, és a szakirodalomban végzett kutatásunk nem talált bizonyítékot a betegség súlyosságával vagy kimenetelével való korrelációra. Ebben a vizsgálatban az elbocsátott betegeknél volt a legmagasabb az átlagos fájdalompontszám, míg a felvett betegeknél a legalacsonyabb. Így a magasabb fájdalompontszám nem jelezte a felvétel vagy átszállítás nagyobb valószínűségét. Ehelyett a magasabb fájdalompontszám a hazabocsátás nagyobb valószínűségével és – ellentmondásos módon – a betegség alacsonyabb súlyosságával állt összefüggésben.

4.1 Korlátozások

A vizsgálatnak több korlátja is van. Bár a hangsúlyt arra helyezik, hogy a fájdalmat objektív mérőszámmal próbálják mérni, jól ismert, hogy a fájdalom szubjektív élmény, és két azonos állapotú beteg valószínűleg eltérően értékeli a fájdalmat. Retrospektív adatgyűjtésünk során nem számszerűsítettük/számoltuk a többszöri látogatással vagy pszichiátriai jellegű panaszokkal rendelkezőket. Nem vettük figyelembe azokat sem, akik az érkezést megelőzően öngyógyítást végeztek vagy EMS-en keresztül kaptak fájdalomcsillapítót, illetve azokat, akik otthon krónikus fájdalomcsillapító terápiában részesültek. Ezenkívül az adatokat egyirányú ANOVA-val elemeztük, amely akkor a legmegbízhatóbb, ha az adatok megfelelnek egy standard normális eloszlásnak; a fájdalomadatok azonban megközelítették, de nem voltak tökéletesen normális eloszlásúak.

Míg tanulmányunk a betegség súlyosságának értékelésében a felvételi arányokra összpontosított, számos más kimenetel létezik, amelyek a betegség súlyosságának markereként használhatók.

A fájdalom pontszámok eltéréseit sem vettük figyelembe a hasonló prezentációjú betegek között. Például a csonttörésben szenvedő betegek magasabbra értékelhetik fájdalmukat, mint a mellkasi fájdalomban szenvedő betegek, ami nem feltétlenül teszi őket valószínűbbé a felvételüket vagy a rossz kimenetelt. Lehetséges azonban, hogy a kifejezetten mellkasi fájdalommal vagy kifejezetten töréssel jelentkező betegek fájdalmának súlyossága a betegség súlyosságát tükrözi. Ezenkívül bizonyos magas kockázatú panaszokkal, például megváltozott mentális állapottal rendelkező betegek nagyobb valószínűséggel kerülnének felvételre vagy átszállításra, és nagyobb valószínűséggel kerülnének kizárásra, mint az elbocsátott betegek, mivel nem tudják rögzíteni a fájdalompontszámukat.

Ezt a vizsgálatot továbbá egyetlen létesítményben végezték egy vidéki közösségben, ahol az USA-ban az egyik legmagasabb az opioidokkal való visszaélés aránya, amely korlátozott számú traumás beteget lát, és aránytalanul sok a biztosítással nem rendelkező beteg. Az is lehetséges, hogy az idősebbek, akik a mi populációnkban az országos átlagnál valamivel nagyobb számban jelentek meg, a többszörös társbetegségek miatt gyakrabban kerülnek be, de a kulturális és generációs normák miatt alacsonyabb szintű fájdalomról számolhatnak be. Hasonlóképpen, a közösség, amelyben a vizsgálatot végezték, aránytalanul nagy arányban fehér bőrű. Ezek a tényezők korlátozhatják eredményeink külső érvényességét. Nem tudtuk figyelembe venni a szolgáltatók közötti kezelési variabilitást és a diszpozícióra gyakorolt esetleges későbbi hatást. Nem vettük figyelembe azokat a betegeket sem, akik esetleg “visszapattantak” ezen a látogatáson vagy egy későbbi időpontban magasabb akutitással.

ÖSSZEGZÉS

Ebben a tanulmányban az önbevallott fájdalom, ellentétben a hagyományos életjelekkel, nem tűnik úgy, hogy előre jelezné a súlyosabb betegséget vagy a sürgősségi osztályon való elrendelést.

1. Vitális jelek, antropometriai adatok és fájdalom. In: LeBlond RF, Brown DD, Suneja M, Szot JF, szerk. DeGowin’s Diagnostic Examination (DeGowin diagnosztikai vizsgálata). 10. New York, NY: McGraw-Hill; 2014.
2. Campbell J. APS 1995 elnöki beszéd. Pain Forum. 1996;5:85-88.
3. Pain: The Fifth Vital Sign. Veteránügyi Minisztérium. Veteránügyi Minisztérium. 2000. október. Elérhető az alábbi címen: http://www.va.gov/PAINMANAGEMENT/docs/Pain_As_the_5th_Vital_Sign_Toolkit.pdf. Hozzáférés 2020. március 7.
4. The Joint Commission. A fájdalomkezelési standard pontosítása. joint commission perspectives. 2014;34:11.
5. The American Pain Society 2006. Pain: Current Understanding of Assessment, Management, and Treatments (Fájdalom: Az értékelés, kezelés és kezelések jelenlegi értelmezése). Elérhető az alábbi címen: http://americanpainsociety.org/uploads/education/npc.pdf.
6. Decosterd I, Hugli O, Tamches E, et al. Oligoanalgesia in the emergency department: short-term beneficial effects of an educational programme on acute pain. Ann Emerg Med. 2007;50:462-471.
7. Mehmood A, He S, Zafar W, et al. How vital are the vital signs? Multicentrikus megfigyeléses vizsgálat pakisztáni sürgősségi osztályokról. BMC Emerg Med. 2015;15(Suppl2):S10.
8. Fieselmann J, Hendryx M, Helms C, et al. Respiratory rate predicts cardiopulmonary arrest for internal medicine inpatients. J Gen Intern Med. 1993;8:354-360.
9. Goldhill D, McNarry A, Mandersloot G, et al. A physiologically-based early warning score for ward patients: the association between score and outcome. Anaesthesia. 2005;60:547-553.
10. Barfod C, Lauritzen M, Danker J, et al. Abnormal vital signs are strong predictors for intensive care unit admission and in-hospital mortality in adults triaged in the emergency department – a prospective cohort study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2012;20:28.
11. Rui P, Kang K. Országos kórházi járóbeteg-ellátási felmérés: 2015 Emergency Department Summary Tables (Sürgősségi osztályok összefoglaló táblázatai). Elérhető az alábbi címen: https://www.cdc.gov/nchs/data/nhamcs/web_tables/2015_ed_web_tables.pdf. Hozzáférés 2020. március 7.
12. Wilson JE, Pendleton JM. Oligoanalgézia a sürgősségi osztályon. Am J Emerg Med. 1989;7:620-623.
13. Knox HT. Megfelelően kezelik-e a sürgősségi osztályon a betegeket a fájdalom miatt? Medscape. 2009. január 23. Elérhető az alábbi címen: https://www.medscape.com/viewarticle/586872. Hozzáférés 2020. március 7.
14. Singer AJ, Garra G, Choban JK, et al. Triage pain scores and the desire for and use of analgesics. Ann Emerg Med. 2008;52:689-695.
15. Albrecht E, Taffe P, Yersin B, et al. Undertreatment of acute pain (oligoanalgesia) and medical practice variation in prehospital analgesia of adult trauma patients: a 10 yr retrospective study. Br J Anaesth. 2013;110:96-106.
16. Green SM. there is oligoevidence for oligoanalgesia. Ann Emerg Med. 2012;60:212-214.
17. Bukata R. Opiát visszaélés vs. oligoanalgézia. Közeg. Elérhető az alábbi címen: https://medium.com/@emabstracts/opiate-misuse-vs-oligoanalgesia-30ed47936ba2. Hozzáférés 2020. március 7.
18. Baruch J, Springs S. Opioids and pain in the emergency department: a narrative crisis. Medl Humanit. 2018;44:213-216.
19. Perrone J, Nelson LS, Yealy DM. Az analgetikumok bölcs megválasztása: amit az opioidok hosszú távú következményeiről tudunk (és még tudnunk kell). Ann Emerg Med. 2015;65:500-502.
20. Axeen S, Seabury SA, Menchine M. A sürgősségi osztályok hozzájárulása a vényköteles opioidjárványhoz. Ann Emerg Med. 2018;71:659-667.
21. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315:801-810.
22. Centers for Disease Control and Prevention. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2017 Emergency Department Summary Tables (Sürgősségi osztályok összefoglaló táblázatai). Elérhető az alábbi címen: https://www.cdc.gov/nchs/data/nhamcs/web_tables/2017_ed_web_tables-508.pdf. Hozzáférés 2020. március 7.

Mark Pruitt, DO és Ya Wen, DO az Adena Health System rezidensprogramjának végzősei. Michael Pallaci, DO az Adena Health System programigazgatója és a Sürgősségi Orvostudományi Rezidensképző Központ (ARMC) központi oktatója. Godwin Dogbey, PhD a CORE biostatisztikusa, CORE kutatási iroda, Ohio University Heritage College of Osteopathic Medicine. A szerzőknek nincs releváns pénzügyi kapcsolata semmilyen kereskedelmi érdekeltséggel.