A cukorbetegségben és neuropátiában szenvedő betegek esetében a részleges első sugár amputáció az optimálisnál kevésbé jó eredményekhez vezethet. Ezt szem előtt tartva a szerzők megvitatják a szakirodalomból származó új felismeréseket, és egy meggyőző esettanulmányt kínálnak, amely bemutatja a részleges amputáció és a proximalisabb eljárások közötti választás legfontosabb szempontjait.
A diabetes mellitus, különösen ha neuropátiával párosul, olyan betegség, amely hajlamosítja az érintetteket az alsó végtagi fekélyek, fertőzések és amputációk kaszkádjára. Az alsó végtagok biomechanikájának összetett jellegét veszélyezteti e betegség természetes előrehaladása. A bőrelváltozásokat eredményező myopathia, tendinopathia és autonóm elváltozások mind a láb formáját, mind a funkciót sérthetik. Az első sugár biomechanikája természeténél fogva hajlamosítja a diabéteszes neuropátiában szenvedő betegeket a submetatarsalis fej lebontására.
A diabetes mellitusban és egyidejűleg fennálló perifériás neuropátiában szenvedő betegek részleges első sugár amputációjának viszonylag rossz a posztoperatív kimenetele. Gyakran ezek az amputációk proximálisabb lábamputációkhoz vagy akár végtagvesztéshez vezetnek. Láb- és bokagyógyászként arra törekszünk, hogy a végtagból a lehető legtöbbet megőrizzük, amikor a beteg fertőzött sebbel, üszkösödéssel vagy más, esetleges amputációt igénylő lábbetegséggel jelentkezik. A műtéti tervnek figyelembe kell vennie a posztoperatív biomechanikai következményeket, hogy elkerüljük az amputációk kaszkádját, amely növeli a morbiditást, az aneszteziológiai szövődményeket és a visszafogadást, ami hozzájárul a hosszú kórházi tartózkodáshoz.
A részleges első sugáramputációk esetében a transzmetatarsalis amputáció olyan lehetőség, amely a betegnek olyan lábat kínál, amely hosszú távon sokkal kisebb biomechanikai kockázatot jelent az újrafekélyesedésre. A szoliter első sugár amputáció nem mindig a legjobb döntés, különösen, ha figyelembe vesszük a funkcionalitást és a jövőbeli sebek kialakulásának nagyobb valószínűségét. A részleges első sugáramputációban a kislábujj kontraktúrájának, a transzferfekélynek és a disztális lábujjfekélynek a kockázata jól dokumentált szövődmények, amelyek bőrleépüléshez és későbbi amputációhoz vezethetnek1.
Az első sugáramputációkkal kapcsolatos kutatások áttekintése
A szakirodalmi konszenzus a 2-es típusú diabetes mellitusban és perifériás neuropátiában szenvedő betegeknél a részleges első sugáramputáció mint kezdeti eljárás sikerességi arányáról elkeserítő.
Egy nemrégiben készült 11 éves retrospektív vizsgálat 59 cukorbeteg és perifériás neuropátiás beteg bevonásával 42,4%-os ismételt amputációs arányt mutatott ki a részleges első sugáramputációt követően ebben a betegcsoportban.2 Egy összesen 435 amputáció szisztematikus áttekintése azt is kimutatta, hogy minden öt, részleges első sugár amputáción átesett betegből egynél proximalisabb amputációra került sor a biomechanikai instabilitás következtében fellépő szövetleépülés miatt.3 Emellett tanulmányok kimutatták, hogy a hallux-amputációt követően a járás során az első sugár körül megnő a talpi csúcserő.4
Az egyes betegeknél össze kell hasonlítanunk a funkció és a sugár megőrzésének relatív előnyeit. A diabéteszes betegeknél az amputáció fő célja a funkció, és ez azzal járhat, hogy a funkcionálisabb végtag elérése érdekében proximálisabb amputációt kell végezni.1 Attinger és Brown összefüggésbe hozta, hogy a végtagmentés csapatmegközelítéssel 64 százalékos ambulációs arányt és 80 százalékos kétéves túlélési arányt tesz lehetővé.1 Azt is megjegyzik, hogy a térd alatti amputáció hasonló ambulációs arányt, de alacsonyabb, 52 százalékos kétéves túlélési arányt eredményezett.
A kiegészítő sebgyógyítási módszerek, például a negatív nyomású sebterápia (NPWT) instillációval történő alkalmazása előnyös lehet a sorozatos debridementen átesett betegek számára.5 Egy 162 beteg bevonásával végzett vizsgálat megállapította, hogy az NPWT posztoperatív alkalmazása a komplex diabéteszes lábsebek kezelésében a gyógyult sebek nagyobb arányával, gyorsabb gyógyulási rátával és potenciálisan kevesebb újrametszési rátával jár a szokásos nedves-száraz kötszerekkel összehasonlítva.6
Ha a szövet az érrendszeri károsodás bármely jelét mutatja, a hiperbár oxigénterápia (HBOT) életképes, egyszerű és nem invazív lehetőség. Számos tanulmány támogatja a HBOT-ot, mint a diabéteszes lábsebek kiegészítő kezelését. Egy 94 beteg bevonásával végzett vizsgálat 52 százalékos gyógyulási arányt mutatott ki az egyéves követés során azoknál a betegeknél, akiknek a sebe HBOT-ban részesültek, szemben a kontrollcsoport 29 százalékos gyógyulási arányával.7 Emellett a HBOT nagyon alacsony szövődményszámmal jár a szakirodalomban.7
Ahol szükséges, használja ki ezeket a kiegészítő intézkedéseket, különösen a közvetlen posztoperatív időszakban. A betegeknél az első amputációt követő első hat hónapon belül a legnagyobb a kockázata a további azonos végtag amputációnak.2 Ezért bölcs dolog megfelelő és időnként agresszív kezelési protokollt kidolgozni posztoperatívan ezeknél a nagy kockázatú betegeknél.
A funkcionális amputációs szint elérésének korlátozó tényezője gyakran a beteg helyzetmegértése és a bizonyítékok. Nagyon nehéz lehet a beteget felvilágosítani a normálisnak tűnő, nem fertőzött és a betegnek fájdalmat nem okozó ujjpercek amputálásának lehetséges szükségességéről. A beteg jelenlegi helyzetének alapos megbeszélése és a beteg olyan módon történő felvilágosítása, amely ugyanazt a bizonyítékot nyújtja neki, mint amivel Ön mint orvos rendelkezik, gyakran segít a helyes irányba haladni az ellátásban.
Az orvosnak nem szabad alábecsülnie a laikusok képességét, hogy megértsék az első sugár amputáció biomechanikai következményeit és annak fontosságát, hogy a legjobb hosszú távú eredmény elérése érdekében minden rendelkezésre álló műtéti lehetőséget mérlegeljenek. Fontos, hogy a betegek megértsék, hogy a végtag megőrzése szabad lebeny, bőrátültetés vagy más végtagmegőrző eljárás elvégzésével nem mindig a legjobb kezelési lehetőség, különösen, ha részleges első sugáramputáción estek át. Csábító, hogy azt a lehetőséget válasszuk, amely a végtag nagy részét megőrzi. Sok esetben azonban a proximálisabb amputáció elvégzése, különösen egy viszonylag fiatalabb, aktív betegnél, jobb formát és funkciót biztosít, és hosszú távon kívánatosabb eredményt eredményez.
Egy esettanulmány: Az alábbi esettanulmány egy proximálisabb eljárás elvégzésére összpontosít egy első sugáramputációt követően, a lábfunkció megőrzése és a jövőbeli újbóli fekélyesedés elkerülése érdekében.
Egy 41 éves férfi, akinek kórtörténetében rosszul szabályozott 2-es típusú diabetes mellitus, magas vérnyomás, hiperlipidémia és 25 éve tartó dohányzás szerepelt, 2015 júniusában jelentkezett harmadlagos sebellátó központunkban. Fő panasza a jobb lábán újonnan jelentkező elszíneződés volt. A beteg kórelőzményében két hete fokozatosan súlyosbodó bőrpír, duzzanat és fájdalom jelentkezett a jobb csülökcsontján.
A beteg szubjektív lázzal és hidegrázással jelentkezett, és tagadta a traumát vagy bármilyen más kiváltó eseményt. A véletlenszerű ujjbegyes vércukorszintje 493 volt. A hallux hűvös tapintású volt, de az érrendszeri vizsgálat kézi Dopplerrel háromfázisú jeleket mutatott a dorsalis pedis, a tibialis posterior és a peroneus artériákról. A röntgenfelvételek negatívak voltak a lágyrészek gázosodására és a kapcsolódó csontok kérgi elváltozására. A műtét előtti laboratóriumi vizsgálatok 25 100-as leukocitózist, 505-ös megnövekedett glükózszintet, 13,3-as hemoglobin A1C-t és 284 mg/l-es C-reaktív fehérjét (CRP) mutattak ki. Miután a beteg inzulincseppet kapott, sürgős metszés és drénezés céljából a műtőbe vittük a hallux esetleges amputációjával.
A bal oldali képen a kezdeti klinikai megjelenésen az első sugár nekrózisa és a proximális csíkozással járó dorzális erythema látható.
A sürgősségi műtét eredményeként a metatarsophalangealis ízület (MPJ) magasságában jobb oldali hallux amputációra került sor, az összes fertőzött és nekrotikus lágyrész eltávolításával. Az alatta lévő szövetek meglepően egészségesek voltak a beteg állapotát tekintve. Intraoperatívan a betegnek megfelelő vérzése volt, mély tályogra utaló jelek nélkül. Két nappal később a beteg visszatért a műtőbe az első lábközépcsont újbóli eltávolítására és részleges reszekciójára. A jobb alsó kép a lábfej megjelenését mutatja az első lábközépcsont részleges reszekciója és alapos debridementje után.
Négy nappal e második beavatkozást követően a betegnek a jobb alsó végtagról angiográfiát végeztek, amely szabad hároméres lefolyást mutatott a lábfejben. Az alsó végtagon egy szabad felületes femoralis artéria volt kimutatható, szabad peronealis, tibialis posterior és tibialis anterior erekkel, amelyek végighúzódtak a végtagon, és a bokán túl a lábfej megfelelő áramlását biztosították.
Három nappal az angiográfiát követően a beteg visszatért a műtőbe további debridementre és további első lábközépcsont reszekcióra, NPWT alkalmazásával és normál sóoldat instillálásával.
A végleges lezárás terve magában foglalta a multidiszciplináris klinikai csapatunkkal való megbeszélést, beleértve a plasztikai sebészetet is. Úgy terveztük, hogy szabad lebenyt használunk a sorozatos debridement után megmaradt nagy műtéti seb lezárására. A szabad lebeny előtti tervezés magában foglalta az alsó végtag vénás térképezését, valamint koagulációs vizsgálatokat. Az eljárást részletesen megbeszéltük a beteggel és családjával is.
Mikor bizonyos kockázati tényezők a szabadlebeny-eljárásról TMA-ra változtatják a műtéti tervet
A beteg lábszerkezetének újbóli vizsgálata a tervünk felülvizsgálatára ösztönzött. A bal oldali kép megfelelően mutatja a páciens alsó lábujjaiban már meglévő digitális kontraktúrákat. Ezek a kontraktúrák elkerülhetetlenül sebek kialakulásához vezetnek a lábujjak disztális csúcsain, a proximalis interphalangeális ízületek dorzális oldalán és a submetatarsalis területeken. Ezen túlmenően, tekintettel a beteg kiterjedt dohányfogyasztására, észrevettük a lebeny megnövekedett kockázatát, és úgy döntöttünk, hogy inkább transzmetatarsalis amputációt végzünk.
Transzmetatarsalis amputációt végeztünk, a sebet elsősorban minimális feszítéssel zártuk, és a beteget hátsó sínbe helyeztük. A gyakori napi kötszercserék lehetővé tették a posztoperatív szövődmények felügyeletét. A beteg kötözés utáni tenyésztése a záráskor negatív volt. Mind a csontpatológia, mind az első lábközépcsont tiszta peremének tenyésztése nem mutatott osteomyelitisre utaló jeleket.
A műtét utáni klinikai követés során a beteg metszési helyén fokozatosan a szuboptimális gyógyulás jeleit kezdték mutatni. Azonnal HBOT-kezelésbe kezdtünk, hogy mérsékeljük a metszés helyén kialakuló nekrózis progresszióját.
A beteg több alkalommal végzett HBOT-kezelést, és a jobb lábfejben észrevehető javulás következett be. A medialis elülső lábfejnél egy kis szemcsés seb volt jelen, de ez helyi sebkezeléssel eseménytelenül gyógyult. Az alábbi bal oldali képen a lábfej egy hónappal a transzmetatarsalis amputáció és a kiegészítő HBOT után látható.
A beteg jelenleg befejezte a HBOT-ot, és továbbra is rendszeresen követjük a tercier sebellátó központunkban. Jelenleg diabetikus tehermentesítő cipőt visel, és végül egyedi cipőt fogunk neki készíteni. Értékelni fogjuk az Achilles-ín-hosszabbítás szükségességét, ha a nyomon követés során kontraktúra jelentkezne.
Következtetés
Míg a láb és a végtag megőrzése továbbra is fontos célja minden műtétnek, ez az esettanulmány azt mutatja, hogy egy proximálisabb amputáció elvégzése funkcionálisan kedvezőbb végtagot eredményezhet. Ezen túlmenően, az adott beteg dohányos kórtörténete miatt egy kiterjedt műtét, például egy szabad lebennyel járó eljárás elvégzése nagyobb valószínűséggel sikertelen lenne, és potenciálisan további amputációhoz vezetne.
Mellett sok sürgős esetben, mint például a fent említett esetben, az elsődleges motiváció a fertőzés felszámolása, és ez gyakran életmentő intézkedés. A sorozatos sebfertőtlenítés lehetővé teszi a natív szövetek újbóli vizsgálatát, és arra szolgál, hogy a beteg fokozatosan kikerüljön a fertőzött és veszélyeztetett sebállapotból. Amint a beteg mentes a fertőzéstől, a klinikusok megfontolhatják a kiegészítő kezelési módszereket a gyorsabb sebgranuláció elősegítésére és a gyógyulási idő növelésére.
Dr. Tawancy másodéves rezidens a MedStar Washington Hospital Center Podiatric Residency Programban.
Dr. Elmarsafi másodéves rezidens a washingtoni MedStar Washington Hospital Center lábsebészeti osztályán.
Dr. Garwood harmadéves rezidens az INOVA Fairfax rezidensprogramban, Falls Churchben, Va-ban.
Dr. Steinberg a Georgetown University School of Medicine professzora és a MedStar Washington Hospital Center lábgyógyászati rezidensprogramjának igazgatója.
- Attinger CE, Brown BJ. Amputáció és ambuláció cukorbetegeknél: A funkció a cél. Diabetes Metab Res Rev. 2012; 28(Suppl 1):93-96.
- Borkosky SL, Roukis TS. A diabetes mellitushoz és perifériás neuropátiához társuló részleges első sugáramputációt követő ismételt amputáció előfordulása: egy 11 éves áttekintés. J Foot Ankle Surg. 2013; 52(3):335-338.
- Borkosky SL, Roukis TS. A cukorbetegséggel és perifériás szenzoros neuropátiával összefüggő részleges első sugáramputációt követő újraamputáció előfordulása: szisztematikus áttekintés. Diabetes Foot Ankle. Epub. 2012; epub Jan 20.
- Lavery LA, Lavery DC, Quebedeax-Farnham TL. Megnövekedett lábnyomások nagylábujj-amputációt követően cukorbetegségben. Diabetes Care. 1995; 18(11):1460-1462.
- Kim P, Attinger CE, Steinberg JS, et al. Negatív nyomású sebkezelés instillációval: nemzetközi konszenzusos irányelvek. Plast Reconstr Surg. 2013; 132(6):1569-1579.
- Armstrong DG et al. Negatív nyomású sebkezelés részleges diabéteszes lábamputáció után: A multicenter, randomizált, kontrollált vizsgálat. Lancet. 2005; 366(9498):1704-1710.
- Londahl M, Katzman P, Nilsson A, Hammarlund C. Hyperbaric oxygen therapy facilitates healing of chronic foot ulcers in patients with diabetes. Diabetes Care. 2010; 33(5):998-1003.
További információért lásd: “Point-Counterpoint: Is An Initial TMA Better Than A Partial Ray Amputation in Patients With Diabetic Neuropathy?” a Podiatry Today 2014. júniusi számában vagy “Understanding The Biomechanics Of The Transmetatarsal Amputation” a 2013. márciusi számban.
A fokozott olvasási élmény érdekében nézze meg a Podiatry Today-t iPadjén vagy Android táblagépén.