Abstract
A kényszerbetegséget még mindig elsősorban szorongásos zavarnak tekintik, bár történelmileg mindig is felmerült a kérdés, hogy a kényszerbetegség tünetei nem tekinthetők-e inkább pszichotikus jellegűnek, az úgynevezett skizo-megszállottsági zavarnak vagy altípusnak. Itt egy középkorú férfi esetét mutatjuk be, akinél a késő tizenéves korában hirtelen fellépő, legyengítő kényszeres tünetek jelentkeztek. Tekintettel a kezdet és a tünetegyüttes jellegére, valamint a korábbi terápiák sikertelenségére, az esetet elsődleges pszichotikus rendellenességként közelítettük meg. A neuroleptikum-naiv beteg figyelemre méltóan reagált az alacsony dózisú antipszichotikus gyógyszeres kezelésre, valamint a neuroplaszticitás mentén modellezett pszichodinamikus pszichoterápiára. Az eset jól szemlélteti a szorongásos, hangulati és pszichotikus zavarok közötti elmosódó különbségeket, valamint a jobb eredményeket, ha a megfelelő alapbetegséggel foglalkoznak.
1. Bevezetés
A kényszerbetegséget (OCD), legalábbis a DSM-IV fogyatkozó napjaiban, fenomenológiailag még mindig szorongásos zavarnak tekintik. A kényszerbetegség és a pszichotikus zavarok közötti kapcsolatot azonban már jóval több mint egy évszázada észlelték , és a pszichiátriai köznyelvben használt “skizo-megszállott” kifejezés már évek óta szerepel a szakirodalomban, ha nem is a diagnosztikus altípusokban . A DSM által a “gyenge belátással” mint specifikálóval való rendelkezés által okozott diagnosztikai dilemmákat korábban már említettük , különösen a téveszmék, a rögeszmék és a túlértékelt elképzelések közötti különbségtétel tekintetében. A kényszerbetegség és a skizofrénia komorbiditásának gyakoriságára vonatkozó korábbi tanulmányok és az újabb tanulmányok között eltérés van: a 20. század első felében végzett kutatók 1-3,5%-ra teszik az arányt, míg az utóbbi idők kutatói a gyógyszeres kényszerbetegség ellenőrzését követően körülbelül 14%-ra teszik az arányt. Nagyobb érdeklődésre tartanak azonban számot azok a korábbi elméletek, amelyek szerint a kényszerbetegség hatékony védekező mechanizmus a pszichotikus tünetekkel szemben, és időnként még a skizofrénia teljes remisszióját is lehetővé teszi. Ezt az elméletet nyilvánvalóan figyelmen kívül hagyták a neurotranszmitter-elméletek és az fMRI-be való befektetés nyomán. Itt azonban egy olyan súlyos és legyengítő kényszerbetegség esete kerül bemutatásra, amely késő serdülőkorban kezdődött, és annyira feltűnő volt, hogy a kezelés során az etiológiára vonatkozó munkahipotézis valóban az volt, hogy a beteg egy masszív kényszeres-kompulzív struktúrát épített fel annak érdekében, hogy elhárítsa (sikeresen) azt, ami az előzmények alapján tizenéves fiatalemberként és a 20-as évei elején ismételt pszichotikus töréseknek tűnt.
2. Az eset bemutatása
A közösségi mentálhigiénés központunkban történt első ambuláns megjelenéskor a beteg egy 41 éves, főiskolai végzettségű, egyedülálló férfi volt, huszonnégy éve fennálló súlyos kényszerbetegséggel és depressziós tünetekkel. Azon kívül, hogy korábbi járóbeteg-szakpszichiátere folytatta a Zoloft havi felírását, a hozzánk kerülés előtt több mint tíz évig nem volt következetes pszichiátriai követése a közösségben. A beteg fő kezdeti panasza a depresszió súlyosbodása volt egy romantikus kapcsolat közelmúltbeli megszakadásával összefüggésben – a 19 éves kísérő, akivel hat hónapig havonta találkozgatott, azóta nem fogadta a hívásait, nem válaszolt az SMS-ekre, és nem is találkozott vele többé. A páciens ezt megelőzően több hónapon keresztül részt vett a központunkban havonta megrendezésre kerülő kényszerbetegséget támogató csoportban, és internetes keresés útján értesült az egyéni pszichiátriai ellátás lehetőségéről.
A betegnek nem volt kórházi fekvőbeteg-ellátása, nem volt öngyilkossági kísérlete vagy egyéb erőszakos cselekedete. 17 éves kora óta szenved kényszerbetegség tüneteitől, 28 éves kora óta állami és szövetségi támogatásban részesül a zavar miatt másodlagos rokkantság miatt. A beteg négy kategóriára bontja jelenlegi kényszerbetegségi viselkedését: (1) szúró érzés az állkapcsában, mintha egy fogas lenne, (2) bőr és haj, különösen a szakálla, annyira megszállottan gondol a szakálla nyírására, hogy beszélgetés közben gyakran gondolatblokkoltnak tűnik, (3) üvegfelületeken vagy más fényes felületeken lévő karcolásokkal való foglalatosság, és (4) nőkkel kapcsolatos megszállottság és a fizikai tökéletességgel kapcsolatos elképzelések.
A betegnek jelentős gyűjtögető magatartása is van. Mivel az államilag támogatott lakásában nem tud tovább élni a rendetlenség miatt másodlagosan, idejét elvált szülei háza között osztja meg. Jelenleg a betegnek naponta több órát vesz igénybe az ápolás; hetente kétszer zuhanyozik másodlagosan a szükséges időigény miatt, a székletét ugyanezen okból háromnaponta mozgatja. Naponta egyszer étkezik, soha nem visel kabátot, és soha nem mozog. A fogmosás időigénye miatt már nem mos fogat – havonta tisztíttatja a fogait. Többé nem maszturbál a hosszadalmas tisztálkodás miatt. Havonta egyszer találkozik egy kísérővel. Bár tagadja, hogy valaha is tapasztalta volna a Zoloft szexuális mellékhatásait, a tervezett szexuális aktivitás előtt négy nappal gyógyszerszünetet tart, hogy maximalizálja az élményt. Rendkívül olvasott a kényszerbetegségről, a beteg gyakran közreműködik hírlevelekben; gyakran idéz tanulmányokat, tanulmányokat és tekintélyeket.
A beteg depressziós tünetei az egyes OCD-tünetek intenzitásával változnak, összességében jól kezelhető a Zoloft alatt. Az atipikus antipszichotikumok gyógyszeres kiegészítésként való javaslata korábban kellemes, de határozott ellenállásba ütközött. A pt-nek rituáléi vannak a gyógyszerbevétel körül, és ez korlátozta a farmakoterápiás beavatkozásokat.
A páciensnél 17 éves korában diagnosztizáltak először kényszerbetegséget. Elmondása szerint a betegség hirtelen kezdődött, a gimnázium tornatermében ült egy futballedzésre készített filmfelvétel alatt, amikor a figyelmét egy drótból készült, az ajtó hátulján lógó ruhafogasra irányította. Hirtelen és erőteljesen megszállottá vált a gondolat, hogy a fogas kitekeredik és belülről kifelé az állkapcsát böki. Annyira eleven volt ez a gondolat, hogy beszámol arról, hogy valóban érezte ennek a fájdalmát. Ettől kezdve a rögeszméi egyre nőttek és virágoztak, kísérő, fejlődő kényszerekkel. Történetének egyetlen állandó eleme ez a szúró érzés, amely soha nem múlt el. A páciens, aki kiváló memóriájával büszkélkedhet, nagyon nehezen emlékszik vissza a 17 és 18 éves kora között történt eseményekre. Emlékszik azonban arra, hogy a tünetek súlyosbodtak a főiskola első évében, egy elsőrangú egyetemen; az egyetemi évek alatt a világ két legjobb ilyen intézményében járt terapeutákhoz és viselkedésspecialistákhoz, és abban az időben több gyógyszerkísérleten is részt vett, mindannyiszor szerény sikerrel.
A páciens egy másik, különösen figyelemre méltó epizódról is beszámol a főiskola első évében, amelyben elektrolízis kezelést kezdeményezett, hogy jobban kezelje az arcápolását. Határozottan tagadja, hogy ez bármilyen expozíciós terápia része lett volna. Beszámol arról, hogy a legelső kezelésének első percében pánikba esett az arcán megjelenő bőrpír láttán, amely átmeneti hatásról jól figyelmeztették. Elfutott a létesítményből, hiperventillált az autójában, és arról számol be, hogy ez az eset megnyitotta a szorongás kapuit, amellyel azóta is küzd. Azóta nem borotválkozik.
A páciens a főiskola után néhány évig pszichoanalitikushoz járt legközelebb, aki szintén Zoloftot adott neki, amit jelenleg is szed. Időszakosan Bostonban és New Yorkban dolgozott szakmai minőségben, a két munka között visszatért a szülői házba, és mindkét helyen más-más klinikushoz járt. Egy évnél hosszabb ideig soha nem volt tartósan alkalmazásban, és soha nem léptették elő a belépő szintnél magasabbra. Fiatalabb korában romantikus kapcsolatokba keveredett, de egyik sem tartott tovább néhány hónapnál. Kizárólag kísérőkkel jár 2005 óta. Miután a páciens 1999-ben állami segélyt kapott, nem engedhette meg magának a további kezelést, és ahogy ő fogalmazott: “szabadon felfedezhettem a rögeszméimet és kényszereimet a logikus következtetésekig”. A rituálék intenzitása és hossza jelentősen megnőtt. Az egyetlen terápiás interakció ebben az időben az volt, hogy különböző támogató csoportokban vett részt a régiójában, olyan csoportokban, amelyeken szívesen vállalt vezető szerepet a “kényszerbetegségben szenvedőkkel szemben.”
A betegnek nincs pszichiátriai kórházi előzménye. Nincs a kórtörténetében szuiciditás vagy homiciditás, bár gyakran beszél filozofikusan/egzisztenciálisan az öngyilkosságról. Ironikus módon az ateizmusára mutat rá, mint az öngyilkossággal szembeni legfőbb protektív tényezőre, kijelentve, hogy tudja, hogy ez minden, amije van, és ezért soha nem ölné meg magát. Nincs jelentős kábítószer-használati előzménye. A páciens családjában mindkét oldalon diffúz depresszió és szorongás szerepel, a páciens anyja és anyai nagyanyja gyógyszeres kezelésben részesül.
A páciens kórtörténetében jelentős a futballozás közben kapott agyrázkódás egy héttel a kényszerbetegség megjelenése előtt. Eszméletvesztés vagy kórházi kezelés nem történt, és a beteg egyébként nem számol be mellékhatásokról. Egyébként nincs más jelentős kórtörténet, és a beteg nem szedett más gyógyszert.
A beteg és édesanyja fejlődési szempontból tagadja, hogy bármilyen pre vagy perinatális problémája lenne. A beteg arról számol be, hogy a WC-tanulás problémás volt, bár az anya tagadja, hogy bármilyen probléma lenne. Fizikai vagy szexuális bántalmazás nem szerepel a kórtörténetben, bár a beteg azt állítja, hogy az apja “szörnyű temperamentumú” volt, és “érzelmileg alkalmatlan volt a munkával és a családdal való foglalkozásra”. Egyszer azt állította, hogy gyermekként “gyűlölte” az apját. Egyetlen testvére egy fiatalabb testvér, “a normalitás képe”; saját vállalkozása van, nős, két kisgyermeke van. Pt pozitív kapcsolatról számol be unokahúgával, unokaöccsével és sógornőjével, valamint gyermekként támogató kapcsolatról számol be édesanyjával és testvérével. Szülei mindketten pedagógusok, és 8. osztályig állami iskolába járt. Ezután egy exkluzív magániskolába járt középiskolába, ahol a “rossz alkalmazkodás” miatt megismételte az első évfolyamot – az anya szerint a betegnek nehézséget okozott az állami iskolából a magániskolába való átmenet. A páciens bevallja, hogy nagyon is tudatában volt az őt körülvevő pénzügyi különbségeknek abban az iskolában. Egyetemi sportoló volt, az első év után jó tanulmányi teljesítményt nyújtott, nem lógott. Annak ellenére, hogy kezelés alatt állt, a páciens négy év alatt elvégezte a főiskolát pedagógiai diplomával.
A páciens, aki a gyűjtögetés miatt másodlagosan nem tudott a lakásában élni, jelenleg hetente váltakozva él az időközben elvált szülei lakásai között. Még mindig számos szoros barátságot ápol a középiskolából és a főiskoláról, és irodalmi karrierre irányuló törekvéseket táplál. Politikailag továbbra is elkötelezett, olvas az aktuális témákról, és határozott véleményét fenntartja, és a kényszerbetegséggel kapcsolatos legújabb szakirodalommal is foglalkozik.
3. Megbeszélés
A beteg kezdetben megnyerő, nyilvánvalóan intelligens volt, és elsőre belátónak és a kezelésre vágyónak tűnt. A kezelés azonban kezdetben nehéz volt, mivel a páciens úgy tekintett magára, mint aki “csapdába esett ebben az OCD-testben”, és nagyon egyértelműen beletörődött a sorsába. Nagyon is intellektualizálta szorult helyzetét, megszállottságait, kényszereit és szorongásait tárgyilagosan és hosszasan írta le. Kezdettől fogva világossá tette, hogy nem érdeklik a viselkedésterápiák: “Ne vegye sértésnek, doki, de a világ legjobbjainál is jártam már, de nem tudtak segíteni rajtam”. Ezért pszichodinamikus megközelítést alkalmaztak.
A terápia előrehaladtával világossá vált, hogy a pt jobban érdekelt a kényszerbetegségében, mint abban, hogy megpróbálja legyőzni azt. Kellemesen, de határozottan ellenállt minden pszichofarmakológiai kezelési kísérletnek. Határozottan ellenállt minden viselkedésterápiás kísérletnek. A belátásorientált terápia nárcisztikus jellege nyilvánvalóan vonzotta őt. A beteg azonban nem mutatta a nárcisztikus személyiségzavar jelentős jeleit. Mindig is meglehetősen szívélyes és modoros volt. Meghallgatott. Hálás, és soha nem volt követelőző. Hajlamos azonban a nárcisztikus sérülésekre, és az ezzel a terapeutával való befejezési fázis során nyilvánvalóvá vált, hogy a felszín alatt meglehetősen sok nem specifikus harag párolgott.
A kezelési alternatívák keresése során a páciens történetében az volt a legszembetűnőbb, hogy 17 éves korában az öltözőben hirtelen drámai módon jelentkezett a betegség, az azt követő homályos emlékek, és két évvel később egy második, elektrolízis közbeni erőteljesen bizarr epizóddal megerősödött. Ez az a két epizód, amelyet a beteg a legjelentősebbnek tart a történetében, mindkettőnek folyamatos következményei vannak – a szúró érzés megmaradt, és a beteg továbbra sem borotválkozik. Különösen a szúró érzést inkább szomatikus téveszmeként közelítették meg, és ebből kiindulva azt a megközelítést alkalmazták, hogy ezt elsődleges pszichotikus zavarnak tekintették, hogy a beteg valóban sikeresen elhárított egy pszichotikus törést 17 éves korában, majd 19 éves korában is a rögeszmék és kényszerek bonyolult rendszerének felépítésével. Ezt őszintén megbeszéltük a pácienssel, aki mindig nyitottságot kért a terapeutától. Továbbra is elgondolkodott a lehetőségen. E megközelítés mellett szólt, hogy a páciens figyelemre méltóan reagált a Risperdal augmentációra, még alacsony dózisban is. Küzdelmes volt rávenni, hogy végül beleegyezzen az augmentációs stratégiába, és az éjszakai 0,5 mg-os dózisnál pt drámai javulásról számolt be a hangulatában, ha nem is annyira a kényszerbetegségében. Ő maga kezdte el kérni az adagok növelését, bár ezt a gyógyszerbevétel körüli rituálék akadályozták. Jelenleg az éjszakai 2 mg-os adagolásig szubjektív javulás tapasztalható a rituális viselkedésben, valamint a hangulat tartós javulása.
Pszichoterápiás szempontból a megközelítés inkább Jeffrey Schwartz munkáját követte a neuroplaszticitással kapcsolatban a kényszerbetegségben . Ez a megközelítés általában a hagyományos viselkedési terápiák ellentéte, hogy lényegében az OCD-t teljesen figyelmen kívül hagyják az ülésen az ilyenektől távol eső neurális pályák újjáépítésére irányuló erőfeszítések során. Dr. Schwartz jellemzően a mindfulness-t alkalmazza az üléseken, de ebben az esetben egy hagyományosabb pszichodinamikus kurzust választott. Ennek az volt a figyelemre méltó hatása, hogy a páciens néhány hét elteltével alig végzett rituálékat az ülésen.
A pácienst egy éven keresztül hetente kezelték ilyen modalitással, mielőtt a gyakornok írónak tovább kellett mennie ösztöndíjasként egy másik intézménybe. A javulást pszichoszociálisan mérték, hogy a páciens az év során arról számolt be, hogy újra képes volt sportot nézni (amire a kísérővel való szakítása óta nem volt képes), hogy újra képes volt kísérőkkel találkozni (a sikert furcsa módon mérve), és hogy az apjával való kapcsolata jelentősen javult. A primer pszichotikus zavarra utaló további bizonyítékok a befejezési fázisban váltak nyilvánvalóvá, amikor a páciens különbözőképpen és jellegtelenül, vagy abszolút dühösen, vagy kórosan depressziósan jelent meg az ülésen. A mögöttes érzelmek mélysége ezáltal mélyrehatónak bizonyult, olyannyira, hogy a páciens, ismét nagyon is jellemtelenül, egyszer felhívta a helyi öngyilkossági forródrótot, máskor pedig átment a szűrési folyamaton, hogy felvegye magát egy helyi fekvőbeteg-kutatási vizsgálatba. Ezeket a szorongásokat sikeresen kezelték egy családi megbeszéléssel, amelyben részt vett a beteg, a szülei, ez a klinikus és a bejövő klinikus. A pszichosebészet lehetőségét nyíltan megvitatták a pácienssel és családjával, és megkezdődött a páciens átnevelésének folyamata, hogy hogyan értelmezze a negatívabb gondolatokat, például az ingerültséget és a dühöt, nem ruminatív vagy nem rögeszmés módon. A beteg bevallotta, hogy ha a kényszerbetegsége csak úgy eltűnne, “nem tudom, mit csinálnék.”
Összefoglalva, ez az eset jól szemlélteti a hangulati, szorongásos és pszichotikus zavarok közötti átfedések összetettségét. De azt is szemlélteti, hogy a fő alapprobléma sikeres megcélzása drámai hatásokkal járhat, még évekig tartó sikertelen kezelés után is. Ez az eset némileg igazolja a skizofrénia korai teoretikusait is, azokat, akik azt sugallták, hogy a kényszeres tünetek valójában védelmet nyújthatnak a pszichózissal szemben. És hogy röviden kitérjek a PANDAS-ra vonatkozó felvetésre, a keresés nem tárt fel tinédzserkori esetet
.