A beteg “szürke foltról” számolt be a látása közepén

Issue:

TOVÁBB TÉMA AZ EMAIL ALERTS-hez

Kapjon e-mailt, ha új cikkek kerülnek fel a

Kérjük, adja meg e-mail címét, hogy e-mailt kapjon, ha új cikkek kerülnek fel a .

Feliratkozás

FELIRATKOZOTT AZ EMAIL ALERTS

Sikeresen hozzáadta az értesítésekhez. Az új tartalmak megjelenésekor e-mailt fogsz kapni.
Kattintson ide az e-mail értesítések kezeléséhez

Sikeresen hozzáadtad az értesítéseidhez. E-mailt fog kapni, ha új tartalom jelenik meg.
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio

Nem tudtuk feldolgozni a kérését. Kérjük, próbálja meg később újra. Ha továbbra is fennáll ez a probléma, kérjük, forduljon a [email protected] címre.
Back to Healio

Leo P. Semes

Egy 42 éves fehér férfi jelentkezett a szemészeti klinikán azzal a panasszal, hogy az elmúlt 2 napban a bal szemén a látás közepén egy homályos foltot észlelt, emellett a beteg a bal szemében lévő “szemgödörben” jelentett fájdalmat, amikor a bal szélső balra és a jobb szélső jobbra nézett. Egyébfizikai panaszokat nem észleltek.

A beteg elmondta, hogy egy ezetimib/szimvasztatin 10/40 mg tablettát szedett hiperkoleszterinémiára és 81 mg aszpirint szívmegelőzés céljából, és korpásodás ellen ketokonazol 2%-os helyi sampont használt. Minden gyógyszert legalább 2 éve írtak fel. Ezenkívül arról számolt be, hogy lelkes szarvasvadász; elmondása szerint az elmúlt néhány hónapban többször volt terepen vadászni. Nem emlékezett arra, hogy kullancs csípte volna meg, és nem észlelt semmilyen “bikaszem” elváltozást sehol a testén.

A beteg legjobb korrigált látásélessége 20/20 volt a jobb szemén, a bal szemén centrálisan nem érzékelt fényt.

Baloldali látóideg.

Jobboldali látóideg. Képek: Feeser MD

A bal szem látótere.

A jobb szem látómezeje.

A külső szemizmok mindkét szemnél teljes mozgástartományt mutattak, a “bal szem hátsó részén” a szélsőjobbra és balra nézéskor kellemetlen érzést észleltek. A konfrontációs mezők mindkét szemnél ujjnyira teljesek voltak. A pupillák egyformák, kerekek és fényre reagálóak voltak, észlelhető afferens pupillahiba nélkül. Az IOP mindkét szemen 14 mm Hg volt. Az elülső szegmentum réslámpás vizsgálata mindkét szemen rendben volt.

Tágított szemfenékvizsgálatot végeztek, amely kimutatta, hogy a bal szem látóidege duzzadt volt, és a látóideg homályos határokat mutatott az aszális oldalon. A jobb látóideg normális megjelenésű volt. Mindkét szemen spontán vénás pulzációt észleltek.

OCT-nyomat a bal szemen megnövekedett neuroretinalis peremvastagságot mutatott.

Háromdimenziós OCT felvétel a bal látóidegről.

Háromdimenziós OCT felvétel a jobb látóidegről.

Mindkét szem 30-2 SITA FAST látótérvizsgálatot rendeltem el. A jobb látómező összességében enyhe látásérzékenység-csökkenést mutatott, míg a bal szemen jelentős látómező-hibát, különösen a centrális látás területén.

Mindkét szem látóidegének optikai koherencia tomográfiás vizsgálatát rendeltem el, amely további jelentős megvastagodást mutatott a bal szemen az ideghártya peremén. A látóideg átlagos neuroretinalis peremvastagsága a bal szemen 800 µm, míg a jobb szemen 400 µm volt. A bal szem idegrostrétegének jelentős megvastagodását észlelték a felső és a nazális kvadránsban.

Mi a diagnózis?

Szürke folt

Michael E. Feeser

A differenciáldiagnózisok között szerepel: ischaemiás opticus neuropathia, akutepapillaödéma, súlyos szisztémás hipertónia, a látóideget komprimáló orbitális tumor, az afferens látópályát komprimáló intrakraniális tömeg, Leber-féle shereditárius opticus neuropathia és toxikus opticus neuropathia. A klinikai tünetek és a jelenlegi leletek alapján a betegnél opticusneuritist diagnosztizáltam.

gyulladás, demielinizáció

A legtöbb demielinizáló opticusneuritist mutató beteg 20 és 45 év közötti. A látóideggyulladás feltételezett patológiája a látóideg gyulladása és demielinizációja. Az aktivált perifériás T-sejtek átvándorolnak a vér-agy gáton és gyulladásos mediátorokat szabadítanak fel, ami neuronális elhaláshoz és axonális degenerációhoz vezet.

A szemüreg kontrasztanyaggal történő MR-felvétele a látóideg fokális megvastagodását mutatja a bal szemen.

Az optikai neuritisz az érintettség helye alapján négy kategóriába sorolható: retrobulbáris optikai neuritisz, amelyben a látóideg normális megjelenésű; papillitis, amelyben a látóideg megduzzadt;perineuritisz, amely inkább a látóideghüvelyt, mint a látóidegeparenchymát érinti; és neuroretinitis, amely a látóideg-ödéma mellett a klasszikus “csillag” alakú makulaexudátumot is magában foglalja.

A retrobulbáris neuritisz és a papillitis leggyakrabban multiplex szklerózissal társul, míg a perineuritisz és a neuroretinitis gyakrabban jár fertőző vagy gyulladásos etiológiával. Az opticneuritis előfordulása a magasabb szélességi fokokon (pl. az Egyesült Államok északi részén és Dél-Ausztráliában) élő populációkban a legmagasabb, ami arra utal, hogy talán összefüggés van az alacsonyabb szintű napozással és a kapcsolódó D-vitaminhiánnyal. Az észak-európai származású fehéreknél nyolcszor nagyobb valószínűséggel alakul ki opticus neuritis, mint a feketéknél és az ázsiaiaknál.

Kezelés

A Opticus neuritis kezelési kísérletben az intravénás metilprednizolon kezelés gyorsabb látásjavulást eredményezett, ami fontos lehet a monokuláris betegek, a jelentős kétoldali veszteséggel rendelkező betegek és a magas szintű binokuláris éleslátást igénylő foglalkozásúak számára. A látás kimenetele azonban 6 hónap múlva ugyanolyan az intravénás metilprednizolonnal kezelt betegeknél, mint a nem kezelteknél.

Számos kisebb vizsgálat bizonyította, hogy a simvastatin pozitív terápiás hatást gyakorolhat a látóideggyulladással diagnosztizált betegeknél, valamint a sclerosis multiplex lehetséges terápiás felhasználását.

A sclerosis multiplex kockázata

Az alapszintű agyi MRI-n látható elváltozások hiányában a opticus neuritisben szenvedő betegeknél 25% az esélye annak, hogy 15 éven belül sclerosis multiplex (MS) alakul ki. Egy elváltozás jelenlétében ez a valószínűség 60%-ra ugrik.A 30 ng/ml-nél alacsonyabb D-vitamin-szint szintén pozitív korrelációt mutat a szklerózis multiplex kialakulásának fokozott kockázatával. Egy fehér populációval foglalkozó vizsgálatban az MS kialakulásának kockázata 51%-kal magasabb volt a 30 ng/ml-nél alacsonyabb 25-hidroxi- D-vitamin-szinttel rendelkező egyéneknél, mint a 40 ng/ml-nél magasabb szintekkel rendelkező egyéneknél.

Az idegrostrétegre gyakorolt hatás

Az OKT objektív eszközt biztosít az idegrostrétegen belüli axonveszteség mértékének számszerűsítésére a látóideggyulladás következtében. Egy vizsgálatban az akut opticus neuritisben szenvedő betegek 74%-a mutatta ki az idegrostréteg elvékonyodását a kezdeti eseményt követő 3 hónapon belül.

Páciens kezelése

A betegnél papillitist diagnosztizáltam a bal szemében, és megbeszéltem az intravénás szteroidkezelés lehetőségét. A beteg úgy döntött, hogy nem folytatja ezt a kezelést. Elrendeltem az agy és a szemüreg MRI vizsgálatát kontrasztanyag nélkül és kontrasztanyaggal,amely a bal szem bal látóidegének a bal szembe történő behelyezését érintő fokális centrális fokozódást, de az agy fehérállományának vagy az intrakraniális tömegének semmilyen elváltozását nem mutatta ki.

A 25-hidroxi- D-vitamin szintjét és laboratóriumi vizsgálatokat is elrendeltem a Borrelia burgdorferi, Anaplasma phagocytophilium és Ehrlichia chaffeensis elleni antitestek szűrésére, amelyek mind a Lyme-kór lehetséges forrásai.A Lyme antitest tesztek negatívak lettek. A D-vitamin-szintje azonban9,5 ng/ml volt, ami jelentős D-vitaminhiányra utalt.

Elkezdtem neki OTC D-vitamint szedni, napi 5000 NE tablettát, és az alapellátójával együttműködve elkezdtem heti 50 000 NE D2 (ergocalcife) kapszulát szedni. Átirányítottam az alapellátójához egy teljes fizikális vizsgálatra. A beteget hetente követtem látóideg OCT-vizsgálatokkal és látómezőkkel, és 3 hónap múlva ismételt D-vitamin-vérvizsgálatot rendeltem el.

• Arnold A. Evolving management of optic neuritis. Am J Ophthalmol. 2005;139(6):1101-1108.
• Costello F. Az optikai koherencia tomográfia alkalmazásának értékelése opticus neuritisben. Multiple Sclerosis International. March 22, 2011, doi:10.1155/2011/148394.
• Germann CA, Baumann MR, Hamzavi S. Szemészeti diagnózisok az ED-ben: Opticus neuritis. Am J Emerg Med. 2007;25:834-837.
• Johnston MV. A CNS demyelinizáló betegségei. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, szerk. Nelson Textbook of Pediatrics, 18. kiadás. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007.
• Munger KI. A szérum 25-hidroxi-vitamin D-szint és a sclerosis multiplex kockázata. J Am Med Assoc. 2006;296:2832-2838.
• Pau D, Zubidi NA, Yalamanchili S, Plant GT, Lee AG. Opticus neuritis. Eye. 2011;25:833-842.
• Phillips PH, Newman NJ, Lynn MJ. Opticus neuritis afroamerikaiaknál. Arch Neurol. 1998;55:186-192.
• Soderstrom M, Link H, Sun JB, Fredrikson S, et al. Autoimmune T cell repertoire in optic neuritis and multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1994;57:544-551.

• Michael E. Feeser, OD, FAAO, aktív szolgálatot teljesítő tengerésztiszt, aki a Patuxent Riverben (Md.) található tengerészeti egészségügyi klinika optometriai osztályának vezetőjeként szolgál. Ebben a pozícióban a haditengerészet négy egészségügyi klinikáján 43 multispeciális szolgáltató orvosi személyzetének elnökeként tevékenykedett. Dr. Feeser a Huntingtown Vision Center, 28 Cox Road, Huntingtown, MD 20639; (410) 414-9456; fax: (443) 550-3508; [email protected].
• Szerkesztette Leo P. Semes, OD, a Birminghami Alabama Egyetem optometriai professzora és az Primary Care Optometry News szerkesztőbizottságának tagja. A következő címen érhető el: 1716 University Blvd., Birmingham, AL 35294-0010; (205) 934-6773; fax: (205) 934-6758; [email protected].