A bal kamrai kiáramlási traktus elzáródása az echokardiográfiában (differenciáldiagnosztika)

A bal kamrai kiáramlási traktus (LVOT) elzáródása olyan állapotot ír le, amelyben a vérnek a bal kamrából a szisztémás keringésbe való távozása akadályozott, miközben az anatómiai LVOT-on keresztül az aortaív felé halad. Az echokardiográfia, különösen a spektrális Doppler alkalmazásával, felhasználható az etiológia és a kapcsolódó anomáliák meghatározására, valamint a szükségszerűen megnövekedett utóterhelésnek a bal kamrára gyakorolt hatásának értékelésére2.

A differenciáldiagnózis a beteg demográfiai adatai alapján szűkíthető, és általában az érintett anatómiai struktúra, valamint a kapcsolódó gradiens helyi hemodinamikai miliőre adott válasza alapján oszlik meg.

Patológia

A LVOT strukturális és funkcionális aszimmetriája képezi a strukturális szubsztrátumot a LVOT obstrukcióhoz. A mitrális billentyű elülső lapocskája és az interventricularis septum határolja az anatómiai bal kamrai kiáramlási traktust, amelyen keresztül a lökettérfogat túlnyomórészt lamináris áramlással ürül ki. Ha a kiáramlási traktus szűkül a rá jutó áramláshoz képest, a folyadék sebességének növekednie kell, és a nyomásnak csökkennie kell. Ez utóbbi a mitrális billentyű elülső lapjának a kiáramlási traktusba való beszívódását eredményezheti, ami akadályozza az áramlást, az előbbi pedig turbulens áramlást eredményezhet, ami csökkenti az előremenő áramlást és növeli az áramlás fenntartásához szükséges energia mennyiségét.

Ennek megfelelően a bal kamrai kiáramlási traktus szerkezetét nem szabad elszigetelten vizsgálni, a hemodinamikai összefüggések beépítése elengedhetetlen az LVOT-elzáródás okának és jelentőségének meghatározásához. Példák a hemodinamikát befolyásoló, és ezért az elzáródás jelenlétét vagy mértékét befolyásoló változókra:

• folyadék beadása
  • növekedett előterhelés
• vazopresszor beadása
  • növekedett utóterhelés
• Valsalva manőver
  • csökkent előterhelés a terhelési fázisban

.

• inotróp adása
  • növeli a kontraktilitást
• amil-nitrát adása
  • csökkent utóterhelés

Dinamikus LVOT-elzáródásokat provokál és/vagy súlyosbít a csökkent előfeszítés, csökkent utóterhelés és fokozott kontraktilitás, és javítja a megnövekedett előterhelés.

Radiográfiás jellemzők

Echokardiográfia

Az obstrukció anatómiai lokalizációját – szuggesztív B-módú jellemzők hiányában – a színes áramlási Doppler alkalmazásakor az alizált áramlás sugallhatja, pontosabban pedig az áramlási sebesség hely szerinti meghatározásával, impulzushullám-dopplerrel lokalizálható.

A bal kamrai kiáramlási traktust egy átfogó transthoracalis echokardiográfiás protokoll részeként kell vizsgálni, ezt követő transoesophagealis echokardiográfiával, ha az előbbi nem megfelelő. A kapott releváns transthorakális ablakok és a vonatkozó jellemzők értékelése a következőket foglalja magában;

• paraszternális ablak
  • hosszútengelyes (PLAX) nézet
    • fontos az aszimmetrikus szeptumhipertrófia (ASH) és a mitrális billentyű elülső lapjának szisztolés elülső mozgása (SAM) felismeréséhez
    • az LVOT átmérőjének mérése
      • a normális tartomány 1 között van.6 és 2.4 cm
    • az M-mód alkalmazása jobb időbeli felbontást biztosít, mint a B-mód, és felhasználható a mitrális és az aorta billentyűlebenyek kitérése és a szívciklus közötti kapcsolat tisztázására
  • rövidtengelyes nézet
    • mindhárom aorta billentyűlebeny láthatóvá tétele a fúzió vagy a raphe jelenlétének kizárására
• apikális ablak
  • öt-
    • .kamrai nézet
      • lehetővé teszi az LVOT közel párhuzamos Doppler-kérdezését
      • a folyamatos hullámú Doppler lehetővé teszi a csúcssebesség és az átlagsebesség mérését
        • a csúcssebesség kiszámítása a Bernoulli-egyenlet segítségével történik
        • az átlagsebesség a sebesség időintegráljának (az ejekciós idő alatt átlagolt pontsebességek) segítségével kapható, amihez a spektrális burkológörbe követése szükséges
      • a pulzált hullámdoppler lehetővé teszi a sebességek lokalizálását
        • a mintatérfogatot az aortabillentyűhöz közvetlenül proximálisan kell elhelyezni, ideális esetben azon a helyen, ahol az LVOT-t mértük
          • a billentyű “záró kattanását” minimális spektrális kiszélesedéssel és “nyitó kattanás” nélkül kell megjeleníteni

  Az elzáródás helyének és az érintett struktúráknak, valamint az elzáródás fiziológiai hátterének feljegyzésével differenciáldiagnózist lehet felállítani;

  • subvalvularis obstrukció
    • fixált obstrukció
      • subaorta-szűkület
        • a transoesophagealis echokardiográfia kiváló a subaorta-membrán
        • meghatározásához, amelyet általában izmosnak, rostosnak minősítenek, vagy vegyes
        • a legjobban az apikális három- vagy ötkamrás nézetben mutatható ki, mint egy körkörös echogén gyűrű vagy diszkrét protuberancia
        • a folyamatos hullámú Doppler-burkolat korai vagy középső szisztolés csúcsot mutat, amely nem változik dinamikus manőverekkel, a rögzített obstruktív fiziológiának megfelelően 5
    • dinamikus obstrukció
      • hipertrófiás obstruktív kardiomiopátia
        • az obstrukció az anatómiai bal kamrai kiáramlásban van. traktusban
        • a basalis septum hypertrophia strukturálisan szűkítheti a traktust
        • a mitrális billentyű elülső lapocskája szisztolés elülső mozgást (SAM) mutathat
          • az obstrukció mértéke a szisztolé során növekszik, így a doppler burkológörbe késői irányú
            • a burkológörbe széles alapja lehetővé teszi az intrakavitális gradiensektől való megkülönböztetést, amelyek keskenyek és késői irányúak
          • ekcentrikusak, hátsó mitrális regurgitációs jet gyakori
        • hiperdinamikus állapotok
          • akut szívinfarktus 2
            • aszimmetrikus szeptumhipertrófiával és alacsony intraventrikuláris térfogattal
            • hiperdinamikus bazális anteroseptális és inferolaterális szívizomzat szegmensek
            • típusos éreloszlású regionális falmozgás-rendellenességekkel társuló
          • szeptikus sokk 3
          • katecholaminerg többlet 1
          • hypovolémiával
        • takotsubo cardiomyopathia
          • apikális dyskinesis hyperdinamikus hiperdimenzióval bazális szegmensek
  • billentyűelzáródás
    • aorta billentyű szűkület
      .
      • degeneratív/meszes
        • diffúz meszesedés az aorta gyökér érintettségével
      • bicuspid aorta billentyű
        • a billentyűlevelek excentrikus koaptációja
        • ellipsoidális aortabillentyűnyílás
        • diasztolés billentyűdomborulat
        • asszociált aorta regurgitációs sugár hátrafelé irányul
      • reumás
        • háromszögletes aortabillentyűnyílás
        • billentyűvastagodás, előnyben részesítve a csúcsszéleket
        • szűkült levélkekitérés
        • mitrális billentyű gyakran érintett
  • supravalvularis obstrukció
    • supravalvularis aorta szűkület
      • szegmentális
        • tipikusan echogén gyűrűként jelenik meg a sinotubularis átmenetnél, ami “homokóra” megjelenést kölcsönöz a leszálló aortának
      • diffúz
        • a felszálló aorta szűkülete a sinotubularis átmenettől

.