Némelyik nap felkelsz az ágyból, kinyújtóztatod a karod, kinyitod az ablakokat, és üdvözlöd a napsütést, olyan jó érzéssel és készen állsz arra, hogy szembenézz a kinti világgal. Más napokon úgy ébredsz, hogy ugyanezt akarod tenni, de amikor kinyitod az ablakokat, nem jön be a meleg, a nap ugyan süt, de te valahogy fázol, rosszul érzed magad, ezért úgy döntesz, hogy visszamész az ágyba, és elbújsz a takaró alatt. Orvosi jegyzet sablonokat is láthat.
- Note Templates
- Sample Note Templates
Pár órával később többről van szó, mint arról, hogy egyszerűen nem érzi jól magát, mert influenzás, és egy-két nappal később még mindig nem múlt el. Tehát amikor úgy döntesz, hogy meglátogatod az orvost, ami tényleg a legjobb döntés még, még akkor is, ha egyesek azzal érvelnek, hogy manapság a láz vagy egy enyhe megfázás miatt nem igazán van szükség vizsgálatra, hacsak nem eszkalálódik. De te már az “eszkalálódik” résznél tartasz, így hát itt vagy, beszélgetsz a nővérrel, várod az orvost, és reméled, hogy hamarosan rendbe jössz, mert egy halom papírmunka vár rád a munkahelyeden. A progress note sablonokat is megnézheti.
Sample Mental Health Progress Note
icanotes.com
Health Progress Note Sample
myhealth.va.gov
Treatment is Better than First Aid
Az emberek általában csak folytatnák a mindennapi életüket, munkába mennének, és átvészelnék a napot. Ha bármilyen fizikai fájdalmat éreznek, és úgy érzik, hogy valamilyen fájdalomcsillapításra van szükségük, csak elmennek a gyógyszertárba, és vény nélkül kapható gyógyszert vagy tablettát vesznek, ha nem tartanak otthon készletet, bár a legtöbb embernek könnyen van elsősegélycsomagja a szekrényében. De az elsősegélynyújtás csak ennyit tud tenni. Orvosi jegyzetmintákat is láthatsz.
Egyrészt soha nem lehet alternatívája a klinikán vagy a kórházban kapott gyógymódnak, ha az, amit érzel, már komoly bajra utaló jeleket okoz a szervezetednek. Továbbá nem ad pontos képet arról, hogy a szedett gyógyszerekkel hogy állsz, vagy hogy egyáltalán javulsz-e vagy sem. Egy betegség vagy egészségügyi állapot előrehaladását, különösen azokét, amelyek azonnali figyelmet és megfelelő ellátást igényelnek, amelyet csak a kórházban vagy a klinikán lehet biztosítani, nagyon fontos ellenőrizni és dokumentálni. Orvosi feljegyzésmintákat is láthat.
Feljegyzések vagy nem történt meg
“Ha nincs feljegyzés/dokumentáció, akkor nem történt meg” – így szól egy elhallgatott bírósági anekdota, amivel tényleg nehéz vitatkozni. Hányszor hallottuk már ezeket a szavakat a felperes ügyvédjétől, amikor egy ügyet tárgyalnak? Ez valójában nem több mint egy anekdota, mint egy régi mondás, de egy dolog továbbra is igaz. Nagyon sok minden történik, amit nem dokumentálnak, és ez nem jó, különösen az orvosi szakmában, nagyon sok szinten. Az orvosi előrehaladás dokumentálásának és nyilvántartásának mindig teljesnek, pontosnak, tömörnek és időszerűnek kell lennie. A halálozási feljegyzés sablonokat is láthatja.
Ez egy olyan kérdés, amelyet könnyen lesöpörnek, amikor a betegnek már átadják az elvégzett bizonyos laboratóriumi vizsgálatok eredményeit, ajánlásokat és gyógyszerfelírást, valamint azt tanácsolják, hogy látogasson el újra, hogy ellenőrizni tudja az állapotának előrehaladását, csak a biztonság kedvéért. Az orvosnak és a nővérnek mindig prioritásként kell kezelnie a beteg állapotát és fejlődését a gyógyszeres kezelés és a kórházi tartózkodás ideje alatt a felvett betegek esetében. A munka megköveteli ezt, és az orvosi szakma általánosságban is megköveteli, legalábbis az etikai normák betartása érdekében. You may also see nursing note sablonok.
A kockázatkezelés nem feltétlenül követeli meg, hogy az orvosi és egészségügyi szakemberek többet írjanak, hanem inkább dokumentálják a tényeket és megállapításokat a beteggel kapcsolatban, akinek a szolgálatára és gondozására felesküdtek, hogy a nyilvántartás módja, mint egy könyv. Nem tévesztendő össze a beteg napi kórlapjával, mert az a folyamatos gondozásra szolgál. A jól dokumentált nyilvántartás megkönnyíti az ellátást, és kevéssé vagy egyáltalán nem kell aggódni a felelősség miatt, ha valaha is kárigény merülne fel. A védekező dokumentáció nem irányíthatja a kórlap kialakításának és karbantartásának módját.
Az alapdokumentáció
A jó dokumentáció rögzíti a betegellátás alapvető tényeit, és azt, hogy az mivel járt, beleértve, de nem kizárólagosan azt, hogy ki készítette a feljegyzéseket, valamint az eredményeket és a megállapításokat. A fontos klinikai részletek összegyűjtése és egy helyre helyezése lehetővé teszi a gyakorló orvos számára, hogy emlékezzen a későbbiekben történt döntő fontosságú eseményekre, amikor egy kezelést végez. A beteg panaszainak és tüneteinek pontos feljegyzése akkor is nagyon hasznos, ha a beteg már egy másik nővér vagy orvos gondozása alatt áll, lehetővé téve számukra a minták és tendenciák meghatározását, egyúttal iránymutatást adva a további kezelés kidolgozásához. Az orvosi feljegyzés sablonokat is megtekintheti.
Az orvosi szakma nem korlátozódik a szolgáltatások kínálatára és elérhetőségére, valamint a gyakorló orvos tapasztalatára és szakértelmére. A hozzáértő egészségügyi szakemberek a jó jegyzetelés és dokumentálás munkájuk egyik kulcsfontosságú részeként szerepel, mert itt jön jól a klinikai nyelvtudásuk. Továbbá a klinikai ismeretek használata segít biztosítani a betegek információinak pontosságát. Egyszerű feljegyzési sablonokat is láthat.
A tüneteket, a fájdalomra vonatkozó panaszokat, a fenyegető betegség egyéb jeleit, a korábbi gyógyszeres kezeléstől való előrehaladást vagy annak hiányát, azt, hogy a beteg szervezete hogyan reagál a kezelésre, mindezt megfelelően kell rögzíteni, valós idejű jegyzeteléssel, hogy a kezelés minden szempontját, például a jelenlegi állapotát, a további gyógyszeres kezelés szükségességét, az esetleges további kezelésre vonatkozó ajánlásokat, a kezelési folyamat fejlődését, valamint a mentális, érzelmi és fizikai állapotát megfelelően nyomon lehessen követni. A jegyzetminták sablonjait is megtekintheti.
Minden egészségügyi szakmában és még a jogban is van egy közös a szakemberek számára, és ez a dokumentáció. Ha Ön diagnosztizált valakit, és beszélt a diagnózisról, nincs hitelessége, ha nincs róla feljegyzés. Ez elég egyszerű. Ha egy beteg orvosi fejlődését nem rögzítik megfelelően, az különösen akkor lehet káros, ha a rosszabbik eset bekövetkezik, és perrel találja magát szembenézni. A memóriájában sem bízhat abban, hogy tudja, hogyan áll a beteg, amikor a kezelés előrehaladásáról van szó, hacsak nem jegyzett fel mindent, amit tett. Az eseti jegyzet sablonokat is megtekintheti.
Javított eredmények
Az Ontario Egészségügyi és Hosszú távú Ellátás Minisztériumának 2006. novemberi jelentése alapján a megfelelő nyilvántartás segít a beteg javulásában, még jóval azután is, hogy elhagyta a kórházat. A betegek körülbelül 20 százalékának vannak negatív tapasztalatai a kórházból való elbocsátás után, ezek közül néhány a vényköteles gyógyszerekre adott reakciók, mellékhatások és fertőzések, valamint egyes esetekben a klinikai eljárásokból eredő komplikációk, amelyek többsége a későbbi egészségügyi szolgáltatók által kapott téves információk vagy késedelmes feljegyzések eredménye. Az ápolási jegyzet sablonokat is megtekintheti.
Ez a jelentés egy 2003-as kutatásra is utalt, amely szerint a betegeknek durván hiányoztak az egészségügyi feljegyzések, ami miatt további másfél órát töltöttek a sürgősségi osztályokon. Ezeket a helyzeteket el lehetett volna kerülni, nehogy aztán orvosi műhibának minősüljön, ami nem mutatna jól egyetlen egészségügyi intézmény nyilvántartásában sem. A terápiás jegyzet sablonokat is megtekintheti.
Követelések feldolgozása
A kezelések során felmerült költségek jó részét az egészségügyi biztosítás fedezi, és az erre vonatkozó követelések és visszatérítések feldolgozása egyébként nem történne időben és szervezett módon, ha nem a klinika megfelelő dokumentációja révén, amelytől kezelést kapott. Ami azt illeti, a szakértők biztosítják, hogy a visszatérítés pontossága a hozzáértő nyilvántartáson múlik. Ami a többit illeti, ezt az állam és a szövetségi kormány által meghatározott bizonyos szabályok ismeretére kell bíznia. Az ápolási jelentés sablonok mintáit is megtekintheti.
Minőségbiztosítás
Az alapos nyilvántartás vezetése annyira alulértékelt, hogy az egészségügyi szakmában dolgozók nincsenek tisztában azzal, hogy milyen hatalmas szerepet játszik a minőségbiztosításban. Több kell hozzá, mint a pontos kezdeti leletek és a fejlődési jegyzetek írásának képessége, mert elkötelezettséget is igényel, és ez segít javítani a betegellátás színvonalát, mivel megköveteli az orvosoktól, hogy alaposan átgondolják lépéseiket, és a munkájuknak megfelelően, vagy annál jobban teljesítsenek, mint amit a munkájuk megkövetel. A halálozási jegyzet sablonokat is megtekintheti.
A szakemberek idővel képesek teret adni az önreflexiónak, ami fontos a szakmai fejlődéshez, az etikai normák iránti elkötelezettséghez és a szakma versenyképességének fenntartásához azáltal, hogy kiváló klinikai ellátást nyújtanak a betegeiknek. A dokumentáció azt is lehetővé teszi, hogy a csapat tagjai fejlődjenek, mivel tanulnak egymástól, és egy emberként dolgoznak azon, hogyan tudják összehangolni képességeiket a jobb betegellátás érdekében. Az ingyenes jegyzetsablonokat is megtekintheti.
Az orvosi dokumentáció alapjai
Az orvosi szakma tagjaként az Ön felelőssége, hogy a megfelelő jegyzetelés érdekében a következő pontokat kövesse.
1. Cél:
El kell tudnia magyarázni, hogy a beteg elbocsátása után milyen kezelésre és milyen gyógyszeres kezelésre kerül sor, és a leletek elvezetik a beteget az Ön által adott kezelés és gyógyszeres kezelés típusához. Lásd a tanácsadási jegyzet sablonokat is.
2. Tisztelet:
Soha ne hagyja, hogy személyes elfogultságai befolyásolják a beteg állapotának megítélését, hiszen nem ismeri személyesen az illetőt. Maradjon szakszerű, és tartsa meg a beteg-orvosi titoktartást. Ezt jelenti leginkább a tisztelet az egészségügyi szakmában. Bánjon úgy a beteggel, mintha az élete függne Öntől, mert bizonyos értelemben valóban így van. You may also see best note sablonok.
3. Támogatás:
A feljegyzéseknek meg kell felelniük az Ön által végzett kezelési folyamatnak és a laboratóriumi vizsgálatoknak, amelyeket a betegnek a kórházban kellett elvégeznie. Ha nem írna az Ön értékeléséről és a beteg állapotának alakulásáról, és nem magyarázná meg az Ön által elvégzett kezelés típusát és az Ön által felírt gyógyszereket, valamint az ajánlásokat, az nem segítené az Ön ügyét, amikor a beteg úgy dönt, hogy perre viszi Önt. Az illető szava állna az Ön szavával szemben, és lefogadhatja, hogy az Ön szavának nem sok súlya lenne a szavát alátámasztó dokumentáció nélkül. Feljegyzések vagy nem történt meg, emlékszik? PDF-ben is láthat jegyzet sablonokat.
Pain Clinic Progress Note
swedish.org
Nurse Progress Note Template
hhs.texas.gov
A betegjegyzetek vagy az orvosi feljegyzések bármely formája vagy része szerves eszköze a betegek kezelésének és az őket megillető gondozásnak, mert a betegellátás túlmutat azon, hogy ki tudjuk gyógyítani őket a betegségükből. Az orvosi feljegyzéseket azonban túl gyakran figyelmen kívül hagyják fontosságuk és a karbantartásuk módja tekintetében. Sok esetben a dokumentációt azok az alkalmazottak végzik, akiknek amúgy is sok a dolguk, és nincs elég idejük arra, hogy minden betegdokumentáció megfelelő részletezését biztosítsák. De a többieknek, például az orvosoknak és a sürgősségi területen dolgozóknak időnként szintén extra mérföldet kell megtenniük, és el kell végezniük ezt a fontos feladatot.