HopkinsMedicine

Byl připoután k zábradlí mezi zločinci v městské věznici a urputně bojoval, aby se osvobodil. Strážní stáli připraveni ho zastřelit, kdyby se mu podařilo utéct. V panice ve tři hodiny ráno Robert (není to jeho pravé jméno), praktikující soukromý advokát v Baltimoru, zavolal své ženě, aby ho okamžitě vyzvedla. Řekl jí, že bude čekat venku na lavičce.

„To je v pořádku. Jsi v nemocnici Johnse Hopkinse. Na jednotce intenzivní péče. Jdi spát,“ řekla jeho žena a snažila se ho uklidnit.

„Pojď hned. Jak mě tu můžeš nechat?“ žadonil.

Rozrušený a vyděšený volal tu noc ještě třikrát.

Třiašedesátiletý pacient, který přišel na chirurgickou jednotku intenzivní péče nemocnice Johnse Hopkinse po operaci plicního abscesu s těžkou infekcí, trpěl deliriem, stále častěji uznávaným jevem, který se vyskytuje u pacientů s fyzickým onemocněním v nemocnicích po celých Spojených státech.

S tím, jak lékaři rozvíjejí své dovednosti na technologicky vyspělých jednotkách intenzivní péče, zachraňují stále více pacientů před dříve katastrofálními onemocněními. Druhá strana mince: U těch nejnemocnějších, kteří přežijí, se v určitém okamžiku léčby často objeví delirium. Podle studie z roku 2013 v časopise New England Journal of Medicine se tento stav vyskytuje u 70 až 80 procent případů akutního respiračního selhání. Mezi staršími lidmi na jednotkách intenzivní péče je výskyt deliria podobně vysoký a pohybuje se kolem 80 procent, tvrdí odborníci.

Fantazie, které pacienti v deliriu popisují, jsou bizarní: děti pobíhající kolem se zvířecími hlavami; sestry, které zabíjejí nebo znásilňují pacienty; let do Řecka na nemocničním lůžku; ponoření do oceánu krve a další scénáře přímo ze sci-fi hororu.

Často mohou být tyto epizody chybnou interpretací lékařských postupů nebo činností v nemocnici. Například mužský pacient na jednotce intenzivní péče nemocnice Johnse Hopkinse si představoval, že mu při katetrizaci uříznou penis. Právník s těžkou infekcí, který byl přesvědčen, že je ve vězení, bojoval s fyzickým omezením u lůžka.

Jakkoli fantasticky mohou tyto příběhy znít, pacienti, kteří takové vize zažívají, jsou přesvědčeni, že jsou skutečné. „V žádném případě to nebyl sen. Bojoval jsem. Cítil jsem to fyzicky, emocionálně,“ říká Robert, který se uzdravil a zapomněl na většinu procedur na jednotce intenzivní péče s výjimkou vězeňské vize.

Pravda, zatímco obyčejnou noční můru nebo zlý sen lze snadno setřást, halucinace, které delirium provázejí, mohou přetrvávat celé měsíce. Delirium může mít také podobu tiché deprese (proběhne nepozorovaně, když pacient upadne do letargického spánku), a přesto má dlouhodobé dopady na zdraví a uzdravení. Studie provedené v posledních letech na Univerzitě Johnse Hopkinse i jinde spojují delirium s delším pobytem v nemocnici, dlouhodobou kognitivní dysfunkcí, posttraumatickou stresovou poruchou (PTSD) – a dokonce i se smrtí.

U starších pacientů může být relativně krátce trvající delirium zaměněno za demenci, což vede ke zbytečnému umístění do pečovatelských domů. U dětí existují obavy, že delirium pozorované na dětské JIP může vést k poruchám kognitivních funkcí.

Ačkoli je známo, že delirium doprovází infekce a dokonce i odvykání alkoholu nebo drog, jeho přítomnost na JIP se teprve nedávno stala varovným signálem pro jiné kognitivní problémy.

Psychiatrička Karin Neufeldová, prezidentka Americké společnosti pro delirium, patří v nemocnici Johnse Hopkinse k těm, kteří vedou úsilí v Hopkinsově nemocnici – a na celostátní úrovni – dostat delirium do centra pozornosti v naději, že se zlepší úsilí o jeho prevenci a léčbu.

To však podle ní bude vyžadovat změnu kultury na jednotkách intenzivní péče.

„Existuje staromódní předpoklad, že pokud je pacient nemocný, měl by spát, a že uklidňovat pacienty, když jsou velmi nemocní, je laskavé. Ale my nechceme, aby pacienti přes den spali,“ říká Neufeld, ředitel psychiatrie Všeobecné nemocnice. „Je možné, že jedním z důvodů, proč jsou s deliriem spojeny tak špatné výsledky, je to, že lidé z ležení v posteli zeslábnou a dostanou nejrůznější komplikace, včetně snížené schopnosti jasně myslet, a to i měsíce po uzdravení.“

„Musíme se snažit pomoci pacientům, aby byli během dne bdělí a čilí, i když jsou velmi nemocní,“ říká. Změna tohoto přístupu mezi zdravotníky musí podle ní probíhat „jednotku po jednotce“ v nemocnicích po celé zemi.

Nový protokol

Tato snaha v nemocnici Johnse Hopkinse začala již před lety, a to především díky výzkumu, který vedl Dale Needham, lékařský ředitel programu fyzikální medicíny a rehabilitace v kritickém stavu. V roce 2004 se začal zabývat vlivem deliria u pacientů se syndromem akutní respirační tísně (ARDS), kteří patří mezi nejtěžší nemocné v nemocnici. „Měli jsme velký grant na studium fyzického a duševního zdraví pacientů, kteří přežili ARDS. O těchto dlouhodobých následcích jsme toho moc nevěděli,“ říká Needham.

„Začal jsem se zabývat daty a zjistil jsem, že naši vlastní pacienti často trpí deliriem a dostávají silnou sedaci. Navíc jsme viděli, že mnozí měli posttraumatickou stresovou poruchu, měli hrozné vzpomínky na to, jak se je sestry snažily zabít, pacienti si mysleli, že byli znásilněni, a další věci… Chtěl jsem přehodnotit náš přístup k sedaci a deliriu na jednotce intenzivní péče.“

Needham se nejprve podíval na množství – a typ – sedace, kterou pacienti dostávali. Jako viníci deliria se ukázaly vysoké dávky benzodiazepinů a opiátů, které často vymažou pacientovu paměť na všechny skutečné zážitky na jednotce intenzivní péče, což vede jen k většímu zmatku.

„Naučili jsme se změnit sedaci,“ říká. „To byl opravdu velký problém.“ Na základě Needhamova výzkumu lékařské týmy na Hopkinsově jednotce MICU zjistily, že pacientům může vyhovovat pouze občasné použití nízkých dávek opiátů na rozdíl od nepřetržitých infuzí benzodiazepinů a opiátů. „Náš přístup spočívá v tom, že jednoduše omezíme nebo pokud možno vyloučíme používání benzodiazepinů,“ říká – zjištění, která patří k těm, jež formovala pokyny, jež nyní používají nemocnice po celých Spojených státech.

V článku publikovaném loni v červnu v časopise Critical Care Medicine Needham a jeho kolegové informovali o novém protokolu pro pacienty na jednotce MICU. Ten vyzývá k podávání sedativ v menším množství a pouze „podle potřeby“, nikoli nepřetržitě. „Použití infuzí sedativ lze podstatně snížit a počet dní při vědomí bez deliria výrazně zvýšit, a to i u těžce nemocných, mechanicky ventilovaných pacientů s ARDS,“ uvedli vědci.

Needham také zjistil, že cvičení může zlepšit výsledný stav pacienta – fyzický i psychický. On a jeho kolegové vyvinuli cvičení – včetně jízdy na kole na lůžku pomocí speciálně vyvinutého zařízení a elektrostimulace svalů na nohou. Cíl: zabránit ochabování svalů, které pacienty připravuje o sílu a pohyblivost.

Dalším modifikovatelným rizikovým faktorem deliria je spánková deprivace, uvádí Needham. Spolu s Birenem Kamdarem, který dříve pracoval na oddělení plicní a intenzivní medicíny a nyní působí na Kalifornské univerzitě v Los Angeles, vypracovali pro jednotlivé pacienty na jednotce intenzivní péče „kontrolní seznam pro spánek“, který zahrnuje zákaz užívání kofeinu po 15. hodině, závěsy zavřené do 22. hodiny, masky na oči, tichou hudbu a špunty do uší a pokyny pro vyvarování se nevhodných léků na spaní.

Na jednotkách intenzivní péče Johnse Hopkinse, které se nacházejí na rohu věže Sheikh Zayed Tower, je denní světlo a rozsáhlý výhled na Baltimore City a přístav, který pomáhá pacientům orientovat se ve dne i v noci. Sestry hrají klíčovou roli při přeorientování pacientů, ať už zapnutím pořadu The Today Show, což je známý ranní rituál, nebo pravidelným zhasínáním světel ve 22:00, nebo sledováním pacientova spánkového cyklu a epizod deliria.

Aby bylo možné delirium léčit, musí samozřejmě tým intenzivní péče vědět, kdy pacient do tohoto syndromu sklouzl. To není vždy zřejmé, protože někteří delirující pacienti – spíše než rozrušení – jsou klidní a tichí. Proto „nyní provádíme hodnocení deliria jako součást rutinní péče,“ říká Needham. To zahrnuje screeningový nástroj, při kterém sestry kladou zdánlivě jednoduché otázky – „Jsou v moři ryby? Může kámen plavat na vodě?“ Během každodenních vizit lékařský tým diskutuje o výsledcích hodnocení deliria a na základě výsledků pak stanoví plán péče.

U starších pacientů je obzvláště důležité rozlišovat mezi demencí a deliriem, upozorňuje psychiatrička Karin Neufeldová. Před operací by starší pacienti měli být testováni na již existující kognitivní poruchy; u jedinců s poklesem paměti je pravděpodobnost vzniku pooperačního deliria vyšší a měli by být pečlivě sledováni.

Když noční můra pokračuje

I při zavedení nových screeningových, preventivních a léčebných postupů se u některých pacientů na jednotce intenzivní péče delirium projeví a dále se u nich rozvine posttraumatická stresová porucha (PTSD). V měsících po opuštění nemocnice se tito pacienti vyhýbají věcem, které jim připomínají jejich hospitalizaci, mají problémy se spánkem a celkově mají pocit, že jsou v nebezpečí, říká O. Joseph Bienvenu, psychiatr z nemocnice Johnse Hopkinse.

Předvídat, u koho se PTSD rozvine, je obtížné, dodává Bienvenu, který zkoumal a léčil mnoho kriticky nemocných pacientů. V loňské studii zjistil, že u jednoho ze tří pacientů s ARDS se rok po lékařské události objeví posttraumatická stresová porucha.

Bienvenu nabízí případ Garyho*, který se k němu přišel léčit. Otec dvou dětí se zdál být zdravý díky vzpírání a měl stálou, náročnou práci manažera obchodu s potravinami, dokud neonemocněl vyčerpávajícím plicním onemocněním, kvůli kterému skončil na jednotce intenzivní péče.

Když se vrátil z nemocnice domů, překvapily ho překážky na cestě k uzdravení. „Zdály se mi různé sny,“ vzpomíná. „Viděl jsem krvavé kruhy. Děti pobíhající kolem se zvířecími hlavami. … Myslel jsem si, že mi někdo uřízl penis. Myslel jsem si, že ty věci jsou skutečné. A dívali se na mě jako na blázna.“

Nedostatek sil a potíže s pamětí ho také překvapily a odradily. Nedokázal ujít víc než několik bloků. A ztrácel přehled o záležitostech, které byly dříve rutinou. Kvůli kognitivním problémům nemohl rok pracovat.

V obavách z dalšího traumatického zážitku začal být Gary posedlý svým zdravím a vyhýbal se bacilům. Při prvním náznaku nachlazení šel do nemocnice. Nechtěl objímat své děti ani se k nim přibližovat. Neustále mluvil se svou ženou a dalšími přáteli a spolupracovníky o tom, jak blízko byl smrti.

„Jak dostat lidi zpět na koně života, aby viděli svět jako méně zlověstné místo?“ říká Bienvenu.

„Ukazuje se, že informace zřejmě umožňují lidem zpracovat to, co se stalo, a skutečně snižují posttraumatickou stresovou poruchu. Posiluje to pacienta.“ Kognitivně-behaviorální terapie, která účinně pomáhá válečným obětem a veteránům vyrovnat se s posttraumatickou stresovou poruchou, může pomoci lidem, kteří přežili na jednotce intenzivní péče, zjistil Bienvenu, ačkoli léčba by měla být zaměřena na to, co se skutečně stalo.

„Lidé jako Gary velmi oceňují, že si o tom mohou s někým promluvit,“ říká Bienvenu. Ve spolupráci s Needhamem, Neufeldem a dalšími se snaží řešit potřeby duševního zdraví lidí, kteří přežili delirium, poté, co opustili nemocnici.

Projekt deníku

V rámci jednoho takového úsilí vede Bienvenu „projekt deníku“ na jednotkách intenzivní péče. Od konce léta budou všechny sestry na jednotce intenzivní péče vést kroniku – jednoduše řečeno – co pacient každý den prožívá, včetně poskytování fotografií. K psaní budou vyzváni i rodinní příslušníci.

Pokud si pacienti v důsledku užívání léků nebo nemoci nemohou na nic vzpomenout, má deník na JIP poskytnout východisko pro vyrovnání se s nemocí.

Jako nízkonákladový způsob, jak snížit výskyt depresí a úzkostí – a také posttraumatické stresové poruchy – u pacientů, kteří přežili pobyt na JIP, se ukázaly tyto deníky, které byly poprvé použity v Dánsku v 50. letech 20. století a nyní v celé Skandinávii a Anglii. Anglická zdravotní sestra Christina Jonesová, která se podílela na průkopnictví tohoto konceptu, ve studii v časopise Critical Care uvedla, že pouze 5 % pacientů, kteří si vedli deníky z JIP, trpělo tři měsíce po propuštění z nemocnice posttraumatickou stresovou poruchou ve srovnání s 13 % pacientů, kteří tuto intervenci nepodstoupili. Ukázalo se, že deníky snižují stres a PTSD i u pečovatelů.

V Hopkinsově nemocnici projekt deníků vede zdravotní sestra Rebecca Sajjadová, která bude školit sestry na jednotce intenzivní péče, aby psaly chronologická vyprávění o léčbě a stavech, které zažili všichni jejich pacienti v kritické péči.

„Vysvětlujeme, co se děje, netechnickým jazykem. Pro ty, kteří mají posttraumatickou stresovou poruchu, je velmi těžké je přesvědčit, že jejich ‚vize‘ nebyly skutečné. Proto jsou deníky z jednotek intenzivní péče tak důležité. Snadněji se jim vysvětlí, proč mají díru v krku, odkud je ta jizva, proč se cítí slabí,“ říká Sajjad. „Změní to pohled pacientů na sebe sama, na to, jak se zotavují.“

Ann Parkerová, studentka druhého ročníku plicní a intenzivní medicíny, pracuje na návrhu jiného druhu následné intervence. Její plán:

„Chceme dát lidem nástroje, jak se aktivně vyrovnat s jakýmikoliv stresory, s nimiž se potýkají,“ říká Parkerová, „aby byli schopni aktivně se podílet na svém zotavení.“

„Lékař bude po dobu osmi týdnů volat přeživšímu na jednotku intenzivní péče a řešit psychické a fyzické problémy související s jeho nemocí a léčbou na jednotce intenzivní péče.