Abstrakt a úvod
Abstrakt
V celosvětovém měřítku se v posledních letech značně rozšířilo používání magnetické rezonance (MRI) i kardiostimulačních přístrojů a je pravděpodobné, že významný počet implantovaných pacientů bude v průběhu životnosti svého přístroje potřebovat MRI. Ačkoli některé studie prokázaly, že při dodržení vhodných bezpečnostních opatření lze MRI bezpečně provádět u pacientů s vybranými implantabilními kardiostimulátory, je MRI u pacientů s kardiostimulátory stále kontraindikována. V poslední době byly nové kardiostimulační systémy speciálně navrženy pro bezpečné použití v prostředí MRI a první uváděné zkušenosti naznačují, že tato technologie je bezpečná a může pacientům umožnit podstoupit MRI. V tomto přehledu budou popsány nevyřešené otázky a kontroverze týkající se bezpečnosti zobrazování pomocí MRI u pacientů s kardiostimulátorem a potenciální výhody nové technologie podmíněné MRI. Budeme také diskutovat o tom, jak přistupovat k rozhodnutí, zda by měl být MRI-kondiční systém implantován, a zdůrazníme klíčové otázky, které si zaslouží další studie.
Úvod
Magnetická rezonance (MRI) je zlatým standardem pro zobrazování měkkých tkání a je široce používána u široké škály onemocnění, jako je rakovina, muskuloskeletální systém a neurologické poruchy. MRI má oproti jiným diagnostickým postupům několik výhod: zaprvé MRI je neinvazivní zobrazovací technika, která nezahrnuje vystavení ionizujícímu záření; poskytuje neinvazivní alternativu k rentgenovému vyšetření, angiografii a počítačové tomografii pro diagnostiku problémů srdce a cév; navíc kontrastní látka používaná při vyšetření MRI s menší pravděpodobností vyvolává alergickou reakci než kontrastní látky na bázi jódu používané při běžném rentgenovém vyšetření a vyšetření počítačovou tomografií.
O bezpečnosti magnetické rezonance u pacientů s implantovanými kardiostimulátory (PPM) se diskutuje již řadu let. Důvodem, proč výrobci kardiostimulátorů i zařízení pro MRI považují přítomnost PPM za absolutní kontraindikaci pro MRI, je skutečnost, že bylo hlášeno několik smrtelných případů. Kromě toho jiné studie prokázaly specifické účinky při vyšetření srdce magnetickou rezonancí, které by mohly vést k poškození tkáně.
Řada studií na lidech a zvířatech, včetně několika zařízení, avšak s omezenou velikostí vzorku, nezaznamenala žádné nežádoucí účinky v důsledku vyšetření MRI. O některých z těchto předběžných informací se (zejména v nelékařském tisku) tvrdí, že představují bezpečnost MRI. To jen přispělo ke zmatku. V důsledku toho vydaly American Heart Association (AHA) a American College of Radiology (ACR) pokyny, v nichž se uvádí, že je třeba pečlivě stanovit poměr rizika a přínosu a že srdeční implantabilní zařízení zůstávají relativní kontraindikací MRI.
Podle obecných doporučení AHA se vyšetření MRI u pacientů, kteří nejsou závislí na implantátu, nedoporučuje a mělo by se zvažovat pouze v případech, kdy existuje silná klinická indikace a kdy přínosy jasně převažují nad riziky. Vyšetření MRI u pacientů závislých na kardiostimulátoru by se nemělo provádět, pokud neexistují velmi závažné okolnosti a pokud přínosy jasně převažují nad riziky. Proto se MRI u pacientů s PPM obecně nedoporučuje a v každém jednotlivém případě by měl lékař posoudit poměr přínosů a rizik a učinit konečné rozhodnutí.
Počet vyšetření magnetickou rezonancí provedených na celém světě se v posledních několika letech dramaticky zvýšil a dosáhl značného počtu více než 30 milionů vyšetření ročně. Podobně se ročně na celém světě provede více než 650 000 nových implantací kardiostimulačních přístrojů. Pravděpodobnost indikace magnetické rezonance se navíc zdvojnásobuje po 65. roce věku a jedná se o stejnou demografickou skupinu, která s největší pravděpodobností potřebuje kardiostimulátor. Vzhledem k tomu, že se dlouhodobé přežití této populace zlepšuje a využití kardiálních implantabilních zařízení stále roste, zvyšuje se pravděpodobnost, že se u těchto pacientů objeví zdravotní stav, u kterého může být MRI užitečná, nebo dokonce rozhodující, pro optimální diagnostiku a léčbu. Tuto pravděpodobnost je obtížné posoudit, protože hodnota MRI ve srovnání s alternativami se může lišit.
Stále není známo, jaký je skutečný počet pacientů s PPM, kteří budou potřebovat MRI během životnosti zařízení. Předchozí studie ukázaly, že MRI je nutná u mnoha pacientů s PPM do 12 měsíců od umístění zařízení a že podle pokynů bude velmi pravděpodobně většině z nich MRI odepřena. Údaje získané na základě dotazníkového šetření u japonských pacientů naznačují, že 17 % pacientů s PPM by mělo vyžadovat MRI do 8 let od umístění zařízení. Je důležité si uvědomit, že tito pacienti zařazení do tohoto průzkumu před více než 10 lety nepředstavují celé spektrum pacientů s PPM, kteří budou v současné době v západních zemích implantováni. Ostatní údaje uváděné v literatuře pocházejí z marketingového průzkumu společnosti Medtronic, a proto by měly být interpretovány opatrně. Vzhledem k přirozeným omezením výše uvedených studií by bylo nesprávné extrapolovat údaje týkající se skutečného počtu pacientů, kteří budou po implantaci kardiostimulátoru potřebovat vyšetření magnetickou rezonancí. Pro definitivní odpověď na toto důležité téma jsou nutné prospektivní studie pacientů, kterým byly implantovány systémy kompatibilní s MR. V poslední době totiž neexistují žádné spolehlivé údaje shromážděné z nezávislého zdroje o tom, kolika lidem s implantovanými elektronickými přístroji je skutečně odepřen přístup k vyšetření magnetickou rezonancí. Nicméně delší předpokládaná délka života pacienta spolu se stále širším využíváním MRI by nám měla umožnit domnívat se, že značný počet pacientů s PPM se starými přístroji a elektrodami bude během svého života potřebovat MRI z více důvodů.
Zvýšená potřeba MRI u pacientů s PPM podnítila vývoj speciálně navrženého systému kardiostimulátoru a svodů testovaného pro bezpečné použití v prostředí MRI a počátkem roku 2011 schválil americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) první kardiostimulátor navržený pro bezpečné, ale podmíněné použití během vyšetření MRI.