Heterophoria : Symptomy, příčiny, diagnostika a léčba

Heteroforie neboli latentní šilhání je definováno jako stav, kdy se oči v primární poloze nebo při jejich pohybu udržují na fixačním bodě pouze při zátěži, a to za pomoci korekčních fúzních reflexů. Po odstranění vlivu fúze se zraková osa jednoho oka vychýlí.

Orthophoria je charakterizována dokonalým vyrovnáním obou očí ve všech polohách pohledu a ve všech fixačních vzdálenostech tak, že zrakové osy jsou paralelní na dálku a mají správnou konvergenci na blízko. Ortoforie jako taková je vzácností. Obvykle je přítomna malá heteroforie.

George T. Stevens (1886) zavedl termín heteroforie a definoval ji jako abnormální nastavení očních svalů nebo tíhnutí zrakových linií jiným směrem než k paralelismu, což platí i pro strabismus. Při heteroforii se obvykle udržuje binokulární vidění, ale s vynaložením větší síly, než je třeba při dokonalé rovnováze očních svalů. Odchylka je tedy udržována v latentním stavu pomocí mechanismu fúze. U strabismu je přítomna diplopie a k jejímu překonání dochází k dlouhodobému potlačování jednoho obrazu. Dělící čára mezi heteroforií a strabismem tedy spočívá ve schopnosti nebo neschopnosti udržet binokulární vidění.

Termín heteroforie je odvozen z řeckého slova, heteros znamená jiný, odlišný od; a phoria znamená přinášející, srovnávající.

Všechny anomálie očního souhybu se dělí do dvou tříd

• Latentní odchylka.
• Manifestní odchylka.

Při heteroforii dochází k relativnímu vychýlení zrakové osy, které je drženo na uzdě fúzním mechanismem, a při narušení tohoto mechanismu se fórie zlomí v tropii (šilhání), a tím se odchylka manifestuje.

Příznaky:

Podle příznaků lze heteroforii rozdělit na kompenzovaný a dekompenzovaný typ.

I. Kompenzovaná heteroforie: Není spojena s žádnými příznaky. Kompenzace závisí na rezervní nervosvalové síle k překonání svalové nerovnováhy.

II. De-kompenzovaná heteroforie: Příznaky vznikají, když amplitudy fúze nestačí ke kontrole odchylky. I vysilující onemocnění může u dříve asymptomatického pacienta precipitovat příznaky. Je spojena s příznaky, jako jsou

• Příznaky svalové únavy: Ty jsou důsledkem nepřetržitého využívání rezervní nervosvalové síly. Časté příznaky jsou

– Bolest hlavy.

– Astenopie (namáhání očí).

– Fotofobie (zvýšená citlivost na světlo).

– Obtíže při změně zaostření z blízka na dálku a naopak.

• Příznaky v důsledku poruchy udržení binokulárního jednoduchého vidění (BSV): Jsou to

– Rozmazané vidění.

– Vytěsňování slov při čtení.

– Potíže se stereopsií.

– Občasná diplopie.

– Občasné šilhání bez diplopie.

• Příznaky způsobené vadným posturálním vnímáním: Tyto příčiny

– Problém v posuzování vzdáleností a polohy, zejména předmětů v pohybu.

Příčiny:

Příčiny heteroforie se seskupují jako

• Statické příčiny nebo anatomické faktory: Mezi anatomické faktory způsobující heteroforii patří

– Orbitální asymetrie: Mohou být způsobeny velikostí, orientací a tvarem očnic.

– Abnormality interpupilární vzdálenosti (IPD): Široká IPD je spojena s exoforií a malá IPD s ezoforií.

– Velikost a tvar koulí.

– Abnormální síla nebo struktura extraokulárních svalů.

– Objem retrobulbární tkáně, orbitálních fascií a vazů.

– Anomální centrální rozložení tonických inervací očí.

– Odchylka od optické osy oka.

• Kinetické příčiny (fyziologické faktory): Mohou to být

– Věk: Esoforie je častá u mladších věkových skupin ve srovnání s exoforií. Exoforie se častěji vyskytuje u starších skupin.

– Konvergence: Nadměrné používání konvergence může způsobit ezoforii, jak je vidět u oboustranné vrozené krátkozrakosti. Snížené používání konvergence vede k exoforii, která se vyskytuje u presbyopie (věkem podmíněné zhoršení vidění).

– Akomodace: Zvýšená akomodace vede k ezoforii, jak je patrné u hypermetropie (dalekozrakosti) a také u jedinců, kteří nadměrně pracují na blízko. Snížená akomodace je spojena s exoforií, jak je vidět u prosté krátkozrakosti.

– Disociační faktory: Dlouhodobé trvalé používání jednoho oka může mít za následek exoforii. To se projevuje u lidí používajících jednooký mikroskop a u hodinářů používajících jednookou lupu.

• Neurogenní příčiny: Onemocnění dolního motorického neuronu vede k inkomitantní heteroforii (odchylky, které se mění podle směru pohledu) a onemocnění horního motorického neuronu vede ke komitantní heteroforii (odchylky jsou stejné ve všech směrech pohledu pro určitou fixační vzdálenost).

Rizikové faktory pro dekompenzovanou heteroforii zahrnují

• Celkové oslabení a sníženou vitalitu.
• Psychický stres.
• Nedostatečná fúzní rezerva.
• Přibývající věk.
• Přesná zaměstnání.

Mohou se vyvinout smyslové adaptace, jako je abnormální retinální korespondence a potlačení obrazu, aby se zabránilo foveální diplopii. Intermitentní heterotropie je heteroforie přerůstající v heterotropii. Při ní má pacient někdy heteroforii a někdy heterotropii.

Diagnostika

Existují různé metody diagnostiky heteroforie. Není důvod se domnívat, že heteroforie je ve srovnání s heterotropií menšího rozsahu. Heteroforie může být velká až 25˚ a heterotropie může být malá až 5˚ (mikrotrofie). Povaha odchylky závisí na stupni amplitudy fúze.

Vyšetření pacienta zahrnuje podrobnou anamnézu a stanovení refrakční vady (retinoskopie) při cykloplegii. Oční pohyby by měly být rovněž vyšetřeny ve všech polohách pohledu. Mezi důležité testy při hodnocení heteroforie patří

• Cover- Uncover test: Měl by být proveden jak do dálky, tak do blízka. Jedno oko pacienta je zakryto, zatímco druhým okem fixuje na vzdálený cíl. Poté se oko odkryje a zaznamená se jakýkoli pohyb oka při fixaci. Test se opakuje s druhým okem. Zaznamená se směr vychýlení, stupeň vychýlení a rychlost obnovení. Pokud je pravé oko vychýleno při zakrytí, sleduje se po odkrytí opětovný fixační pohyb (návrat k BSV). Addukce pravého oka znamená exoforii a abdukce esoforii. Pohyb nahoru nebo dolů ukazuje na vertikální fórii. Po sejmutí krytu ukazuje rychlost a plynulost zotavení na sílu motorické fúze.
• Test střídavého krytu: Test střídavého krytí vyvolává disociaci, která odhalí celkovou odchylku při narušení fúze. Provádí se po testu krytí-odkrytí. Okluzor se několikrát rychle přesune z jednoho oka na druhé tam a zpět. Po odstranění krytu se zaznamená rychlost a plynulost obnovy, jak se oči vracejí do stavu před disociací. Pacient s dobře kompenzovanou heteroforií bude mít před provedením testu i po něm oči rovné, zatímco u pacienta se špatnou kontrolou může dojít k dekompenzaci a projevům deviace.
• Maddoxův tyčový test: Maddoxova tyčinka se skládá z řady roztavených válcovitých červených skleněných tyčinek, které převádějí vzhled bílé světelné skvrny na červený pruh. Optická vlastnost tyčinek způsobuje, že světelný pruh svírá s dlouhou osou tyčinek úhel 90˚. Maddoxova tyčinka se umístí před jedno oko a pacient fixuje oběma očima světelný bod. Pacient je dotázán, zda pruh vytvořený Maddoxovou tyčí prochází fixačním světlem viděným druhým okem. Pokud je tyčinka umístěna vodorovně, vytvoří se svislý pruh, který poskytuje představu o exoforii nebo ezoforii. Vertikálně umístěná tyčinka však vytváří horizontální šmouhu, která ohraničuje hyper- nebo hypoforii. Před jedno oko lze vložit hranoly, aby pruh procházel fixačním bodem, čímž se odhadne stupeň chyby. Maddoxova tangenciální stupnice umístěná ve vzdálenosti jednoho metru nebo pěti metrů může být použita k měření stupně heteroforie přímo ze stupnice.
• Maddoxův křídelní test: Ten se používá k měření stupně heteroforie při blízké fixaci. Přístroj je konstruován tak, že pravé oko vidí pouze bílou vertikální šipku a červenou horizontální šipku, zatímco levé oko vidí pouze horizontální a vertikální řady čísel. Pacient si položí přední část Maddoxova křídla na nos a dívá se štěrbinou v okulárech. Pravé oko pacienta vidí bílou stupnici a levé oko vidí šipku. Číslo na stupnici, kterou prochází bílá šipka, udává míru horizontální heteroforie. Podobně údaj na vertikální stupnici měří vertikální fórii. Cykloforii lze zjistit nastavením dříku červené šipky rovnoběžně s horizontální stupnicí.
• Synoptofor:
• Blízký bod konvergence: Tento bod lze rovněž použít k měření stupně heteroforie: Blízký bod konvergence je nejbližší bod, na kterém mohou oči udržet binokulární fixaci. Lze jej měřit pomocí pravidla královského letectva (RAF), které se opírá o tváře pacienta. Terč se pomalu posouvá podél pravidla směrem k očím pacienta, dokud jedno oko neztratí fixaci a neposune se do strany. Subjektivní blízký bod konvergence je bod, ve kterém pacient udává diplopii. Za normálních okolností by měl být blízký bod konvergence blíže než 10 centimetrů bez zbytečného úsilí.
• Blízký bod akomodace: Blízký bod akomodace je nejbližší bod, na který mohou oči udržet jasné zaostření. Lze jej také měřit pomocí pravidla RAF. Pacient fixuje řádek tisku, který se pak pomalu posouvá směrem k pacientovi, dokud se nerozostří. Vzdálenost, ve které je rozmazání zaznamenáno jako první, se odečte z pravidla a označuje blízký bod akomodace. Blízký bod akomodace se s věkem zmenšuje. Když blízký bod akomodace ustoupí natolik daleko, že je čtení bez optické korekce obtížné, jedná se o presbyopii.
• Měření fúzních rezerv: Amplitudy fúze měří účinnost vergenčních pohybů. Lze je testovat pomocí hranolových tyčí nebo synoptoforu. Stále silnější hranol se umístí před jedno oko, které se pak abdukuje nebo addukuje (podle toho, zda je hranol base-in nebo base-out), aby se udržela bifoveální fixace. Když je dosaženo prizmatu s amplitudou větší než fúzní, dochází k diplopii nebo k unášení jednoho oka opačným směrem, což ukazuje na hranici vergenční schopnosti.
• Posouzení binokulárního vidění.

Klinické typy heteroforie:

Jsou to

• Exoforie: Je charakterizována tendencí očí k divergenci, která je kontrolována amplitudami fúze. Jedná se o pasivní proces na rozdíl od ezoforie (která je aktivním procesem). Exoforie menší než 9 prizmatických dioptrií není obvykle významná. Existují tři typy exoforie

– typ nadměrné divergence.

– základní typ.

– typ slabé konvergence.

• Esoforie: Je charakterizována tendencí očí k deviaci dovnitř, která je kontrolována fúzními impulzy. Je způsobena buď hypermetropickou refrakční vadou, nebo vysokým poměrem akomodační konvergence/akomodace (AC/A), nebo zvýšeným množstvím práce do blízka. Existují tři typy ezoforie.

– Typ nadměrné konvergence.

– Základní typ.

– Typ divergentní slabosti.

• Hyperforie: Hyperforie je charakterizována tendencí očí vychýlit se vertikálním směrem nahoru, která je držena na uzdě fúzními impulzy.
• Hypoforie: Hypoforie je charakterizována tendencí očí odchýlit se směrem dolů ve vertikálním směru, což je kontrolováno amplitudami fúze.
• Cykloforie: Cykloforie je charakterizována tendencí očí otáčet se kolem své sagitální osy (antero-posterior), což je kontrolováno amplitudami fúze. Může to být

– Incykloforie: Incykloforie je charakterizována rotací horního pólu rohovky směrem dovnitř.

– Excykloforie: Excykloforie je charakterizována rotací horního pólu rohovky směrem ven.

• Anizoforie: Anisoforie je takový typ heteroforie, u kterého se stupeň svalové nerovnováhy mění se směrem konjugovaného pohledu.

Diferenciální diagnóza:

Heteroforii je třeba odlišit od heterotropie.

Management

Management je indikován u dekompenzované heteroforie. Menší stupně heteroforie bez jakýchkoli příznaků nevyžadují žádnou léčbu s výjimkou korekce refrakční vady, je-li přítomna.

Léčba

I. Optická:

• Ezoforie:

– Úplná korekce refrakční vady se pacientovi poskytne, pokud refrakce vykazuje značnou hypermetropii (+1,25 dioptrie nebo více).

– Pacienti s vysokým poměrem AC/A a symptomatickou ezofórií bez hypermetropie mohou být léčeni miotiky nebo bifokálními brýlemi.

– Base-out prizmata pro zrakový komfort u pacientů s neakomodační ezofórií. Aby se zabránilo úplné nečinnosti fúzního divergentního mechanismu, koriguje se pouze polovina až třetina úhlu deviace. Tím se nekoriguje základní příčina latentní úchylky. Používá se především u starších pacientů se symptomatickou ezoforií, kteří nereagují na ortopedickou léčbu. Lze ji použít i u mladších pacientů před operací.

• Exoforie:

– Pacienti bez astenopie nevyžadují žádnou léčbu.

– Významné refrakční vady, zejména anizometropie, aniseikonie, afakie, nitrooční čočka (IOL) s nesprávnou mohutností (pseudofakie) a astigmatismus, by měly být léčeny, aby se vytvořil ostrý obraz sítnice, který zvýší podnět k fúzi. Hypermetropii menší než 2 dioptrie lze u dětí ponechat bez korekce, u starších pacientů je však třeba ji korigovat, aby se zabránilo astenopii. Pacienti s presbyopií dostávají nejslabší bifokální čočky, které zajišťují pohodlné vidění na blízko. Poloviční exodeviaci lze léčit prizmaty base-in pro vidění na blízko. Myopické chyby jsou plně korigovány.

– Minusové čočky mohou snížit exodeviaci u pacientů s vysokým poměrem AC/A.

– U mladších dětí s exodeviační konvergenční nedostatečností lze jako dočasné opatření vyzkoušet minusové čočky jako bifokální brýle pro dolní segment. U exodeviací s nadměrnou divergencí lze vyzkoušet minusové čočky jako bifokální brýle pro horní segment.

– Při pooperační nadměrné korekci exodeviací lze použít hranoly. Někdy se používají předoperačně k prosazení bifoveální stimulace.

• Hyperforie:

– V selektivních případech hyperforie lze vyzkoušet i hranoly v brýlích. Prizma se předepisuje s vrcholem ve směru hyperforie, aby korigovala pouze polovinu nebo nejvýše dvě třetiny heteroforie.

II. Ortoptika:

Tato metoda je základem léčby. U pacientů se středním stupněm exoforie nebo ezoforie, kteří mají přiměřený stupeň binokulárních funkcí, jsou ortoptické expektace léčbou volby. U pacientů s insuficiencí konvergence se provádí konvergenční cvičení na synoptoforu. Stejně tak pacient s divergentní insuficiencí dostává divergentní cvičení.

III. Miotické léky:

Miotické léky mohou být užitečné u blízké esoforie v důsledku vysokého poměru AC/A. Ty usnadňují periferní akomodaci, takže je zapotřebí menší než normální inervace a následně dochází k menší než normální akomodační konvergenci.

Chirurgická léčba:

Tato je indikována u pacientů s intermitentní exotropií, kteří vykazují známky zhoršení v podobě

• Exotropie trvá více než 50 % bdělých hodin.
• U pacienta se objevují příznaky astenopie nebo diplopie.
• U pacienta se objevuje abnormální retinální korespondence nebo suprese.
• U pacienta dochází ke snížení stereoakustiky.
• Dochází k rozvoji sekundární konvergentní insuficience.
• Dochází ke zvýšení deviace.

Cílem chirurgického zákroku je posílení slabého svalu nebo oslabení silného svalu. Starší pacienti by měli být vzhledem ke snížené schopnosti fúze léčeni konzervativně. Mladší pacienti s malou chirurgickou nadměrnou korekcí mohou být snadno léčeni fúzní konvergencí, protože kapacita fúze je dobrá.

Chirurgické postupy, které lze provést, jsou

• Bi-mediální recese: V případě nadměrné konvergence se provádí bi-mediální recese.
• Bilaterální resekce: Oboustranná resekce se provádí v případě nedostatečné divergence.

.