Frontiers in Pediatrics

Introduction

Penoscrotal webbing (PSW) se také nazývá kongenitální penilní skrotální fúze a označuje pavučinové spojení mezi ventrální kůží penisu a mediánním raphe šourku. Webbed penis je vrozený stav, kdy pavučina nebo záhyb kůže mezi penisem a šourkem zakrývá penoskrotální úhel u jinak normálně velkého penisu (1-3). Snadno se zaměňuje se skrytým penisem, mikropenisem a uvězněným penisem. PSW se může vyskytovat také jako doprovodný příznak některých onemocnění. Jako průvodní příznak není PSW v mnoha případech často diagnostikován.

V roce 2010 navrhli El-Koutby a Mohamed Amin (4) tři klasifikace PSW, a to jednoduchý, složený a sekundární pavučinovitý penis, resp. Složený pavučinovitý penis se většinou projevuje tím, že tělo penisu je částečně nebo zcela uzavřeno skrotální kůží. Sekundární webbed penis je většinou způsoben odstraněním příliš velkého množství kůže při obřízce, což má za následek příliš malé zachování kůže na ventrální straně penisu. Jednoduchý pavučinovitý penis je charakterizován pouze pavučinovitým spojením mezi ventrální kůží penisu a mediálním raphe šourku. Podle rozsahu pokrývajícího tělo penisu lze prostý PSW dále rozdělit na: Stupeň 1: pavučina zasahuje do proximální 1/3 dříku penisu; stupeň 2: pavučina zasahuje do střední 1/3 penisu; stupeň 3: pavučina zasahuje do distální 1/3 penisu.

Na konci 19. století Heineke-Mikulicz popsal použití příčného řezu a podélných stehů k léčbě částečného splynutí penisu a šourku. Po různých vylepšeních byly vyvinuty skrotoplastika s dvojitým V (DVS), V-Y skrotoplastika, skrotoplastika s klínovou excizí a Z skrotoplastika (5-10), ale stále se vedou spory o přednosti a nedostatky různých operačních metod (10). Ve Směrnicích pro dětskou jednodenní chirurgii italských společností dětské chirurgie (SICP) a dětské anesteziologie (SARNePI) z roku 2018 jsou uvedeny nové pokyny pro operaci PSW. Abnormální penoskrotální spojení, jehož výsledkem je ventrální pavučina, nepředstavuje pouze estetický problém, ale může zahrnovat i funkční komplikace při erekci. Běžnou V-Y nebo vícečetnou Z plastiku lze snadno provést jako zákrok jednodenní chirurgie (11).

V posledních letech se výše uvedené operační metody používají při léčbě vrozeného penilně-skrotálního spojení v Číně, ale systematické srovnání obou operačních metod nebylo zaznamenáno.

V této studii bylo 26 dětí, každé s těžkým páskovitým penisem komplikovaným fimózou, léčeno metodou MWS plus obřízkou a jejich účinnost a nežádoucí účinky (komplikace během sledování) byly porovnány s účinností a nežádoucími účinky (komplikace během sledování) dětí léčených pomocí V-Y skrotaplastiky. Cílem bylo potvrdit účinnost nové techniky MWS při léčbě těžkého vrozeného PSW s fimózou u dětí.

Pacienti a metody

Klinická data

V tomto článku jsme shrnuli 26 případů dětí s jednoduchým typem PSW od července 2012 do dubna 2018. Všechny děti podstoupily MWS v kombinaci s obřízkou. Průměrný věk při operaci byl 5 let a 5 měsíců (rozmezí let: 1-14) a pacienti byli sledováni po dobu nejméně 6 měsíců. Zařazovací kritéria byla podle standardní diagnózy v 11. vydání CAMPBELL-WALSH UROLOGY z roku 2016 diagnostikována vrozená fúze penisu a šourku vyžadující chirurgickou léčbu bez závažných deformit jiných systémů a bez dalších onemocnění souvisejících s penisem. Vylučovacími kritérii byly jiné deformity penisu zjištěné během operace a děti s neúplnými pooperačními údaji. Výsledky jsme porovnávali s 32 dětmi s PSW dříve léčenými V-Y skrotoplastikou a studie byla dvojitě zaslepená během sledování pooperačních komplikací a průzkumu spokojenosti rodičů dětí.

Třídění

Podle rozsahu pokrývajícího tělo penisu byla jednoduchá PSW rozdělena na středně těžkou skupinu zahrnující stupeň 1, při kterém pavučina zasahuje do proximální 1/3 dříku penisu, a stupeň 2, při kterém pavučina zasahuje do střední 1/3 penisu, a také na těžkou skupinu, při které pavučina zasahuje do distální 1/3 penisu (stupeň 3) (4).

Skóre spokojenosti rodičů

Průzkum spokojenosti rodičů se týká pětistupňové Likertovy škály. Dotazník se skládá z výroků týkajících se velikosti penisu, morfologie, stavu vyprazdňování a hygieny s pěti stupni pro každou položku: 5 – velmi spokojen; 4 – spokojen; 3 – průměrně spokojen; 2 – nespokojen; 1 – velmi nespokojen (12).

Scrotoplastika V-Y

Na ventrální straně penisu byl proveden řez ve tvaru písmene V. Po provedení řezu bylo zjištěno, že penis je velmi spokojen. Kůže ventrálního pásu byla naříznuta podélně podél střední čáry jako dlouhá osa, s novým úhlem šourku penisu jako vrcholem. Splynutí penisu a šourku na ventrální straně těla penisu se zpočátku přesouvá dolů k novému úhlu penisu a šourku. Na obou stranách byly provedeny řezy prořezávající fúzi penisu a šourku směrem dolů. Případná zvrásněná kůže byla odstraněna a byly aplikovány přerušované stehy. Podrobné nákresy operace jsou k dispozici ve studii Bonitze a Hanny (10).

Statistické analýzy

Pro všechny statistické analýzy byla použita verze 17.0 SPSS (IBM, Armonk, NY, US). Spojité údaje jsou popsány jako střední hodnoty ± směrodatná odchylka a případné rozdíly jsou porovnány pomocí dvouvýběrových t-testů. Kategoriální údaje jsou uvedeny jako počty a podíly a byly analyzovány pomocí chí-kvadrát testu. Za statisticky významné byly považovány hodnoty P < 0,05.

MWS metoda

Chirurgické metody

Nejprve byl proveden řez ve tvaru obráceného V podél spojení penisu a šourku (obr. 1A, červená linie). Poté byla fúzovaná část penisu a šourku izolována (Obrázek 1B) a byl rekonstruován úhel penisu a šourku (Obrázek 1C). Poté byl vytvořen řez ve tvaru písmene V podél nově vytvořeného úhlu penisu a šourku (Obrázek 1D, červená linie) a kůže na spojnici penisu a šourku byla odříznuta (Obrázek 1E), načež byla zbývající část fúze penisu a šourku sešita, aby se rána zakryla (Obrázek 1F).

Nakonec byl dorzální střed předkožky odříznut do vzdálenosti 1 cm od koronárního sulku. Po uvolnění předkožky a umístění vnitřního Shangova kroužku byla předkožka evertována přes vnitřní kroužek. Poté byl přes vnitřní kroužek umístěn vnější kroužek, čímž byla předkožka překryta. Nakonec byla předkožka odstraněna a řez byl natlakován a obvázán (Shang Ring, Disposable circumcision anastomat and push-off assembly, WuHu Snnda Medical Treatment Appliance Technology Co. Ltd. Wuhu, Čína).

Výsledky

Tabulka 1 uvádí základní charakteristiky obou skupin. Pacienti ve skupině MWS zahrnovali významně více případů PSW 3. stupně (P < 0,001, Tabulka 1).

Úhel penisu a šourku v horizontální poloze před operací se mezi oběma skupinami významně nelišil. Rozdíly úhlu penisu a šourku v horizontální poloze před operací se však významně lišily (P < 0,001). Také skóre spokojenosti rodičů bylo signifikantně lepší ve skupině s MWS ve srovnání se skupinou s V-Y skrotoplastikou (P < 0,001) (Tabulka 2).

Ve skupině MWS nebyl zjištěn žádný zjevný otok předkožky a incize ve 2 případech mírně krvácely a u dvou dětí došlo k mírné hyperplazii jizvy v úhlu penisu a šourku. Operační komplikace se však mezi oběma skupinami významně nelišily (tabulka 2).

Jeden rok po operaci byly incize řádně zhojeny a úhel penisu a šourku se u všech pacientů s MWS zlepšil (obrázek 2).

Diskuse

MWS bylo snadné provést, protože skrotoplastika s kombinovanou cirkumcizí byla jednodušší a snáze proveditelná než skrotoplastika s deglovací předkožky používaná v minulosti. Případy PWS zahrnuté do naší studie byly většinou zjištěny, když pacienti navštívili lékaře s fimózou nebo nespokojeností se vzhledem penisu; ve všech případech se jednalo o PWS kombinovanou s fimózou. Je pozoruhodné, že výběr operačních indikací u těchto dětí a pacientů je velmi kontroverzní (13, 14). Předchozí závěry naznačovaly, že toto onemocnění nemá žádné klinické příznaky a nevyžaduje chirurgickou léčbu, alespoň v dětském věku. Nedávné studie však zjistily, že mnoho dětí s PSW a jejich rodičů trpí psychickým nebo sociálním tlakem kvůli neuspokojivému vzhledu penisu během jejich růstu. Některé závažné případy mají v dospělosti problémy, jako je porucha pohlavního styku, obtíže při používání kondomu a/nebo hluboký dopad na sexuální sebevědomí (15-18). Na klinice je nutné léčit tento druh jednoduchého páskovitého penisu s fimózou, protože srovnávací studie provedená Herndonem a spol. (19) potvrdila, že kvalita života dětí s páskovitým penisem léčených chirurgicky v dětství se výrazně zlepšila ve srovnání s dětmi léčenými v mládí (19). V minulosti byla nejčastěji používanou chirurgickou metodou u jednoduchých případů PWS v kombinaci s fimózou obřízka plus dvojitá V nebo V-Y skrotoplastika, které byly snadno operovatelné a výrazně zlepšovaly pooperační vzhled.

V předchozí studii však bylo uvedeno, že DVS, která je modifikací V-Y techniky navržené za účelem zlepšení kosmetických výsledků (9), může způsobit zvýšenou separaci kůže v důsledku zvýšeného napětí v penoskrotálním spojení. V-Y skrotaplastika by se měla provádět pouze u nejlehčích případů PSW, jinak se Z skrotaplastika používala hlavně u těžších případů (10). Na základě V-Y skrotaplastiky jsme provedli některá zlepšení. Po rekonstrukci nového penoskrotálního úhlu již nebyla odstraňována kůže šourku. Místo toho byl nový penoskrotální úhel penisu vzat jako vrchol a byl proveden řez ve tvaru písmene V podél spojnice mezi horním okrajem šourku a kůží na obě strany, čímž se snížilo napětí v penoskrotálním úhlu. Počátek ventrální penoskrotální fúze se přesune dolů k novému penoskrotálnímu úhlu, přičemž kůže šourku zůstane zachována, aby zakryla řez. Řez W účinně snižuje napětí v úhlu nově vytvořeného penisu a šourku, čímž se snižuje možnost dehiscence řezu a hyperplazie jizvy. Ponechání skrotální kůže zároveň nejen zabraňuje špatnému tvaru šourku po resekci, ale také zakrývá řez na spojení penisu a šourku a má vysokou spokojenost se vzhledem (doplňkový obrázek 1). Pokud jde o chirurgické komplikace, nebyl mezi oběma skupinami významný rozdíl, ale z hlediska trendu byly chirurgické komplikace ve skupině s MWS menší než ve skupině s V-Y skrotoplastikou. Tato pozorování mohou souviset s malou velikostí vzorku a v budoucích studiích bude velikost souboru pacientů zvětšena. Z hlediska doby operace trvá provedení MWS podstatně déle než V-Y skrotoplastiky, ale přináší přijatelnější výsledek. Ve skupině MWS bylo zlepšení úhlu penisu a šourku v horizontální poloze výrazně lepší než u pacientů po V-Y skrotoplastice, což lze vysvětlit tím, že skupinu MWS tvořilo výrazně více případů PWS 3. stupně.

Omezením této studie byl relativně malý počet případů a to, že vzhledem ke špatné compliance dětí byly výsledky měření náchylné k chybám.

Závěry

Použili jsme obřízku v kombinaci s MWS k nápravě většinou závažných PSW u 26 dětí, což vedlo k dobrému pooperačnímu vzhledu, malé traumatizaci, vysoké spokojenosti rodičů a snadnému klinickému provedení. MWS je alternativním přístupem pro V-Y skrotoplastiku, který by mohl být použit pro těžké případy PSW.

Prohlášení o dostupnosti dat

Soubory dat vytvořené pro tuto studii jsou k dispozici na vyžádání u odpovídajícího autora.

Etické prohlášení

Studie zahrnující lidské účastníky byly přezkoumány a schváleny etickou komisí dětské nemocnice v Xuzhou přidružené k Xuzhou Medical University. Písemný informovaný souhlas s účastí v této studii poskytl zákonný zástupce/nejbližší příbuzný účastníků.

Příspěvky autorů

YL, XZhu a TH byli zodpovědní za koncepci a návrh studie. YL, XZhu, DF a JG byli zodpovědní za získávání a analýzu dat. Dále GS, XZha, DH a SS odpovídali za statistickou analýzu. YL vypracoval návrh rukopisu. YL a TH návrh revidovali a připomínkovali. Všichni autoři schválili konečnou verzi rukopisu.

Financování

Tato práce byla podpořena projektem Xuzhou Medical Youth Reserve Talents Project; Jiangsu Province Youth Medical Talents Project (QNRC2016370).

Střet zájmů

Autoři prohlašují, že výzkum byl prováděn bez jakýchkoli komerčních nebo finančních vztahů, které by mohly být chápány jako potenciální střet zájmů.

Přídavné materiály

Přídavné materiály k tomuto článku naleznete online na adrese: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fped.2020.00551/full#supplementary-material

Doplňkový obrázek 1. Boční snímky (A) předoperační, (B) intraoperační, (C) pooperační a (D) jednoroční sledování dítěte s páskovým penisem.

.