Traitement
Bien qu’il n’y ait pas de grands essais randomisés impliquant une recanalisation dans la TVP chronique, il existe plusieurs rapports montrant une amélioration des symptômes des patients, une résolution des ulcères veineux et une perméabilité veineuse soutenue.479101718.L’auteur a également noté une vaste amélioration des symptômes après une recanalisation veineuse, ce qui a conduit le groupe de l’auteur à traiter agressivement les patients avec un PAEC ≥ 3.
Pour effectuer la procédure, les patients sont programmés avec une anesthésie car la recanalisation peut être une procédure prolongée et l’inconfort du patient peut avoir un impact sur le succès. Une veinoplastie prolongée des veines cicatrisées peut également être très douloureuse pour le patient. Pour ces raisons, l’auteur a trouvé qu’il était préférable de réaliser l’intervention sous surveillance anesthésique ou sous anesthésie générale. Les médicaments d’anticoagulation sont maintenus pendant la procédure, généralement l’énoxaparine ou l’héparine intraveineuse.
La plupart des patients sont positionnés en décubitus dorsal, et l’accès veineux est obtenu soit à la veine fémorale de mi-cuisse, soit à la veine tibiale postérieure sous guidage échographique. Un thrombus tibial nécessite un accès de la veine tibiale postérieure. Dans ce cas, comme les veines tibiales sont sujettes au vasospasme, une ponction à paroi unique doit être réalisée. L’accès à la veine fémorale moyenne permet une évaluation complète de la veine fémorale commune et la possibilité de pousser le cathéter dans les veines iliaques. L’auteur utilise une micropuncture 21-G pour l’accès de la veine tibiale ou de la veine fémorale. La pointe de l’aiguille doit être confirmée dans la veine et il doit y avoir un retour sanguin. Il faut faire attention en plaçant le fil de 0,018 pouce, car la localisation de la pointe de l’aiguille en dehors de la lumière entraîne également un veinospasme. L’aiguille 21-G est échangée contre un système de cathéter coaxial de micropuncture 5-Fr, après quoi le cathéter de micropuncture est échangé contre une gaine 5-Fr. L’auteur préfère placer initialement une gaine de 13 cm pour la veinographie (Performer Introducer ; Cook Medical, Bloomington, IN). Comme l’auteur place habituellement une longue gaine de 5 Fr (Flexor Ansel Guiding Sheath, Cook Medical) pour le soutien lors de la traversée des occlusions veineuses, la gaine de 13 cm est échangée après la veinographie.
La veinographie montre généralement le canal principal sous la forme d’une ligne fine (appelée signe de la « ficelle »).1319La veine est traversée à l’aide d’un cathéter de 4 ou 5 Fr en combinaison avec un fil hydrophile. On utilise un cathéter tressé, tel que le Cook CXI (Cook Medical), et un fil rigide Glidewire ou Glidewire Advantage (Terumo Medical, Somerset, NJ). Le fil est dirigé à travers le centre de la veine en utilisant un mouvement de rotation pour éviter les collatérales ou la dissection. Le cathéter et la gaine de 5 Fr se déplacent près de l’extrémité du fil pour assurer la stabilité du système. Le fil ne doit pas former de boucle, car cela peut entraîner une dissection ou la sélection d’une collatérale plutôt que de la veine occluse.
On progresse lentement dans les veines iliaques et dans la VCI. Le cathéter est suivi jusqu’à la VCI non occluse ; une veinographie est réalisée pour confirmer la localisation intraluminale du cathéter. Souvent, un accès jugulaire est nécessaire pour obtenir un accès de part en part de la VCI à la veine cave supérieure. Le fil peut être piégé et tiré à travers la veine jugulaire, établissant un accès traversant. Une longue gaine de 8 Fr est utilisée dans la veine jugulaire pour placer un collet (ONE Snare, Merit Medical, South Jordan, UT) et tirer le fil à travers la gaine. Une veinographie de retour est effectuée à l’aide de la gaine pour confirmer le parcours veineux. L’auteur utilise l’échographie intravasculaire (IVUS ; Volcano, Philips Healthcare, Eindhoven, Pays-Bas) pour évaluer l’emplacement de l’accès par rapport aux artères iliaques et aux veines rénales. La veine doit souvent être dilatée avec un ballonnet de 4 mm pour permettre le passage de l’IVUS. L’accès traversant permet d’avancer les ballons et les gaines même à travers des sténoses très serrées, car une tension peut être placée de chaque côté du fil.
Si aucun canal ne peut être trouvé à travers la VCI en utilisant le fil hydrophile et la gaine tressée, certains opérateurs décrivent le succès de la réalisation d’une thrombolyse à partir de la section de veine recanalisée. Un cathéter du système endovasculaire Ekosonic (EKOS ; BTG Interventional Medicine, West Conshohocken, PA) ou un cathéter Cragg-McNamara (Covidien, Plymouth, MN) est placé dans la partie la plus céphaladienne de la VCI. La thrombolyse est effectuée pendant la nuit avec de l’Alteplase (Genentech, San Francisco, CA) en perfusion à 1,0 mg/heure.
La veine chroniquement thrombosée est ensuite traitée par veinoplastie. La longueur de la veine est dilatée de manière séquentielle, de l’accès à la VCI. La veinoplastie est commencée avec un ballonnet de 6 mm ; des ballonnets longs sont utilisés pour minimiser les zones de veinoplastie (Mustang 6 × 18 cm ; Boston Scientific, Marlborough, MA). Le ballonnet est gonflé pendant au moins 30 secondes à chaque segment. La veinoplastie est répétée sur toute la longueur de la veine en utilisant un ballon de 8 mm, à nouveau pour une inflation soutenue d’au moins 30 secondes. La veinoplastie est poursuivie à l’aide d’un ballonnet de 10 mm depuis la veine fémorale jusqu’à la VCI. Des ballons de plus en plus gros sont utilisés au niveau des veines iliaques et de la VCI. Une dilatation par étapes est effectuée jusqu’à ce que la veine fémorale commune soit dilatée à 12 mm, les veines iliaques externes à 14 mm, les veines iliaques communes à 16 mm et la VCI à 20 mm (ballons Atlas ; Bard Medical, Tempe, AZ). Une nouvelle veinographie est ensuite effectuée. S’il y a un bon flux dans les veines tibiales et fémorales mais pas dans les veines iliaques et la VCI, on procède à la pose d’un stent dans les veines centrales, ce qui est souvent nécessaire. En cas d’irrégularité significative des veines tibiales et fémorales, une thrombolyse à l’Alteplase est effectuée pendant la nuit. Alors que Garcia et Dumantepe et al ont rapporté des études distinctes sur l’utilisation d’EKOS pour la TVP chronique, l’auteur utilise généralement un cathéter Cragg-McNamara pour la thrombolyse de nuit1720.La dose totale typique est de 1 mg/heure ; si une thrombolyse bilatérale est effectuée (et c’est généralement nécessaire), 0,5 mg/heure est utilisé via chaque cathéter placé dans l’accès veineux bilatéral.
Il est souvent nécessaire de poser des stents veineux sur la VCI et les veines iliaques pour maintenir le flux et la perméabilité veineuse. Les stents veineux doivent être surdimensionnés d’environ 20%. L’auteur préfère utiliser des Wallstents (Boston Scientific, Marlborough, MA) dans la VCI, d’un diamètre d’au moins 20 mm. Alors que l’auteur utilisait auparavant des endoprothèses Wallstent kissing au niveau du confluent iliaque, il utilise depuis peu des endoprothèses Gianturco Z kissing (Cook Medical) au niveau du confluent, comme décrit par Raju.21 Ces endoprothèses sont également surdimensionnées de 20 %.1021 Les veines iliaques sont ensuite endiguées avec des endoprothèses Wallstent de 16 mm. L’endoprothèse est déployée au-dessus du ligament inguinal, ce qui permet de maintenir la perméabilité et l’afflux veineux nécessaires au succès à long terme. Neglén et al ont démontré des taux de perméabilité à long terme élevés pour les endoprothèses Wallstent placées à travers le ligament inguinal et la veine fémorale commune.22
Les patients sont généralement observés pendant la nuit et placés sous héparine intraveineuse, avec un temps de thromboplastine partielle (TTP) objectif titré entre 60 et 90 secondes. Les patients sont ensuite mis sous énoxaparine à 1 mg/kg toutes les 12 heures et sortent de l’hôpital sous énoxaparine.
Les figures 2334représentent4représentent la technique standard telle qu’exécutée par l’auteur pour la lyse veineuse et la pose de stent.
Une jeune femme de 15 ans ayant des antécédents de thrombose veineuse profonde (TVP) de la jambe droite survenue après une chirurgie d’oignonectomie 1 an auparavant. Elle a été traitée avec 3 mois d’énoxaparine. Ses symptômes se sont améliorés, mais elle a encore remarqué un œdème de la jambe droite et une fatigue précoce de la jambe droite pendant le sport. Elle s’est présentée un an après la précédente TVP avec un œdème et une douleur dans la jambe gauche. La veinographie initiale a montré une obstruction de la VCI et de la veine iliaque avec un débit minimal. Les veines fémorales superficielles et communes étaient perméables. La VCI du canal principal n’a pas pu être déterminée et la lyse a été effectuée par les veines iliaques bilatérales avec l’extrémité du cathéter au confluent des veines iliaques avec 0,5 g/heure d’alteplase.
Une femme de 15 ans après lyse veineuse. Même patient que la Fig 2. Imagerie après une thrombolyse à l’alteplase pendant la nuit. A ce moment, le canal principal de la VCI a été traversé, à partir de l’accès jugulaire ainsi que de l’accès fémoral. (a) La veinographie montre une occlusion de la VCI s’étendant à la VCI suprarénale. Une plastie a été réalisée à l’aide de ballons atlas de 20 mm dans la VCI et de ballons atlas de 14 mm dans les veines iliaques (Bard Medical, Tempe, AZ). (b) La veinographie montre que la VCI et les veines iliaques communes restent occluses malgré la veinoplastie et la lyse veineuse nocturne.
Une jeune femme de 15 ans après la pose d’une endoprothèse veineuse. Veinogrammes de suivi après la pose d’une endoprothèse sur la VCI et les veines iliaques. Un Wallstent de 20 mm a été déployé dans la VCI. L’endoprothèse a été dilatée à 20 mm. Le stent a été placé via l’accès jugulaire. Le fil de la veine iliaque gauche a été introduit à travers l’endoprothèse, en utilisant un cathéter à queue de cochon rotatif pour confirmer que le fil était bien à travers l’endoprothèse et non à travers les interstices. Des endoprothèses de 16 mm à baiser ont été placées à la confluence de la veine iliaque. Les endoprothèses ont été étendues jusqu’au niveau des veines iliaques externes qui présentaient un flux normal sans irrégularité ni sténose. Le patient a été mis sous enoxaparine 1 mg/kg.
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