NERVE INTEROSSEUX POSTÉRIEUR
L’implication du nerf interosseux postérieur affecte sérieusement la fonction des muscles plus distaux, mais épargne une certaine supination assurée par le muscle biceps. L’atteinte la plus courante du PIN est le piégeage spontané;23,27,33,52 cependant, le PIN peut être endommagé ou comprimé par des blessures pénétrantes ou contusives des tissus mous, des fractures du radius ou du cubitus, des tumeurs provenant de l’os ou des tissus mous, ou des opérations visant à réparer des fractures dans cette région.5,9,55,57 Le patient peut présenter un dysfonctionnement de tous les muscles innervés par le PIN ou, initialement, seulement une paralysie de l’extension d’un ou de plusieurs doigts au niveau des articulations métacarpophalangiennes (Fig. 7-15). Une paralysie subséquente d’autres muscles innervés par le PIN se produit habituellement. Ainsi, l’extension du poignet est faible, en particulier dans la direction ulnaire en raison de la faiblesse de l’ECU, et le patient ne peut pas étendre les doigts au niveau des articulations métacarpophalangiennes en raison de la faiblesse de l’extenseur digité et ne peut pas étendre le pouce en raison de la faiblesse des muscles extenseur pollicis brevis et longus. Le piégeage est généralement causé par un bord fibreux de la partie proximale de la tête superficielle du supinateur ou, plus rarement, par un complexe vasculaire cicatriciel ou une bande de tissu conjonctif juste avant l’entrée du PIN entre les deux têtes du supinateur.45,53
Cette région est complexe sur le plan anatomique et comprend l’arcade de Frohse. Spinner a également décrit un piégeage de la PIN par le bord de l’ECRB en cas de pronation.52 Une irritation chronique peut entraîner un syndrome de type piégeage peut-être lié à une supination et une pronation stressantes ; un petit nombre de cas isolés ont été rapportés chez des nageurs, des joueurs de frisbee et de tennis, des violonistes et des chefs d’orchestre. Ces troubles ne doivent pas être confondus avec le » tennis elbow « , qui est lié à une douleur latérale du coude en cas de pronation/supination répétitive. Le conflit sur le PIN ne fait pas partie de ce problème, qui est généralement causé par une épicondylite.13
Le « syndrome du tunnel radial » a été caractérisé par certains auteurs comme une douleur et une sensibilité dans la région du muscle brachioradialis de l’avant-bras, en particulier lors d’une palpation profonde avec flexion ou dorsiflexion du poignet, ou lors d’une pronation ou supination contre une pression.29,35 Il s’agit d’une irritation du PIN, mais sans perte de fonction clinique ou électromyographique mesurable dans la distribution de ce nerf. La nature exacte de ce trouble reste cependant peu claire.
Les ramifications du PIN vers le muscle supinateur quittent généralement le nerf en proximal de son entrée entre les deux chefs du muscle supinateur.54 Le muscle supinateur est un complément du puissant biceps dans l’action de supination. La supination doit être testée avec le coude en extension pour réduire l’effet substitutif du biceps, qui est un supinateur efficace si le coude est fléchi. On demande au patient de tourner la main paume en haut à partir d’une position pronée ou paume en bas.
La branche de l’ECU a une origine variable mais naît généralement du PIN dans la région de l’arcade de Frohse.52 Ce muscle étend le poignet en direction ulnaire, par opposition à l’ECR qui l’étend en direction radiale. L’ECU a une entrée nerveuse plus proximale provenant soit du SSRN soit de l’ensemble du nerf radial avant qu’il ne se divise en PIN et SSRN.
La dorsiflexion du poignet peut parfois être simulée en fléchissant les doigts pour former un poing malgré l’absence des muscles ECU et ECR, surtout si le muscle extensor communis est quelque peu fibrosé et raccourci en raison d’une blessure directe ou d’une paralysie chronique. L’extension du poignet est accomplie par l’action de nombreux tendons, dont l’ECRB est le plus puissant. Ce mouvement amène la main en « position de fonction » et rattrape le jeu des longs fléchisseurs des doigts, de sorte qu’une prise puissante peut être maintenue par ces tendons. Les muscles ECRL et ECRB, en revanche, peuvent étendre le poignet avec une puissance modérée, mais avec une nette dérive radiale. Ainsi, une paralysie du nerf radial se présente avec une chute totale du poignet, mais un patient souffrant d’une paralysie du PIN présente une extension du poignet, bien que faible et asymétrique (Figs 7-15, 7-16). Après avoir quitté la couverture du supinateur palmaire, le PIN atteint l’expansion dorsale de l’avant-bras et se ramifie en » pes » pour alimenter le muscle extenseur commun de l’index, du gros doigt, de l’annulaire et de l’auriculaire.
Les longs extenseurs de l’avant-bras étendent les doigts au niveau des articulations métacarpophalangiennes. Les patients atteints de paralysie radiale et de paralysie PIN présentent une chute des doigts au niveau de l’articulation de la jointure.15 Dans une main non paralysée, les articulations interphalangiennes sont étendues par la fonction de la musculature intrinsèque de la main complétée par l’activité des tendons des longs extenseurs. Cela peut donner lieu à une certaine confusion dans l’esprit du clinicien, lorsqu’un patient présentant une chute du poignet peut pourtant être capable d’étendre les doigts. Cette confusion est facilement levée en étendant passivement le poignet du patient, puis en lui demandant de redresser les doigts au niveau des articulations métacarpophalangiennes. Un patient dont les longs extenseurs sont paralysés est incapable d’étendre les articulations métacarpophalangiennes, même si les doigts peuvent être étendus raisonnablement bien avec les articulations métacarpophalangiennes fléchies en utilisant les lumbricales.
Une autre méthode pour tester l’extensor communis et l’extensor pollicis longus consiste à placer la main du patient paume vers le bas sur une surface plane, puis à demander au patient de soulever chaque doigt et chaque pouce individuellement contre une résistance appliquée par l’examinateur.17 Dans cette position, l’examinateur peut également tester l’extensor indicis de l’index et l’extensor digiti minimi de l’auriculaire. Un autre test de l’extension des doigts consiste à demander au patient de faire un poing puis d’étendre chaque doigt individuellement sans retenir les autres doigts avec le pouce.
Le plus important est la méthode de test de la fonction de l’extensor pollicis longus, car les muscles abducteurs pollicis longus et brevis peuvent bien simuler cette fonction. L’examinateur place l’avant-bras du patient dans une position à moitié en pronation, avec le côté cubital de la main sur une surface plane.62 On demande ensuite au patient d’éloigner le pouce de l’index dans une direction parallèle contre toute résistance.