Néphropathie membraneuse

Qu’est-ce que la néphropathie membraneuse ?

La néphropathie membraneuse (NM) est une maladie rénale qui affecte les filtres (glomérules) du rein et peut provoquer la présence de protéines dans l’urine, ainsi qu’une diminution de la fonction rénale et un gonflement. Elle peut parfois être appelée aussi glomérulopathie membraneuse (ces termes peuvent être utilisés de manière interchangeable et signifier la même chose).

La néphropathie membraneuse est l’une des causes les plus fréquentes du syndrome néphrotique chez l’adulte. Le syndrome néphrotique comprend des quantités importantes de protéines dans l’urine (au moins 3,5 grammes par jour), un faible taux de protéines sanguines (albumine) et un gonflement (œdème).

La néphropathie membraneuse peut survenir par elle-même (primaire) ou en raison d’une autre maladie ou d’une cause sous-jacente (secondaire). Nous y reviendrons plus tard, mais certaines choses qui peuvent causer une NM secondaire incluent le lupus, le cancer ou certains médicaments. Cette page web se concentrera principalement sur la NM primaire.

La néphropathie membraneuse est considérée comme une maladie auto-immune, ce qui signifie qu’elle est causée par le propre système immunitaire du corps. La NM est causée par l’accumulation de complexes immunitaires à l’intérieur des filtres (glomérules) du rein lui-même.Le système immunitaire crée normalement des anticorps pour reconnaître et se fixer à quelque chose (appelé antigène). Lorsqu’un anticorps s’attache à un antigène, on parle de complexe immunitaire. Les antigènes sont normalement étrangers à l’organisme, comme un virus ou une bactérie. Cependant, il arrive que l’organisme produise des anticorps qui reconnaissent et s’attachent à un élément de l’organisme lui-même (non étranger) – ces types d’anticorps sont appelés auto-anticorps. Les complexes immuns sont normalement éliminés du sang avant de causer des problèmes, mais dans certaines conditions, ils peuvent s’accumuler dans différentes parties du corps. Dans le cas de la NM, ces complexes immuns (anticorps fabriqués par le système immunitaire et attachés à des antigènes) se retrouvent coincés dans les filtres rénaux (glomérules). Dans la plupart des cas de MN, les anticorps sont fabriqués contre un antigène qui fait partie du filtre rénal (glomérule) lui-même. Ensemble, ces anticorps et antigènes créent des complexes immuns qui se coincent dans le filtre rénal (glomérule) et provoquent la maladie.

Récemment, l’anticorps qui provoque la plupart des cas de néphropathie membraneuse a été découvert et identifié. Chez environ 70 à 80 % des patients atteints de NM primaire (ce qui signifie que leur NM n’est pas associée ou due à d’autres maladies ou causes), un anticorps appelé anti-PLA2R est retrouvé dans le rein et/ou la circulation sanguine. L’anticorps anti-PLA2R (abréviation de l’anticorps du récepteur de la phospholipase A2) se fixe sur le récepteur de la phospholipase A2 (l’antigène). Le récepteur de la phospholipase A2 est une protéine présente dans le filtre du rein (glomérule), plus précisément dans une cellule appelée podocyte qui constitue une partie de ce filtre (voir ci-dessous). Un autre anticorps appelé anti-THSD7A (abréviation de anti-thrombospondin type 1 domain-containing 7A) a également été découvert, mais il est présent chez un nombre beaucoup plus faible de patients atteints de MN primaire, seulement 2 à 3 % environ. Il s’agit d’un anticorps dirigé contre un antigène différent, le THSD7A, que l’on retrouve également dans le filtre rénal (une autre protéine dans le podocyte).

À quoi cela ressemble-t-il ?

Vous trouverez ci-dessous un schéma de la façon dont les complexes immuns se déposent dans le rein. Cette image montre une coupe transversale d’une partie du filtre rénal (glomérule). Celle-ci comprend différentes couches, notamment les cellules constituant le vaisseau sanguin capillaire (cellule endothéliale, en jaune), la membrane basale (en gris), et la couche de cellules rénales (podocyte, en vert). Le sang contenu dans le vaisseau sanguin capillaire est filtré à travers ces couches et devient de l’urine. Les anticorps (en forme de Y, en noir sur l’image) présents dans le flux sanguin se fixent aux antigènes (triangles, en noir sur l’image) et forment des complexes immuns qui restent coincés et s’accumulent entre les couches du filtre (glomérule). Ces complexes immuns activent également le système immunitaire, provoquant une inflammation. L’accumulation de ces complexes immunitaires et l’inflammation empêchent le filtre de fonctionner correctement et peuvent entraîner des lésions rénales. Normalement, le filtre (glomérule) laisse passer l’eau, les électrolytes et certains déchets pour les transformer en urine. Les éléments plus volumineux comme les cellules sanguines et les protéines sont trop gros pour passer à travers le filtre et restent donc dans le sang. Cependant, dans cette maladie, les protéines et les cellules sanguines peuvent fuir dans l’urine parce que le filtre ne fonctionne pas correctement.

L’image ci-dessous montre une partie d’un glomérule, en comparant un glomérule normal à un glomérule affecté par la MN. À droite, les taches ou les bosses noires (une flèche pointe vers l’une d’entre elles) sont des collections de complexes immunitaires (complexes antigène-anticorps). Au fur et à mesure que ces complexes immunitaires s’accumulent entre les couches des filtres, ceux-ci s’épaississent. Les cellules rénales (en vert sur cette image, appelées podocytes) qui constituent une partie du filtre sont endommagées par les complexes immuns et l’inflammation provoquée par le système immunitaire, et cessent de fonctionner correctement. Vous pouvez voir sur l’image de droite que la couche grise (membrane basale) s’est épaissie et a commencé à combler les espaces entre les points noirs et les bosses. Vous pouvez également voir que la cellule verte n’a pas le même aspect que dans la boucle filtrante normale et saine (boucle capillaire) à gauche.

Au microscope, les filtres (glomérules) du rein s’épaississent, d’où le nom de néphropathie membraneuse.

Un exemple de ceci est montré ci-dessous – à partir de 2 échantillons de biopsie rénale différents. Ce sont des coupes transversales, donc les boucles sont des coupes transversales des vaisseaux sanguins capillaires et des filtres. À gauche, on voit un glomérule normal (filtre), et à droite, les boucles du glomérule se sont épaissies chez une personne atteinte de néphropathie membraneuse. Les flèches noires sur les photos indiquent l’épaisseur du capillaire (paroi du petit vaisseau sanguin). Remarquez combien cette paroi est plus épaisse chez un patient atteint de NM (à droite).

L’image ci-dessous est une autre photo prise au microscope d’un échantillon de biopsie rénale d’une personne atteinte de NM. Cette photo a été prise à partir d’un microscope électronique, qui grossit l’échantillon encore plus que les photos ci-dessus (environ un million de fois plus grand que la taille réelle). Les grumeaux gris foncé sont des amas de complexes immuns coincés entre les couches de la boucle de filtration (boucle capillaire) du glomérule. Le capillaire (minuscule vaisseau sanguin) est la forme ovale qui s’étend sur l’image, car cette image montre une coupe transversale du vaisseau sanguin.

Qui est atteint de néphropathie membraneuse ?

La NM est plus fréquente chez les adultes d’âge moyen âgé, dans la cinquantaine et la soixantaine, bien qu’elle puisse survenir plus tôt ou plus tard. Elle est rare chez les enfants. Les hommes sont plus souvent touchés que les femmes, et elle est beaucoup plus fréquente chez les Caucasiens (par rapport aux Noirs).

Comment l’ai-je contractée ?

Bien que nous comprenions en partie comment la maladie fonctionne et comment les protéines dans l’urine et les lésions rénales se produisent, nous ne comprenons pas vraiment pourquoi cela arrive à certaines personnes. C’est-à-dire que nous ne savons pas pourquoi certaines personnes développent ces anticorps alors que la plupart des gens ne le font pas, et pourquoi la maladie survient quand elle survient (généralement plus tard dans la vie) plutôt qu’à tout autre moment.

Comme pour d’autres types de maladies auto-immunes (comme le lupus, la polyarthrite rhumatoïde ou la maladie de Crohn), nous pensons qu’il y a probablement plusieurs choses qui contribuent au développement de la maladie – c’est-à-dire plusieurs choses qui doivent se produire pour que le système immunitaire cible et attaque/dommage le corps (plutôt que de cibler uniquement les choses étrangères comme les infections). Certaines personnes peuvent avoir un ou plusieurs gènes qui les rendent plus susceptibles d’avoir une maladie auto-immune (plus susceptibles de la développer). Bien que certaines personnes puissent être plus susceptibles de contracter une maladie auto-immune si des membres de leur famille en sont atteints, la MN n’est pas une maladie génétique et ne se transmet pas d’un parent à son enfant. Chez les personnes présentant un risque plus élevé de maladie auto-immune, certains événements ou déclencheurs peuvent entraîner le développement de la maladie – comme une infection ou une autre inflammation dans l’organisme qui pourrait activer le système immunitaire. Cependant, il s’agit d’hypothèses, et nous ne comprenons pas à ce stade pourquoi une personne est atteinte de MN alors que d’autres ne le sont pas.

Comme mentionné précédemment, la MN peut être primaire (une maladie auto-immune qui est généralement causée par l’anticorps anti-PLA2R sans autres causes ou maladies associées) ou peut être secondaire (due à une autre maladie ou cause). Dans le cas d’une NM secondaire, le même type de lésion rénale se produit mais est associé à, ou causé par, quelque chose d’autre. Certaines des maladies les plus courantes sont :

• Lupus érythémateux systémique (LES, ou lupus)
• Hépatite B et C
• Cancers (notamment du poumon ou du côlon)

L’HN secondaire a également été associée à certains médicaments. Les plus courants sont les AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens, comme l’ibuprofène, le naproxène ou le diclofénac). Étant donné que l’hépatite et le cancer peuvent être associés à la néphropathie membraneuse, toute personne chez qui l’on découvre une NM doit être testée pour l’hépatite et s’assurer qu’elle est à jour dans le dépistage du cancer en fonction de son âge. Un test sanguin peut être effectué pour vérifier l’hépatite. Le dépistage du cancer adapté à l’âge peut inclure des tests tels qu’un frottis, une mammographie, une coloscopie ou un scanner des poumons (chez les personnes qui fument ou ont fumé). Votre médecin peut préciser lesquels de ces tests sont appropriés ou nécessaires pour vous.

Le syndrome néphrotique

La néphropathie membraneuse provoque souvent un syndrome néphrotique. Le syndrome néphrotique est un groupe de symptômes ou de changements qui se produisent souvent ensemble chez une personne qui perd beaucoup de protéines dans l’urine. Le syndrome néphrotique peut également survenir dans le cadre d’autres maladies qui entraînent une perte importante de protéines dans les urines. Bien qu’un grand nombre de personnes atteintes de MN présentent un syndrome néphrotique, ce n’est pas le cas de tout le monde. Le syndrome néphrotique comprend les constatations suivantes :

• Au moins 3,5 grammes de protéines dans l’urine par jour (protéinurie). Celle-ci peut être mesurée sur une collecte d’urine de 24 heures mais peut aussi être estimée sur un seul échantillon d’urine. Pour estimer la quantité de protéinurie à partir d’un seul échantillon d’urine, le rapport protéines urinaires/créatinineest utilisé – cela donne une estimation du nombre de grammes de protéines qui se trouveraient dans un échantillon d’urine de 24 heures.
• Faible taux de protéines sanguines (albumine)
• Gonflement (parfois appelé œdème)

Il peut également s’agir :

• D’un taux de cholestérol élevé
• D’un risque accru de caillots sanguins

Quels sont les symptômes ?

Le symptôme le plus courant de la MN est le gonflement (parfois appelé œdème). Cela peut aller de léger à grave. La plupart des personnes atteintes de cette maladie présentent un certain gonflement et c’est souvent le premier symptôme que les gens remarquent. Dans le cas de la NM (contrairement à d’autres maladies qui provoquent la présence de protéines dans les urines et au syndrome néphrotique), le gonflement apparaît généralement lentement (sur des semaines ou des mois), mais il peut parfois survenir plus rapidement. Il commence généralement dans les pieds, les chevilles ou les jambes, mais peut se produire n’importe où dans le corps, y compris l’abdomen, les mains ou les bras, et le visage.

Le gonflement dans le MN se produit en raison de l’accumulation de liquide dans le corps, et spécifiquement dans différents tissus. Lorsque le liquide s’accumule, il peut parfois aller dans les poumons et provoquer des difficultés à respirer ou un essoufflement. Ce phénomène est moins fréquent que le gonflement, mais chez les personnes qui en sont atteintes, il peut être plus perceptible lors de la marche ou d’un effort physique, ou en position allongée à plat.

Certaines personnes atteintes de MN – en particulier celles qui présentent un syndrome néphrotique (avec de grandes quantités de protéines dans les urines et un faible taux de protéines dans le sang) – se sentent très fatiguées ou épuisées. Nous ne savons pas exactement comment ou pourquoi cela se produit, mais certaines personnes atteintes de MN (et d’autres maladies qui provoquent un syndrome néphrotique) le remarquent.

Lorsque les protéines passent à travers le filtre dans le rein et dans l’urine, celle-ci peut devenir mousseuse ou bouillonnante. Certaines personnes peuvent remarquer ce changement dans leur urine avant d’avoir d’autres symptômes.

Il y a d’autres symptômes qui peuvent se produire avec la NM, mais ceux ci-dessus sont parmi les plus communs et ceux que les personnes atteintes de NM remarquent souvent en premier.

Comment est-elle diagnostiquée ?

La néphropathie membraneuse est une maladie peu commune et le diagnostic peut parfois être retardé. Comme le gonflement, le symptôme le plus courant, peut être causé par de nombreuses maladies ou problèmes différents (y compris des problèmes rénaux, cardiaques ou hépatiques), les reins peuvent ne pas être identifiés tout de suite comme étant la cause. Le plus souvent, le diagnostic est posé lors d’une évaluation de la présence de protéines dans les urines (normalement, il ne devrait pas y avoir de protéines dans les urines). Certaines personnes consultent leur médecin en raison de symptômes (comme un gonflement) et les analyses d’urine révèlent la présence de protéines dans l’urine. D’autres fois, une analyse d’urine peut être effectuée pour une autre raison (lors d’un examen médical de routine, par exemple) et l’on découvre des protéines dans les urines. Le taux de protéines peut être mesuré (ou quantifié) sur une collecte d’urine de 24 heures ou estimé à partir d’un seul échantillon d’urine. L’autre évaluation comprend généralement la mesure de la fonction rénale (à partir d’un test sanguin appelé créatinine) et d’autres analyses sanguines.

Différentes maladies rénales – et pas seulement la MN – peuvent provoquer la présence de protéines dans les urines, et une biopsie rénale est finalement nécessaire pour diagnostiquer la maladie spécifique à l’origine des protéines dans les urines. Une biopsie rénale est une procédure qui consiste à utiliser une aiguille pour obtenir un échantillon de tissu rénal à examiner au microscope. Cela permet de voir les glomérules individuels (filtres rénaux) sous un fort grossissement. Des tests supplémentaires peuvent être effectués sur le tissu rénal prélevé lors de la biopsie afin de faciliter le diagnostic. Les analyses de sang et la mesure des protéines dans l’urine peuvent être utiles pour comprendre la gravité de la maladie et pour écarter ou rechercher certaines causes, ces tests sont donc souvent effectués dans le cadre du bilan, mais une biopsie est nécessaire pour diagnostiquer la MN.

Comme la plupart des personnes atteintes de MN ont des anticorps anti-PLA2R, des analyses de sang peuvent être effectuées pour rechercher cet anticorps. S’il est positif, il est très probable qu’une personne soit atteinte de MN. Cependant, un test négatif ne signifie pas qu’une personne n’a pas de MN, et une biopsie rénale est importante pour confirmer le diagnostic ainsi que pour fournir plus d’informations pour guider la prise en charge.

Quel est le traitement ?

Le traitement de la MN implique généralement plusieurs parties différentes qui sont gérées par un néphrologue (spécialiste des reins).

1. Inhibiteur de l’ECA ou ARA – ce sont des médicaments pour la pression artérielle qui peuvent diminuer la quantité de protéines dans l’urine. Ces médicaments constituent généralement la première étape du traitement de la NM. Bien qu’ils aient été conçus comme des médicaments contre la tension artérielle, dans le cas de la MN, ils sont utilisés pour diminuer la quantité de protéines qui s’écoulent dans l’urine, et peuvent avoir l’avantage supplémentaire d’aider à contrôler la tension artérielle si elle est élevée. Parfois, ces médicaments ne peuvent pas être utilisés si la pression artérielle d’une personne est trop basse (car ils peuvent abaisser la pression artérielle) ou si une personne a un taux de potassium élevé dans le sang (car ils peuvent augmenter le taux de potassium). Cependant, chez la plupart des personnes, s’il n’y a pas de contre-indication, l’un de ces médicaments devrait être utilisé.

Les inhibiteurs de l’ECA (inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine) comprennent le lisinopril (Zestril, Prinivil), l’énalapril (Vasotec), le ramipril (Altace), le bénazépril (Lotensin) et le quinapril (Accupril). Les ARA (antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II) comprennent le losartan (Cozaar), le valsartan (Diovan), l’irbesartan (Avapro), le telmisartan (Micardis), l’olmesartan (Benicar) et le candésartan (Atacand).

1. Médicaments fluidifiants (diurétiques) – ils peuvent être utilisés pour traiter les gonflements s’ils se produisent. Le gonflement peut être un symptôme très gênant ou problématique de la MN et donc ces médicaments peuvent être une partie importante de la gestion de la maladie. Cependant, ils ne traitent pas l’HN elle-même. Les diurétiques comprennent le furosémide (Lasix), le torsemide, le bumétanide (Bumex), et parfois d’autres.
2. Médicaments immunosuppresseurs- toutes les personnes atteintes de MN n’auront pas besoin de médicaments pour supprimer le système immunitaire, mais c’est une partie importante du traitement de nombreuses personnes atteintes de cette maladie. Les raisons pour lesquelles une personne pourrait avoir besoin d’un médicament immunosuppresseur sont les suivantes : aggravation de la fonction rénale, taux élevé de protéines dans les urines (surtout s’ils ne s’améliorent pas après une période d’observation), ou complications du syndrome néphrotique (comme un caillot de sang).

Parce que la NM est une maladie auto-immune, dans laquelle le système immunitaire de l’organisme cible et blesse le propre tissu de l’organisme (dans ce cas, une partie du glomérule), des médicaments pour supprimer ou diminuer le système immunitaire sont nécessaires pour traiter la maladie chez de nombreuses personnes. Il existe différents médicaments immunosuppresseurs qui peuvent être utilisés pour traiter la NM. Comme ces médicaments suppriment tous le système immunitaire, ils augmentent tous le risque d’infection. Cependant, ils ont différents effets secondaires individuels en plus de cela, et les différents effets secondaires possibles peuvent être un facteur dans le choix de celui à utiliser.

1. Cyclophosphamide (Cytoxan)- c’est un médicament qui peut être administré sous forme de perfusion mensuelle ou de pilule quotidienne (par voie orale). L’un des schémas les plus courants pour traiter la MN comprend l’alternance de mois de cyclophosphamide et de corticostéroïdes pour un total de 6 mois (protocole de Ponticelli).
2. Rituximab (Rituxan)- c’est un médicament qui s’administre en perfusion, soit 4 doses hebdomadaires, soit 2 doses espacées de 2 semaines. Ses effets durent environ 6 mois dans l’organisme, et parfois une dose d’entretien (répétition) peut être administrée après 6 mois.
3. Inhibiteurs de la calcineurine (ciclosporine ou tacrolimus)- ces médicaments sont pris sous forme de pilule par voie orale, généralement deux fois par jour.
4. Corticostéroïdes (prednisone)- c’est un médicament qui est souvent utilisé avec l’un des autres immunosuppresseurs ci-dessus (le plus souvent avec le cyclophosphamide ou avec l’un des inhibiteurs de la calcineurine). Les corticostéroïdes ne sont pas efficaces en eux-mêmes pour traiter le MN mais peuvent être utilisés dans le cadre d’autres régimes.

1. Médicaments contre le cholestérol – parce que les niveaux de cholestérol peuvent être élevés chez les personnes atteintes du syndrome néphrotique, le traitement peut inclure un médicament pour cela. Le type le plus courant est appelé « statine » et ceux-ci comprennent l’atorvastatine (Lipitor), la lovastatine, la pravastatine (Pravachol) et la rosuvastatine (Crestor).
2. Gestion de la pression artérielle – la pression artérielle est souvent élevée chez les personnes atteintes de maladies rénales, y compris le MN. Il est important de bien contrôler la pression artérielle pour prévenir les dommages aux reins. En plus d’un inhibiteur de l’ECA ou d’un ARA qui peut aider à réduire les protéines dans l’urine (ci-dessus), il existe de nombreux autres médicaments qui peuvent être utilisés pour traiter l’hypertension artérielle. Limiter l’apport en sel peut aider à contrôler la pression artérielle ainsi qu’à diminuer le gonflement.
3. Anti-inflammatoires – comme les personnes atteintes du syndrome néphrotique (protéines dans les urines, faible taux de protéines sanguines et gonflement) présentent un risque plus élevé de caillots sanguins, le traitement peut également inclure un anticoagulant pour prévenir les caillots sanguins. La décision de commencer un anticoagulant repose sur l’équilibre entre le risque de caillot et le risque de saignement lié à la prise d’un anticoagulant. Il existe un site Web que vous pouvez utiliser avec votre médecin pour vous aider à décider si un anticoagulant serait bénéfique pour vous. Dans la plupart des cas, l’anticoagulant doit être arrêté lorsque le syndrome néphrotique s’améliore et que les taux de protéines sanguines remontent.

Enfin, si l’HN est considéré comme secondaire à quelque chose d’autre, alors il est plus important de traiter la maladie sous-jacente (infection, cancer, etc.) ou d’arrêter le médicament causal. Cela suffit souvent et le traitement par des médicaments immunosuppresseurs peut être évité.

Quelles sont mes chances d’aller mieux ?

Plus d’un tiers des patients diagnostiqués avec un MN vont entrer en rémission spontanément dans les 5 ans, même sans traitement immunosuppresseur. Avec un traitement, la maladie de la plupart des patients entrera en rémission. Une rémission complète signifie que la fonction rénale est stable (ou améliorée) et que le taux de protéines dans les urines a diminué pour devenir normal. Une rémission partielle signifie une fonction rénale stable ou améliorée et des niveaux de protéines dans l’urine réduits à moins de la moitié des niveaux d’origine et ne se situant pas dans la fourchette du syndrome néphrotique (<3,5 grammes/jour).

Cependant, les rechutes sont fréquentes dans la MN, et les patients qui entrent en rémission soit spontanément soit en réponse à un immunosuppresseur peuvent voir la maladie revenir plus tard. A long terme (sur des décennies), environ 1/3 des patients évolueront vers une maladie rénale terminale (insuffisance rénale nécessitant une dialyse), environ 1/3 aura des protéines continues dans l’urine sans insuffisance rénale, et environ 1/3 sera en rémission.

Les éléments qui permettent de prédire un meilleur résultat à long terme dans la NM sont des niveaux plus faibles de protéines dans l’urine, le fait d’être une femme, d’être plus jeune (moins de 60 ans) et d’obtenir une rémission.

Greffe de rein dans la néphropathie membraneuse

Malheureusement, certains patients diagnostiqués avec la NM finiront par évoluer vers une insuffisance rénale. Heureusement, la transplantation rénale est une option de traitement pour certaines personnes.

Lisez ici des informations générales sur la transplantation rénale.

La néphropathie membraneuse reviendra-t-elle lors de ma transplantation rénale ?

Il y a 40% de chances que la MN revienne dans un rein transplanté. Malheureusement, aucun facteur n’a été identifié pour nous donner une idée des patients à risque pour ce problème. Généralement, la récidive de la maladie se produit dans les 2 premières années après la transplantation.

Y a-t-il un traitement pour la néphropathie membraneuse qui revient dans un rein transplanté ?

Il n’y a pas eu d’essais pour évaluer les différentes thérapies pour la NM qui revient dans un rein transplanté. Cependant, le Rituximab est une option qui a été utilisée avec succès pour le traitement.

Cette page a été revue et mise à jour en septembre 2018 par Shannon Murphy, MD.