Tapaus
355-vuotias mies saapuu päivystyspoliklinikalle pudottuaan polkupyörältään. Trauman perusarvioinnin jälkeen todetaan lievästi siirtynyt murtuma solisluun distaalisessa kolmanneksessa. Potilaalla on keskivaikeaa tai voimakasta kipua kyseisellä alueella suonensisäisen opioidi- ja suun kautta otettavan tulehduskipulääkehoidon jälkeen. Potilaalle tarjotaan multimodaalista lähestymistapaa kivunhallintaan ultraääniohjatulla ylemmän kaularangan plexuksen (SCP) salpauksella.
Explore This Issue
ACEP Now: Vol 33 – No 11 – November 2014
Muista yleisistä hermoblokeista poiketen SCP-blokki ei kohdistu yksittäiseen hermoon, vaan sen sijaan se kohdistuu SCP:n sisältävään faskiaaliseen tasoon.
Esittely
Ultaääniohjatulla SCP-blokilla saadaan anestesia kaulan ja olkapään pinnallisiin rakenteisiin, suureen osaan korvalehteä ja olkavarren ylempänä olevaan osaan (kuva 1A). Päivystyspoliklinikalla SCP-blokitusta käytetään solisluun murtuman analgesiaan, vaihtoehtona paikallispuudutteen infiltraatiolle kaulan sisäisen keskuslaskimon kanyloinnissa (CVC) tai paiseiden tyhjennyksessä/haavojen korjauksessa kaulalla tai korvalehdellä (kuva 1B). Kliinikoille, jotka ovat jo perehtyneet ultraääniohjattujen sisäisten kaulan sisäisten CVC-kanyylien tekemiseen, SCP-blokin kohdetason sonografinen lokalisointi on helppo toteuttaa asteittaisella lähestymistavalla kaulan etuosan anatomiaan. Kun päivystyslääkäri hallitsee ultraäänitutkimuksella tapahtuvan neulan kärjen visualisoinnin, SCP-blokki voidaan nopeasti integroida kliiniseen aseistukseen.
(klikkaa isompaa kuvaa varten)
Kuva 1.
A) SCP-blokin jakautuminen. Huomaa, että innervaatio ulottuu T2-tasolle ja olkavarren päähän. B) SCP-blokin yleiset päivystyslääketieteelliset indikaatiot.
Anatomia
Ylempi kaularangan plexus cervicalis superior saa alkunsa C1-C4:n anteriorisista rami-akseleista ja purkautuu rintalihaksen (sternocleidomastoideus -lihaksen, SCM-lihaksen) takareunasta kilpirauhasruston ylemmän navan tasolla. SCP muodostuu neljästä erillisestä hermosta: suuresta korvalehtihermosta (C2, C3), pienemmästä niskahermosta (C2), poikittaisesta kaulahermosta (C2, C3) ja suprascapulaarisesta hermosta (C3, C4). Yhdessä nämä hermot antavat sensorisen innervaation laajalle anatomiselle alueelle, johon kuuluvat kaulan iho ja pinnalliset rakenteet, submandibulaarinen alue, solisluun ja rintakehän yläosan yläpuolella oleva alue sekä osia korvasta ja olkapään ylemmästä ”viitasta” (kuva 1). Toisin kuin muissa yleisissä hermoblokkeissa, SCP-blokki ei kohdistu yksittäiseen hermoon, vaan sen sijaan se kohdistuu SCP:n sisältävään faskiaaliseen tasoon. Näin ollen plexuksen osia ei visualisoida yksittäisinä hermoina, vaan ne näkyvät huonosti määriteltynä ryhmittymänä hyperechoisia rakenteita, joita ei voida helposti erottaa ympäröivästä sidekudoksesta. Salpauksen tavoitteena on sijoittaa puudute faskiaaliseen tasoon juuri SCM:n vatsan alapuolelle C4-tasolle, jossa SCP tulee esiin sen posterolateraalista reunaa pitkin.
Toimenpide
Steriili valmistelu. Iho on valmisteltava antiseptisellä liuoksella, ja korkeataajuinen lineaarinen (15-6 MHz) ultraäänisondi on desinfioitava kvaternaarisella ammoniakkipuhdistuspyyhkeellä ennen toimenpidettä. Koettimen läpäisevä pinta on peitettävä steriilillä liimasidoksella; koko koettimen peittäminen ei ole välttämätöntä (kuva 2).
Sivut: 1 2 3 | Yksittäinen sivu