Abstract
Objective. Vahvistaa kaksois-J-stentin asettamisen turvallisuus ja toteutettavuus paikallispuudutuksessa ja arvioida yksityiskohtaisen selityksen ja kaksois-J-stentin asettamisen tarkkailun vaikutusta miespotilaiden kipukokemukseen. Aineisto ja menetelmät. Kahdeksankymmentä suostumuksensa antanutta miestä satunnaistettiin ja jaettiin prospektiivisesti ryhmään A, joka sai tarkkailla DJ-stentin asettamista, ja ryhmään B, jota ei tarkkailtu. Kaikki DJ-stenttien asennukset suoritti vanhempi urologi urologian leikkaussalissa joko läpivalaisuohjauksella tai ilman. Toimenpiteen lopussa elintoiminnot ja toimenpiteen kesto dokumentoitiin, ja potilaita pyydettiin täyttämään merkitsemätön 100 mm:n visuaalinen analoginen kipuasteikko (VAS) heti, kun kirurgi poistui leikkaussalista. Tulokset. Koko tutkimusryhmän keski-ikä oli 38,8 vuotta; suurimmalle osalle potilaista oli asennettu DJ-stentti tukkeutuneen virtsanjohtimen kiven vuoksi, ja lopputulos oli rauhallinen. Toimenpiteen jälkeinen systolinen verenpaine ja keskimääräinen kipu VAS:n avulla osoittivat tilastollisesti merkittävää eroa ryhmien A ja B välillä. DJ-stentin asettaminen paikallispuudutuksessa on turvallinen ja toteuttamiskelpoinen toimenpide. Suosittelimme omavalvontaa ja yksityiskohtaista selitystä potilaille, joille tehtiin DJ-stentin asettaminen, toimenpiteeseen liittyvän kivun ja ahdistuksen vähentämiseksi.
1. Johdanto
Double J (DJ) -virtsaputken stentin asettaminen yleisanestesiassa (GA) on yleisempi toimenpide urologian osastomme päivittäisessä työssä. Lisäksi tämä käytäntösuuntaus tapahtuu sairaalasänkyjen saatavuuden ja henkilökunnasta riippuvaisen henkilökunnan kustannuksella.
Nykyaikainen kystoskooppinen kaksois-J-virtsajohdinstentin asettaminen kuvattiin ensimmäisen kerran vuonna 1978, ja se suoritettiin perinteisesti yleisanestesiassa sairaalapotilaille .
Tämän toimenpiteen suorittaminen akuuttiolosuhteissa GA:n avulla voi viivästyttää stentin asettamista riippuen henkilökunnan ja resurssien saatavuudesta .
Lisäksi GA ei ole ilman rajoituksia ja riskejä erityisesti liikalihavilla, iäkkäillä tai henkilöillä, joilla on kardiovaskulaarisia liitännäissairauksia. Hengitysteiden trauma, turvotus, äänihuulten halvaus, bronkospasmi, aspiraatio ja kuolema vääränlaisesta intubaatiosta ovat kaikki raportoituja endotrakeaalisen intubaation komplikaatioita .
Endourologian alan kehityksestä huolimatta tutkimuksia, joissa kuvataan DJ-stentin asettamisen turvallisuutta ja toteutettavuutta paikallispuudutuksessa, on vain vähän, eikä niissä ole arvioitu kipukokemusta .
Konsepti harhauttamisesta musiikin avulla, yksityiskohtaisesta selittämisestä ja toimenpiteen katselusta endoskopioiden aikana ei ole uusi.
Sitä käytetään vähentämään kipua ja ahdistusta minimaalisesti invasiivisen toimenpiteen aikana, esimerkiksi bronkoskopiassa, kolonoskopiassa, kolposkopiassa ja kystoskopiassa .
Viime aikoina on julkaistu viisi satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta, jotka koskevat kystoskopiatoimenpidettä katsovien potilaiden vaikutuksia kipuun. Soomro et al., Patel et al. ja Clements et al. havaitsivat kiputason vähenevän potilasryhmässä, jonka annettiin katsoa toimenpidettään. Cornel ym. ja Kesari ym. eivät havainneet eroa kivun ja ahdistuneisuuden tasossa kahden ryhmän välillä.
Kipu on subjektiivinen tunne; sitä voidaan kuitenkin mitata epäsuorasti käyttämällä visuaalista analogia-asteikkoa (VAS) ja autonomisia muutoksia, kuten takykardiaa, verenpainetautia, kyynelehtimistä ja diaforeesia, jotka kaikki voivat olla vakiintuneita merkkejä kivusta tai riittämättömästä kipulääkityksestä .
Tämän tutkimuksen tavoitteena on vahvistaa DJ-stentin asettamisen turvallisuus ja toteutettavuus paikallispuudutuksessa (LA) ja arvioida DJ-stentin asettamisen yksityiskohtaisen selittämisen ja tarkkailun vaikutusta kivun kokemiseen miespotilailla käyttäen visuaalista analogia-asteikkoa (VAS) ja elintoimintomuutoksia (pulssinopeus, systolinen ja diastolinen verenpaine) ennen toimenpidettä ja sen jälkeen.
VAS on 100 mm:n vaakasuuntainen viiva, jota voidaan käyttää kivun määrittämiseen jatkuvalla asteikolla 0:sta 10:een. Se on helppokäyttöinen ja vaatii vähän kirjakieltä .
2. Materiaalit ja menetelmät
Tämä tutkimus tehtiin opetussairaalan urologian osastolla eettisen komitean hyväksynnän saamisen jälkeen.
Kuusi kuukautta, tammikuusta heinäkuuhun 2012, kaikki yli 18-vuotiaat miehet, jotka kävivät virtsakiviklinikalla ja joilla oli indikaatioita DJ:n asettamiselle (sitkeä munuaiskipu tai virtsanjohtimen koliikki, kuume ja pyuria, keskivaikea tai vaikea asteinen hydronefroosi, ulkoista shokkiaaltolitotripsia edeltävä, yli 2 cm:n suuruinen munuaiskivi ja virtsakivestä johtuva anuria), otettiin mukaan tutkimukseen.
Poissulkukriteerit olivat aiempi kystoskopia, kliiniset todisteet virtsaputken ahtaumasta, psykiatrinen sairaus, kyvyttömyys ymmärtää toimenpidettä tai kyselylomakkeita, virtsarakon ulostulon tukkeutuminen, stentin vaihto ja potilas, joka pyysi yleisanestesiaa.
Kaikki DJ-virtsaputken stentit asetettiin väliaikaisena toimenpiteenä odottaessa lopullista hoitoa 4-6 viikkoa myöhemmin leikkaussalin saatavuuden mukaan.
Kahdeksankymmentä suostumuksensa antanutta koehenkilöä satunnaistettiin arpomalla tarkkailemaan tai jättämään tarkkailematta DJ-stentin asettamista.
Heidät ryhmiteltiin ryhmään A (ne potilaat, jotka saivat seurata toimenpidettään) ja ryhmään B (ne potilaat, jotka eivät saaneet seurata toimenpidettään).
Kaikki potilaat saivat lääkäriltä lyhyen selityksen toimenpiteestä poliklinikalla, jonka jälkeen heidät otettiin sairaalaan päiväsairaalahoitona.
Ryhmään A sijoitettiin videomonitori niin, että sekä potilas että operoiva urologi saattoivat nähdä toimenpiteen. Ryhmässä B monitori oli sijoitettu niin, että vain leikkaava kirurgi näki toimenpiteen eikä potilas.
Toimenpide suoritettiin urologian leikkaussalissa litotomia-asennossa vanhemman urologin toimesta läpivalaisuohjauksella tai ilman läpivalaisuohjausta, jolloin DJ-stentin sijainti tarkistettiin postoperatiivisesti munuaisten, virtsanjohdinten ja virtsarakon röntgenkuvauksella (KUB-X-ray).
Perifeerinen laskimolinja kiinnitettiin ja annettiin profylaktista laskimonsisäistä antibioottia.
Potilaan asettelun, povidonijodiliuoksella pesun ja tavanomaisen drapingin jälkeen virtsaputkeen annettiin 2 % lidokaiinigeeliä.
DJ-stentti asetettiin kaikkiin koehenkilöihin tavanomaisella tavalla käyttäen 20 F:n Storz-jäykkää kystoskooppia, jossa oli 30 asteen linssi, ja tulokset olivat suotuisat, eikä intra- tai postoperatiivisia komplikaatioita ollut.
Potilaiden toimenpidettä edeltävä syketaajuus, systolinen ja diastolinen verenpaine sekä toimenpiteen kesto kirjattiin.
Heti sen jälkeen, kun urologi oli poistunut leikkaussalista, lääkintävahtimestari, joka oli sokkoutettu tutkimuksen yksityiskohdille, keräsi tiedot elintoiminnoista ja pyysi potilaita kirjaamaan kipukokemuksensa 100 mm:n merkitsemättömällä VAS-mittarilla.
Kivun luokittelimme lieväksi, keskivaikeaksi ja vaikeaksi. Ei kipua määriteltiin pistemääräksi 0, lievä kipu pistemääräksi 1-3, kohtalainen kipu pistemääräksi 4-7 ja voimakas kipu pistemääräksi 8-10.
Kaikki potilaat saivat tietoa toimenpiteen mahdollisista infektioseuraamuksista, ja heille annettiin tarvittaessa valmius saada puhelinneuvontaa tai sairaalahoitoa.
Tulosten yhteenvetona käytettiin kuvailevia tilastoja. Khiin neliö -testiä käytettiin kipuluokkien ja potilasryhmätyyppien välisen yhteyden tarkistamiseksi. Riippumatonta -testiä käytettiin kiputason ja sekä ennen että jälkeen toimenpiteen elintoimintojen muutosten keskimääräisten erojen määrittämiseksi kahden ryhmän välillä. Lopuksi käytettiin parittaisia testejä arvioitaessa keskimääräisiä eroja ennen ja jälkeen toimenpiteen elintoimintojen välillä kummassakin ryhmässä. Tässä tutkimuksessa testiä, jonka arvo oli < 0,05, pidettiin tilastollisesti merkitsevänä.
3. Tulokset ja analyysi
Taulukosta 1 käy ilmi, että potilaiden keski-ikä oli 38,8 vuotta. Toimenpiteen keskimääräinen kesto oli minuuttia. Potilaita, joille oli tehty DJ:n asettaminen virtsanjohtimen kiven vuoksi, oli 46 (57,5 %) kaikista tapauksista, munuaiskiviä 21 tapauksessa (26,25 %), jota seurasi anuria 13 tapauksessa (16,3 %).
|
||||||||||||||||||||||||||||
Käytettäessä asteikkoa 0-10 keskimääräinen kipupistemäärä (keskihajonta) VAS-asteikolla oli . Luokkakohtaisesti 14 (17,5 %) potilasta ei kokenut kipua toimenpiteen aikana. Toisaalta 27 (33,8 %) potilasta koki lievää kipua, 28 (35 %) potilasta kohtalaista kipua ja vain 11 (13,8 %) potilasta koki voimakasta kipua. Teimme khiin neliö -testin selvittääksemme, onko kipuluokkien ja potilasryhmätyyppien välillä yhteyttä. Khiin neliö -testi tuottaa arvon = 0,000 < 0,05, mikä viittaa siihen, että potilaiden kokemilla kipuluokilla on yhteys siihen ryhmään, johon he kuuluvat.
Näiden havaintojen vahvistamiseksi suoritimme riippumattoman -testin selvittääksemme, erosivatko elintoimintojen keskiarvot ennen toimenpidettä ja sen jälkeen merkitsevästi toisistaan ryhmissä A ja B. Riippumattomalla -testillä tarkistettiin myös merkitsevää eroa keskimääräisen iän ja toimenpiteen keston välillä.
Taulukossa 2 esitetään testien tulokset. Huomaa, että mikä tahansa testi, jonka arvo on > 0,05, osoittaa, että -testi ei ole tilastollisesti merkitsevä.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| *A arvo < 0.05 pidetään tilastollisesti merkitsevänä. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Taulukosta 2 havaitsimme, että keski-ikä ja kesto eivät eronneet juurikaan toisistaan molemmissa ryhmissä. Myös pulssin sekä systolisen ja diastolisen verenpaineen ennen toimenpiteitä todettiin olevan vertailukelpoisia molemmissa potilasryhmissä.
Systolinen verenpaine toimenpiteen jälkeen ja keskimääräinen kipu VAS:n avulla olivat kuitenkin tilastollisesti ja merkitsevästi erilaisia (arvo < 0,05). Nämä tulokset vahvistavat, että ne potilaat, jotka pystyivät näkemään toimenpiteen, kokivat vähemmän kipua verrattuna niihin, jotka eivät nähneet toimenpidettä. Ryhmän B potilaiden (jotka eivät voineet nähdä toimenpiteitä) kokema keskimääräinen kipupistemäärä on lähes neljä kertaa suurempi kuin ryhmän A potilaiden (jotka näkivät toimenpiteet) kokema keskimääräinen kipupistemäärä.
Ryhmän A neljätoista potilasta ei kokenut lainkaan kipua, kun taas ryhmästä B kukaan ei kokenut.
Potilaiden enemmistö ryhmästä B koki kohtalaista kipua, mutta ryhmän A potilaiden enemmistö koki vain lievää kipua.
Kymmenen potilasta ryhmästä B koki voimakasta kipua verrattuna vain yhteen potilaaseen ryhmästä A.
Taulukosta 2 käy ilmi, että suurin osa ryhmän B potilaista, jotka eivät katsoneet toimenpiteitä, kuului vaikean ja kohtalaisen kivun luokkiin. Sitä vastoin suurin osa ryhmän A potilaista, jotka näkivät toimenpiteet, kuului luokkiin lievä tai ei lainkaan kipua.
Taulukoissa 3 ja 4 esitetään analyysitulokset, joissa verrataan elintoimintojen muutosten keskiarvoja ennen ja jälkeen toimenpiteiden yksittäisten ryhmien A ja B osalta.
|
||||||||||||||||||||||||||||
| *Arvoa < 0,05 pidetään tilastollisesti merkitsevänä. | ||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||
| *Arvoa < 0.05 pidetään tilastollisesti merkittävänä. | |||||||||||||||||||||||||||||
Yleisesti huomataan, että molemmissa ryhmissä elintoimintojen keskiarvot ovat toimenpiteen jälkeen korkeammat kuin ennen toimenpiteitä. Ryhmässä B systolisen ja diastolisen verenpaineen keskiarvo nousee toimenpiteen jälkeen. Parittaisten testien tulokset vahvistavat systolisen ja diastolisen verenpaineen keskiarvojen merkitsevän nousun, mutta ei merkitsevää nousua pulssinopeudessa. Ryhmässä A kuitenkin vain diastolisen verenpaineen keskiarvo on merkitsevästi korkeampi toimenpiteen jälkeen.
4. Pohdinta
Sairaalahoidon rajallisten vuode- ja apuvälineresurssien, leikkaussalin, rahan- ja ajansäästön vaatimukset kasvavat, ja mikä tahansa tilaisuus vähentää näitä vaatimuksia avohoitotoimenpiteiden avulla on aina mielenkiintoinen.
DJ-stentti asetetaan yleensä leikkaussalissa läpivalaisuohjauksella tai ilman sitä käyttäen joko joustavaa tai jäykkää kystoskopiaa, koska molemmat siedetään hyvin eikä tuloksissa ole merkittävää eroa, kuten Sivalingam et al. raportoivat .
Lokaali- tai yleisanestesia on edelleen keskustelun aihe; huolimatta korkeammasta haittavaikutusten määrästä kuin LA- tai alueellinen anestesia, yleisanestesia pysyy yleisimmin käytettynä anestesiatekniikkana ambulatorisessa kirurgiassa .
Kipuun kystoskopian aikana voidaan vaikuttaa käytetyn liukuvoiteen tyypillä, määrällä, ajalla ja lämpötilalla, katselulla ja toimenpiteen yksityiskohtaisella selittämisellä .
Mitään näistä tutkimuksista ei kuitenkaan onnistuttu muuttamaan kipua ja ahdistusta kystoskopian aikana.
Myös Cornel ym. osoittivat tutkimuksessaan, että kystoskopian anamneesi ei todennäköisesti vaikuta kipukokemukseen toimenpiteen aikana .
Viime aikoina julkaistut tutkimukset osoittivat, ettei kystoskopian katselulla ole vaikutusta kipuun. Toisaalta toiset tutkimukset osoittivat, että toimenpiteen katsominen vaikuttaa potilaiden kipukokemukseen, kun kipua mitattiin VAS:lla .
Kaikki aiemmin julkaistut tutkimukset testasivat kipua diagnostisen, seuratun kystoskopian ja pienen terapeuttisen toimenpiteen (DJ:n poisto) aikana ja arvioivat DJ-stentin asettamisen toteutettavuutta LA:n alla erillisenä aiheena. Tietojemme mukaan tässä työssä on arvioitu DJ-stentin asettamisen toteutettavuutta LA:n alla ja testattu yksityiskohtaisen selityksen ja toimenpiteen reaaliaikaisen videoseurannan vaikutusta kipukokemukseen yhtenä aiheena.
Visuaalinen analogia-asteikko (VAS) on pätevä väline, jolla on hyvä reagointikyky ja hyväksyttävyys; sitä on käytetty laajasti lääketieteellisessä kirjallisuudessa.
Kliinisesti VAS:ää voidaan käyttää kivun, pahoinvoinnin, väsymyksen ja unenlaadun mittaamiseen, eikä koetun kivun vakavuuden ja VAS-kipupisteytyksen välillä ole kliinisesti merkittävää eroa.
Tutkimuksemme osoittaa, että potilaat, joilla oli mahdollisuus nähdä toimenpiteet, kokivat vähemmän kipua verrattuna niihin, jotka eivät nähneet.
Me uskomme, että ryhmän A potilailla oli keskivaikeaa ja voimakasta kipua, koska lisäparannukset tämän ryhmän kivun vähentämisessä eivät ehkä ole mahdollisia yleisen minimaalisen ahdistuneisuuden vuoksi Kobayashi et al. havaintojen mukaisesti .
Kokonaisuutena elintärkeiden merkkien keskiarvot ovat nousseet toimenpiteen jälkeen, mutta näyttää siltä, että ryhmä B on kokenut merkittävämmän nousun, jos sitä verrataan ryhmään A.
Lisäksi ryhmien välillä oli tilastollisesti merkitsevä ero toimenpiteen jälkeisessä systolisessa verenpaineessa; nämä verenpaineen muutokset voivat kuitenkin olla kliinisestä näkökulmasta merkityksettömiä, sillä Soomro ym. raportoivat, että vähäiset muutokset vitaalielintoiminnoissa voivat liittyä muihin tekijöihin kuin toimenpiteeseen liittyvään epämukavuuteen .
5. Johtopäätös
DJ-stentin asettaminen paikallispuudutuksessa on turvallista ja toteutettavissa. Suosittelimme omavalvontaa ja yksityiskohtaista selitystä potilaille, joille tehtiin DJ-stentin asettaminen, toimenpiteeseen liittyvän kivun ja ahdistuksen vähentämiseksi.