Definice
Farmakoterapie je použití léků při léčbě nemocí, stavů a příznaků.
Popis
Historie farmakoterapie
Farmakoterapie není současná věda. Používání léků k léčbě nemocí je praxe uznávaná již tisíce let. Známým příkladem je Hippokrates, kterému se obecně připisuje revoluční význam pro medicínu ve starověkém Řecku tím, že k léčení nemocí používal blahodárné léky. Tradičně byly zdrojem léčivých drog rostliny, ale moderní medicína ve Spojených státech většinou využívá syntetizované nebo purifikované bioaktivní sloučeniny, nikoliv celý vzorek rostlinné hmoty. Výhodou tohoto způsobu farmakoterapie je, že podaná dávka léku je standardizovaná a čistá, nikoli neznámá dávka drogy podávaná navíc k široké škále dalších chemických látek přítomných v rostlině. Moderní farmakoterapie je ve Spojených státech nejběžnějším způsobem léčby nemocí.
Farmakokinetika a farmakodynamika
Farmakokinetika je studium koncentrace léčiva a jeho metabolitů v organismu v průběhu času. Léčivo, které zůstává v těle delší dobu, vyžaduje k udržení určité koncentrace nižší následné dávky. To, jak rychle se léčivo z těla vylučuje, je funkcí jeho absorpčních, biologických, distribučních, metabolických a vylučovacích vlastností.
Vstřebávání léčiva je rychlost, s jakou opouští místo podání. Biologická dostupnost léčiva popisuje míru jeho dostupnosti v místě účinku v bioaktivní metabolické formě. Léčivo vstřebané ze žaludku a střeva prochází játry, než se dostane do systémového oběhu. Pokud by játra rozsáhle biotransformovala léčivo do neaktivní formy, jeho dostupnost v bioaktivní formě by byla značně snížena dříve, než by se dostalo do místa svého působení. Tento jev je znám jako first pass efekt. Někdy játra biotransformují neaktivní léčivo do aktivní formy.
To, do kterých částí těla se léčiva distribuují, ovlivňuje dobu, po kterou léčiva zůstávají v těle. Léky rozpustné v tucích se mohou ukládat v tukových rezervoárech a zůstat v těle déle než léky, které nejsou rozpustné v tucích. Léky jsou v buňkách metabolizovány, často do neaktivních forem. Rychlost, s jakou se léčivo vylučuje z těla, také ovlivňuje jeho farmakokinetiku. Farmakokinetické informace o léčivu umožňují stanovit optimální dávkovací schéma a formu podání, které vytvoří určitou koncentraci léčiva v těle po požadovanou dobu.
Zatímco farmakokinetika se zabývá studiem koncentrace léčiva v závislosti na čase, farmakodynamika studuje účinek léčiva v závislosti na koncentraci, neboli jaký účinek má léčivo na organismus. Farmakodynamika měří kvantifikovatelnou změnu biochemického nebo fyziologického parametru vyvolanou léčivem. Farmakodynamika je studium mechanismu účinku léčiva. Léčivé látky mají cíle, kterých mají dosáhnout v místě účinku. Těmito cíli jsou obvykle specifické typy receptorů pro léčiva. Lze měřit interakce mezi léčivem a receptorem léčiva. Komplexní farmakodynamické rovnice se kombinují s měřitelnými farmakokinetickými hodnotami a určují celkový účinek léčiva na organismus v průběhu času.
Farmakogenetika a farmakogenomika
Farmakogenetika je studium toho, do jaké míry genetické rozdíly ovlivňují reakci jedince na léčivo. Tento vědní obor je stále v počáteční fázi svého vývoje, ale jeho význam je dobře pochopen. Léčba léky sice zůstává základním kamenem moderní medicíny, ale v některých případech má nežádoucí vedlejší účinky nebo nemá žádný účinek. Nežádoucí účinky léků jsou hlavní příčinou onemocnění a úmrtí. Již delší dobu je známo, že genetická variabilita je často příčinou těchto neočekávaných situací.
Zatímco farmakogenetika je termín používaný pro popis vztahu mezi geneticky podmíněnou variabilitou a metabolismem léčiv, farmakogenomika je samostatný a mnohem novější termín, který tento pojem rozšiřuje. Farmakogenomika zahrnuje identifikaci všech genetických variací, které ovlivňují účinnost a toxicitu léčiv, a popisuje tak propojení farmaceutické vědy se znalostí genů. Farmakogenomika je aplikace konceptu genetických variací na celý genom. Farmakogenomika posouvá koncept farmakogenetiky na úroveň přizpůsobení předpisu léků jednotlivým genotypům. Objevuje se tendence definovat oba pojmy jako farmakogenomiku.
S moderní farmakoterapií je spojeno mnoho znepokojivých problémů, které vyžadují studium farmakogenomiky. Je známo, že optimální dávka mnoha léčiv se u jednotlivých osob liší. Denní dávka léku propranolol se liší 40krát a dávka warfarinu se může mezi jednotlivci lišit 20krát. Také stejný lék nefunguje vždy u každého pacienta. Třicet procent schizofreniků nereaguje na léčbu antipsychotiky. Velkým problémem jsou nežádoucí účinky léků. Ve Spojených státech jsou nežádoucí účinky hlavní příčinou úmrtí. Výzkum prokázal, že genové polymorfismy ovlivňují účinnost a toxicitu léků, což vede k těmto rozporům v reakci pacientů a ovlivňuje všechny oblasti farmakoterapie. Je známo, že některé léky vyvolávají potenciálně smrtelné nežádoucí účinky již při terapeuticky účinných dávkách. Současná uznávaná metoda řešení této situace spočívá ve stanovení správné koncentrace léčiva pro pacienta, aby bylo možné ukončit léčbu před potenciálním nevratným poškozením. To je v nejlepším případě komplikované, časově náročné a nákladné. Je to také potenciálně nebezpečné pro pacienta.
Cílem farmakogenomiky je maximalizovat příznivé reakce na léky a zároveň minimalizovat nežádoucí účinky pro jednotlivce. Farmakogenomika může být v budoucnu příslibem personalizovaných léků. Genetická variabilita však není jedinou příčinou variabilní odpovědi na léčivo. Velmi důležité jsou i další faktory, jako je zdravotní stav, strava a kombinace léků.
Farmakoepidemiologie a farmakoekonomika
Epidemiologie je studium rozšíření a determinant nemocí ve velkých populacích. Epidemiologie má přesnou a přísnou metodiku studia nemocí. Farmakoepidemiologie je aplikace epidemiologie na studium účinků léčiv u velkého počtu lidí. Obor farmakoepidemiologie pečlivě sleduje léčivé přípravky běžně používané ve společnosti. Pokud by nebyl prováděn proces sledování a přezkoumávání léčiv, mohly by mít případné nežádoucí účinky léčiv a jejich zneužívání vážné škodlivé účinky na populaci.
Farmaceutickoepidemiologické studie prováděné na populaci se snaží řešit mnoho různých otázek. Studie se provádějí za účelem identifikace a kvantifikace nežádoucích účinků léčiv, včetně opožděných nežádoucích účinků. Na tuto oblast se zaměřuje většina výzkumu v oblasti farmakoepidemiologie. Analýzy hodnotí účinnost a toxicitu léčiv u specifických skupin pacientů, jako jsou těhotné a kojící ženy. Provádějí se studie neočekávaných nežádoucích účinků léčiv spolu s očekávanými nežádoucími účinky za účelem sledování jejich závažnosti. Provádí se výzkum očekávaných příznivých účinků léčiv s cílem ověřit jejich účinnost. Zkoumají se také nepředpokládané příznivé účinky některých léčiv. Zkoumají se faktory, které mohou ovlivnit farmakoterapii, aby se vyvodily korelace mezi nimi a účinky na farmakoterapii. Mezi takové faktory patří náhlé změny v režimu užívání léků, věk, pohlaví, dieta, compliance pacienta, jiná onemocnění, souběžné užívání rekreačních drog a genetika.
Farmakoepidemiologie může být použita ve spojení s farmakogenomikou ke zkoumání toho, jak mohou genetické vzorce přítomné v populaci ovlivnit užívání určitého léčiva ve společnosti, nebo potřeby farmakogenomických studií specifických pro daný gen v populaci. Studie se provádějí s cílem prozkoumat několik kandidátních genů, u nichž bylo prokázáno, že genetická variabilita má biologické důsledky. Dílčí výzkumy se pokoušejí korelovat fenotypové markery s genetickými charakteristikami pomocí asociačních studií, které zahrnují analýzu buď konkrétní odpovědi na léčivo jako kontinuálního znaku, nebo oddělených skupin (respondenti na léčivo versus nereagující na léčivo). Tyto genetické asociační studie jsou složité a závisí na frekvenci daného znaku, frekvenci genetické variability v populaci, počtu přispívajících genů a relativním riziku spojeném s genetickou variabilitou. Přehledy užívání léků se obvykle provádějí na základě nadměrného užívání léků nebo užívání nákladných léků. Nákladné léky mohou být přezkoumány v rámci analýzy nákladů a přínosů zahrnující farmakoekonomiku.
Farmakoekonomika má úzký vztah k oboru farmakoepidemiologie. Do farmakoepidemiologického výzkumu jsou zahrnuty analýzy nákladové efektivity, nákladového přínosu a nákladové užitečnosti. Souvisejícím tématem, o kterém se vedou spory, je oprávněnost použití ekonomické analýzy léčivých přípravků jako zástupného ukazatele pro předepisování léků nebo jako důvodu pro předepisování jednoho léku namísto jiného. Vliv farmakoekonomických údajů na výběr předepisovaných léků může být značný. Obecnou otázkou je, zda má lékař při výběru léku na mysli nejlepší zájem pacienta, nebo ekonomické hledisko. I když tyto dva zájmy nemusí být nutně v rozporu, někdy tomu tak může být. Těmito tématy se zabývá i výzkum v oblasti předepisování léků.
Zdroje
Knihy
Thomas, Clayton L., vyd. Taberův cyklopedický lékařský slovník. Philadelphia: F. A. Davis Company, 1993.
WEBSITES
Pharmacogenetics and Pharmacogenomics Knowledge Base. <http://pharmgkb.org/index.jsp> (23. května 2004).
Maria Basile, PhD
.