Extramamární Pagetova choroba a melanom: 2 případy dvojitého karcinomu

Abstrakt

Extramamární Pagetova choroba (EMPD) je vzácné intraepidermální nádorové onemocnění. Je dobře znám vztah mezi EMPD a základním maligním onemocněním. Dosud však bylo zaznamenáno pouze několik případů EMPD a kožního melanomu. V této kazuistice uvádíme 2 případy takového dvojitého karcinomu: jeden jako kolizní nádor, druhý na samostatných místech. Diskutujeme patogenezi, léčbu a význam důkladného klinického a radiologického vyšetření a podáváme přehled literatury.

© 2020 Autor(é): MUDr. Vydal S. Karger AG, Basilej

Úvod

Extramamární Pagetova choroba (EMPD) je neobvyklé intraepidermální nádorové onemocnění, které se projevuje jako pruritický a erytematózní plak v kůži bohaté na apokrinní žlázy včetně ucha, vulvy, šourku, axil, třísel a perianální oblasti . Vztah mezi EMPD a základními in situ nebo invazivními novotvary je dobře znám . Dosud však bylo zaznamenáno pouze několik případů kožního maligního melanomu (MM) a EMPD: jako kolizní nádory , na oddělených místech současně s primárním MM nebo s recidivujícím MM . V této kazuistice jsou prezentovány 2 případy takových dvojitých nádorů; jeden pacient s kolizním nádorem, druhý na samostatných místech.

Případy pacientů

První pacientkou byla 69letá žena, u které byl před 2 lety diagnostikován povrchově se šířící MM na levé paži (tloušťka 1,1 mm podle Breslowa, s mitózami ≥1/mm2, ale bez ulcerace/regrese, klinické stadium IB). Byla léčena širokou lokální excizí s 2cm okrajem a biopsií sentinelové uzliny z levé axily bez metastáz. Pooperační sledování bylo bezproblémové, dokud si pacientka o 2 roky později nevšimla svědivé vyrážky v perineální oblasti. Byla popsána jako velká ekzematózní léze o velikosti 3-4 cm na levé straně perianální kůže, pokrývající asi třetinu análního obvodu bez hlubší infiltrace. Biopsie prokázala EMPD. Gynekologické vyšetření a transrektální ultrazvuk byly normální. Léze byla chirurgicky odstraněna s okrajem 1 cm a defekt rekonstruován lokálním lalokem. PET-CT prokázalo jednu FDG pozitivní lymfatickou uzlinu v levé axile, bez dalších podezřelých ložisek. Biopsie pod ultrazvukovou kontrolou prokázala metastázy MM. Byla provedena radikální disekce levé axilární uzliny, která prokázala metastázy v jedné z 27 lymfatických uzlin bez perinodálního růstu. Pacientka je sledována v rámci programu pro pacienty s vysokým rizikem recidivy, který spočívá v klinickém sledování každé 3 měsíce na oddělení plastické chirurgie a v rutinním PET-CT vyšetření po 6, 12, 24 a 36 měsících nebo dříve, pokud je indikováno. Kromě toho se provádí klinické sledování a anoskopie každých 6 měsíců po dobu 2 let na oddělení všeobecné chirurgie. Kolonoskopie provedená 3 měsíce po operaci byla normální a po 15 měsících sledování byl pacient bez recidivy (obr. 1).

Druhým pacientem byl 86letý muž, invalidní v důsledku následků po cévní mozkové příhodě a s anamnézou karcinomu prostaty a mnohočetných bazaliomů. Pacient se prezentoval velkou lézí za a pod levým uchem. O dva roky dříve biopsie prokázala aktinickou keratózu (neklasifikovaný typ) a léze byla léčena imiquimodovým krémem. Vzhledem k růstu léze byla odebrána nová biopsie, která prokázala MM, přičemž nebylo známo, zda se jedná o primární nádor nebo metastázu. PET-CT bylo bez známek nádorového onemocnění v jiném místě. Pacientka podstoupila širokou lokální excizi léze s okrajem 1 cm a histopatologické vyšetření prokázalo neklasifikovaný MM s množstvím vřetenitých buněk (uvažovalo se o MM typu lentigo maligna, ale léze nesplňovala kritéria) a EMPD ve stejné oblasti a neúplné okraje. Po revizi se ukázalo, že EMPD byla přítomna ve všech vzorcích z oblasti nádoru. Pacientka nebyla schopna velkého chirurgického výkonu v celkové anestezii a odmítla radioterapii. Vzhledem k lokální recidivě MM i EPMD o 9 měsíců později pacientka přijala paliativní radioterapii. Sledování spočívá v klinickém sledování (obr. 2, 3).

Diskuse

James Paget v roce 1874 jako první popsal vztah mezi Pagetovou lézí prsu (MP) a základním karcinomem prsu a v roce 1889 H. R. Crocker jako první popsal EMPD šourku a penisu . U žen je nejčastějším místem výskytu EMPD vulva, následovaná perianální oblastí . Obvykle postihuje jedince ve věku 50-80 let a nejčastěji se vyskytuje u žen kavkazské rasy .

Přibližně u 70 % pacientů se vyskytuje pruritus, který je nejčastějším příznakem . Vzhledem ke své nespecifické prezentaci je EMPD často chybně diagnostikována jako zánětlivé nebo infekční kožní onemocnění (tj, ekzém, seboroická dermatitida nebo psoriáza), jak bylo popsáno v našem druhém případě, a proto není neobvyklé, že léze pokročí dříve, než je stanovena správná diagnóza a zahájena vhodná léčba .

Současná teorie předpokládá, že EMPD ve většině případů vzniká jako primární intraepidermální novotvar (primární EMPD) a méně často v důsledku šíření ze základní vnitřní malignity (sekundární EMPD). Primární EMPD může přejít v kožní invazivní adenokarcinom, a pokud není léčen, může metastazovat do místních lymfatických uzlin a vzdálených míst. Naopak sekundární EMPD vzniká epidermotropním šířením maligních buněk ze základního nádoru .

Někteří spojují EMPD s generalizovaným sklonem k neoplazii, zejména k adenokarcinomu. Vulvární EMPD byla spojena s novotvary v endometriu, endocervixu, pochvě, vulvě, močové trubici a močovém měchýři, zatímco EMPD na zevních mužských genitáliích může být spojena s novotvary vznikajícími v močovém měchýři, močové trubici a prostatě. Předpokládá se, že v průměru 25 % případů EMPD je spojeno s jinými nádorovými onemocněními, i když četnost se liší podle místa onemocnění . Mezi vulvárními EMPD je 11-20 % spojeno se základní viscerální malignitou . Perianální EMPD je vzácnější než vulvální EMPD, ale ve 14-45 % je silně spojena s adenokarcinomem konečníku a kolorekta . Ve většině případů lze správné diagnózy dosáhnout pečlivým morfologickým hodnocením a pomocí panelu imunohistologických markerů. Nejčastějšími diferenciálními diagnózami jsou melanom a atypické dlaždicové onemocnění.

Existuje vysoká míra lokálních recidiv, což může být způsobeno klinickými rysy EMPD, a to nepravidelnými okraji, multicentricitou a tendencí k postižení zdánlivě normální kůže, což může ztížit radikální resekci . Jedna studie založená na 100 případech zjistila 34% míru recidivy s mediánem 3 roky. Jiná studie s 30 případy uvádí 44% míru recidivy, přičemž pacienti s invazivním onemocněním měli vyšší míru lokální recidivy než pacienti s onemocněním in situ.

Standardní léčbou EMPD je široká lokální excize s minimálně 1 cm okrajem . Pro zvýšení šance na jasné okraje by měla být při patologickém vyšetření použita imunohistochemie a v případě potřeby by měly být provedeny doplňující řezy vzorku tkáně. Je také možné provést zmrazené řezy.

Vzhledem k vysoké frekvenci přidružených nádorů by diagnózu EMPD mělo doprovázet důkladné vyšetření, které může zahrnovat kolonoskopii, sigmoideoskopii, rentgen hrudníku nebo PET-CT. Sledování pacientů s diagnózou EMPD je nezbytné a musí pokračovat dlouhodobě. Mělo by se zabývat jak rizikem lokální recidivy, tak i přidružených vnitřních malignit .

Podle našich znalostí byla anamnéza EMPD i MM doposud zaznamenána pouze 5krát . EMPD a recidivující MM jsou extrémně vzácné a našli jsme pouze 1 hlášený případ . Literatura popisující vztah mezi EMPD a MM je řídká a dosud neexistuje žádný důkaz o jeho existenci. Tsuji et al. o tom diskutovali a navrhli, že rozdílné základní genetické mechanismy pro EMPD a melanom by mohly vysvětlit obecný nedostatek asociace.

V této kazuistice uvádíme 2 různé případy s MM a EMPD. Náš první případ popisuje recidivující MM a EMPD a ukazuje, že vyšetření PET-CT je cenným nástrojem při vyšetřování, když je u pacienta diagnostikován EMPD. Náš druhý případ s kolizním nádorem MM a EMPD představuje dva problémy. Za prvé, EMPD je často chybně diagnostikována, což oddaluje diagnózu. Za druhé je důležité pečlivé patologické vyšetření vzorku vzhledem k multifokalitě léze. Je možné, že naše případy představují pouze dvě náhody. Chceme však upozornit na pravděpodobnost vztahu mezi EMPD a MM a doporučujeme vyšetření kůže celého těla jako součást klinického vyšetření všech pacientů s diagnózou EMPD, protože může souviset s MM. Skeny PET-CT mají omezenou schopnost zobrazit malé kožní nádory.

Etické prohlášení

Autoři nemají žádné etické konflikty, které by museli zveřejnit. Výzkum byl proveden eticky v souladu s Helsinskou deklarací Světové lékařské asociace. Pacienti poskytli písemný informovaný souhlas, včetně souhlasu s použitím fotografie.

Prohlášení o zveřejnění informací

Autoři nemají žádné střety zájmů, které by museli zveřejnit.

Zdroje financování

Pro tuto práci nebyla získána žádná finanční podpora.

Příspěvky autorů

Všichni autoři se významně podíleli na všech následujících činnostech: (

Kontakty autora

Článek / údaje o publikaci

Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer

Tento článek je licencován pod licencí Creative Commons Uveďte autora-Neužívejte komerčně 4.0 International License (CC BY-NC). Použití a šíření pro komerční účely vyžaduje písemný souhlas. Dávkování léčivých přípravků: Autoři a vydavatel vynaložili veškeré úsilí, aby výběr a dávkování léků uvedené v tomto textu odpovídaly současným doporučením a praxi v době vydání. Vzhledem k probíhajícímu výzkumu, změnám ve vládních nařízeních a neustálému přísunu informací týkajících se farmakoterapie a reakcí na léky však čtenáře vyzýváme, aby si u každého léku zkontroloval příbalový leták, zda nedošlo ke změnám v indikacích a dávkování a zda nejsou doplněna varování a bezpečnostní opatření. To je zvláště důležité, pokud je doporučovaný přípravek novým a/nebo zřídka užívaným lékem. Prohlášení o vyloučení odpovědnosti: Prohlášení, názory a údaje obsažené v této publikaci jsou výhradně výroky jednotlivých autorů a přispěvatelů, nikoliv vydavatele a editora (editorů). Výskyt reklamy a/nebo odkazů na produkty v publikaci neznamená záruku, podporu nebo schválení inzerovaných produktů či služeb nebo jejich účinnosti, kvality či bezpečnosti. Vydavatel a redaktor(é) se zříkají odpovědnosti za jakoukoli újmu na zdraví osob nebo majetku, která by vznikla v důsledku myšlenek, metod, návodů nebo výrobků uvedených v obsahu nebo v reklamách.

.