Extrakce svodů kardiostimulátoru a defibrilátoru

Chirurgicky implantované srdeční přístroje hrají důležitou roli v léčbě srdečních onemocnění. Za 50 let od implantace prvního kardiostimulátoru se technologie výrazně zlepšila a tato zařízení zachránila nebo zlepšila kvalitu nesčetných životů. Kardiostimulátory léčí pomalý srdeční rytmus tím, že zvyšují srdeční frekvenci nebo koordinují srdeční stahy u některých pacientů se srdečním selháním.1 Implantovatelné kardiovertery-defibrilátory zastavují nebezpečný rychlý srdeční rytmus tím, že dávají elektrický výboj.2 S rozšiřující se škálou aplikací se počet pacientů se srdečními přístroji stále zvyšuje. Ve Spojených státech je každoročně implantováno přibližně 400 000 přístrojů a v současné době >existují 3 miliony pacientů s implantovanými srdečními přístroji.

Příležitostně musí být kardiostimulátory a implantabilní kardiovertery-defibrilátory odstraněny. Odstranění těchto systémů je potenciálně vysoce rizikový zákrok. S rostoucím počtem implantovaných zařízení je odstranění vyžadováno častěji. Pro zajištění bezpečnosti pacientů vydala Společnost pro srdeční rytmus (Heart Rhythm Society) pokyny pro bezpečné odstranění nebo extrakci elektrod. Tyto pokyny uvádějí indikace k extrakci olova, kvalifikaci a školení lékaře a nástroje a techniky používané při zákroku.3

Jednou ze součástí systému je pulzní generátor, kovová plechovka obsahující elektrické obvody a baterii, obvykle umístěná pod kůží na hrudní stěně pod klíční kostí. Pro výměnu baterie je nutné každých 5 až 10 let vyměnit pulzní generátor jednoduchým chirurgickým zákrokem. Dalšími částmi jsou vodiče neboli elektrody, které vedou mezi generátorem pulzů a srdcem. U kardiostimulátoru tyto vodiče umožňují přístroji zvyšovat srdeční frekvenci dodáváním malých dávek elektrické energie, které zrychlují tep. U defibrilátoru jsou vodiče opatřeny speciálními cívkami, které umožňují přístroji vydat vysokoenergetický výboj a převést nebezpečný rychlý rytmus (komorovou tachykardii nebo fibrilaci) zpět na normální rytmus. Pro obě tyto funkce musí být elektrody v kontaktu se srdeční tkání. Většina elektrod prochází žilou pod klíční kostí, která se napojuje na pravou stranu srdce (pravou síň a pravou komoru). Aby zůstaly připojeny k srdečnímu svalu, má většina elektrod na konci buď malý šroubek, nebo háčky. Během několika měsíců se přirozeným procesem hojení v těle vytvoří podél svodu a na jeho konci jizva, která jej ještě pevněji upevní v těle pacienta. Vývody obvykle vydrží déle než baterie přístroje, takže se při výměně jednoduše znovu připojí ke každému novému pulznímu generátoru (baterii).

Kdy se doporučuje extrakce vývodů?“

Ačkoli jsou určeny k trvalému zavedení do těla, občas je nutné tyto vývody odstranit neboli extrahovat. Nejčastějším důvodem extrakce olova je infekce zařízení. Pokud se některá část systému infikuje, obvykle není možné infekci vyléčit bez úplného odstranění celého hardwaru z těla. To vyžaduje odstranění pulzního generátoru z hrudní stěny a také odstranění všech svodů z žil a srdce. Dalším důvodem pro extrakci svodů je, když svod nefunguje správně (například v důsledku přerušení kovového vodiče nebo okolní izolace). Někdy lze přerušenou olovnici v srdci ponechat a vedle ní umístit novou olovnici. Žíly však mohou z důvodu omezeného prostoru pojmout pouze omezený počet svodů a někdy je nutné nefunkční svody extrahovat, aby se uvolnilo místo pro nový svod. Příležitostně se mladší pacienti rozhodnou pro odstranění přerušených svodů, i když nejsou prostorově omezeni, protože v budoucnu budou pravděpodobně potřebovat další svody a svody se po delší době v těle obtížněji extrahují. Neobvyklým důvodem pro extrakci svodu je mechanická porucha svodu, která by mohla být pro pacienta nebezpečná, například vyčnívající drát.

Jak se extrakce svodu provádí a co mám od zákroku očekávat?

Pulzní generátor lze odstranit poměrně snadno, protože je umístěn v kapse hrudní stěny a lze se k němu dostat chirurgickým řezem. Vodiče však vedou dlouhou cestou žilami do srdce (obrázek 1). Přirozený proces hojení v těle vytváří na mnoha místech podél svodu jizevnatou tkáň, která může vytvořit silná spojení se stěnou cévy nebo srdeční komory. Uvolnění svodu z těchto úponů vyžaduje značné dovednosti a zkušenosti a je obtížnější a rizikovější než samotná implantace svodu. Svody lze vyjmout z oblasti ramene nebo z oblasti nohy a ramene.

V minulosti lékaři neměli k dispozici specializované nástroje pro extrakci svodů. Používali tahovou sílu neboli trakci, aby olovo pomalu uvolnili z jeho úchytů. Někdy působili silou postupně pomocí závaží a kladkového systému. Tyto techniky však často selhávaly, což mělo za následek zlomení svodů s ponechanými úlomky nebo poškození životně důležitých tělesných struktur a vážné komplikace. Byla vyvinuta řada nástrojů, které umožňují bezpečnější a úspěšnější extrakci olova. Jedním z nich je drát, který prochází po délce olovnice, zajišťuje se na místě a umožňuje působit silou na hrot olovnice. Dalším nástrojem je pružná trubice zvaná sheath, která prochází přes svod, obklopuje jej a uvolňuje z těla tím, že narušuje zjizvenou tkáň při postupu k srdci (obrázek 1). Návleky mohou být vyrobeny z nerezové oceli nebo plastu. Některé fungují mechanicky a při uvolňování svodu se spoléhají na sílu. Ty jsou mnohem účinnější než prostá trakce.

Nejnovější technologie pro extrakci olova dodávají na hrot pochvy různé formy energie. Ty se nazývají energetické pláště. Jakmile se plášť přetlačí přes olovo a přiblíží se k oblasti uchycení, může operatér zapnout zdroj energie pláště a zahřát nebo odpařit zjizvenou tkáň. To má za následek odříznutí olovnice od jejích úchytů, což umožňuje vyjmout olovnici mnohem menší silou. Jakmile je celá olovnice zbavena zjizvené tkáně, lze ji bezpečně vytáhnout z těla. Jeden z těchto specializovaných návleků používá elektrokauter, podobný tomu, který se používá k prořezávání tkáně v chirurgii. Další běžně používaný návlek má na svém konci prstenec malých laserů. Po aktivaci lasery odpařují molekuly vody v jizevnaté tkáni do 1 mm, což umožňuje pomalý průchod pochvou přes celý vodič, dokud jej nelze vyjmout (obrázek 2). Příležitostně nelze svody vyjmout z hrudníku a místo toho se odstraňují přes stehenní žílu v třísle pomocí specializovaných nástrojů. K dispozici je také mechanický řezací nástroj pro proražení husté nebo kalcifikované jizvy.

Obvykle se zákrok extrakce svodu provádí u pacientů v celkové anestezii, ale někdy lze místo toho použít sedativní léky. K bezpečnému provedení operace je zapotřebí tým lékařů, který zahrnuje kardiologa nebo kardiochirurga, anesteziologa, zdravotní sestry a techniky. Požadavky na zařízení a vybavení zahrnují širokou škálu nástrojů pro extrakci olova, kvalitní rentgen a ultrazvuk a dobře vybavený operační sál. Vzhledem k těmto složitým technickým požadavkům se extrakce olova obvykle provádí ve specializovaných centrech. Studie prokázaly, že zákrok má větší šanci na úspěch, pokud jej provádějí operátoři a zdravotnická centra s většími zkušenostmi. Celková úspěšnost ve velké sérii zákroků v 89 nemocnicích ve Spojených státech byla >90 %, ale závisí na mnoha faktorech, jako jsou specifikace elektrod a doba, po kterou byly elektrody implantovány. Extrakce svodů obvykle trvá 2 až 6 hodin a pacienti jsou obvykle hospitalizováni minimálně 1 noc. Před zákrokem je možné vysadit některé léky, například léky na ředění krve. Pokud pacient potřebuje nové srdeční zařízení a svody, mohou být implantovány současně s extrakcí svodů nebo v jiný den.

Jaká jsou rizika a komplikace extrakce svodů?

Extrakce svodů je složitý chirurgický zákrok s některými nevyhnutelnými riziky. Při každém oddělení svodu od jizvy existuje malá pravděpodobnost protržení okolní cévy nebo perforace srdce, což může mít za následek velké krvácení v hrudníku nebo v okolí srdce. V některých případech to vyžaduje transfuzi krve nebo dokonce okamžitou operaci otevřeného srdce, aby byl zachráněn život pacienta. Mezi další závažné komplikace extrakce olova patří usazení krevní sraženiny v plicích, mrtvice nebo různé problémy související s anestezií. Mezi méně závažné problémy, které byly hlášeny, patří nahromadění tekutiny v okolí srdce nebo plic (nevyžadující drenáž), krvácení pod kůži, otok paže a vniknutí malého množství vzduchu do žíly. Ve velkých publikovaných studiích o extrakci svodů byla míra závažných komplikací 1,6 % až 2,0 %, tedy přibližně 1 z 50 pacientů.

Shrnutí a závěry

Pokud je nutné odstranit implantované srdeční zařízení, mohou odborníci použít specializované nástroje a techniky podle pokynů Heart Rhythm Society k bezpečné a účinné extrakci zařízení a svodů. Pacienti by se měli před zákrokem poradit se svými lékaři o rizicích a přínosech. S tím, jak se extrakce svodů stává běžnější a jak se v této oblasti provádí další výzkum, bude se tento postup nadále vyvíjet a zdokonalovat.

Zveřejněné informace

Dr Belott působil jako konzultant společnosti Spectranetics Inc. Ostatní autoři neuvádějí žádné střety zájmů.

Poznámky

.