La viruela del mono es una zoonosis vírica (un virus que se transmite al ser humano desde los animales) con síntomas similares a los observados en el pasado en los pacientes con viruela, aunque es clínicamente menos grave. Con la erradicación de la viruela en 1980 y el posterior cese de la vacunación contra la viruela, se ha convertido en el ortopoxvirus más importante. La viruela del mono se da en África Central y Occidental, a menudo en las proximidades de las selvas tropicales.
Brotes
La viruela del mono en humanos se identificó por primera vez en 1970 en la República Democrática del Congo (entonces conocida como Zaire) en un niño de 9 años en una región donde la viruela había sido eliminada en 1968. Desde entonces, la mayoría de los casos se han notificado en las regiones rurales de la selva tropical de la cuenca del Congo, especialmente en la República Democrática del Congo, donde se considera endémica.
Desde 1970, se han notificado casos humanos de viruela del mono en 11 países africanos: Benín, Camerún, República Centroafricana, República Democrática del Congo, Gabón, Costa de Marfil, Liberia, Nigeria, República del Congo, Sierra Leona y Sudán del Sur. En 2017 Nigeria experimentó el mayor brote documentado, 40 años después del último caso confirmado. No se conoce la verdadera carga de la viruela del mono. Por ejemplo, en 1996-97, se sospechó de un importante brote de viruela del mono en la República Democrática del Congo con, sin embargo, una menor tasa de letalidad y una mayor tasa de ataques de lo habitual. Algunas muestras de pacientes dieron positivo para el virus de la varicela y otras contenían tanto el virus de la varicela como el de la viruela del mono. Los brotes concurrentes de varicela y viruela del mono podrían explicar un cambio en la dinámica de transmisión en este caso.
El virus ha sido exportado desde África en algunas ocasiones. En la primavera de 2003, se confirmaron casos de viruela del mono en los Estados Unidos de América. Se informó de que la mayoría de los pacientes habían tenido un contacto estrecho con perros de la pradera de compañía que estaban infectados por roedores africanos que habían sido importados al país desde Ghana. Recientemente, la viruela del mono fue llevada a Israel en septiembre de 2018, al Reino Unido en septiembre de 2018 y diciembre de 2019 y a Singapur en mayo de 2019 por viajeros procedentes de Nigeria que enfermaron de viruela del mono tras su llegada. Un trabajador sanitario se infectó y enfermó.
Se han identificado dos clados genéticos distintos del virus -el de la cuenca del Congo y el de África Occidental- y se ha descubierto que el primero es más virulento y transmisible. Se cree que la división geográfica entre los dos clados se encuentra en Camerún, ya que es el único país donde se han detectado ambos clados del virus de la viruela del mono.
Transmisión
La infección de los casos índice resulta del contacto directo con la sangre, los fluidos corporales o las lesiones cutáneas o mucosas de los animales infectados. En África, se han encontrado pruebas de infección por el virus de la viruela del mono en muchos animales, como las ardillas de la cuerda, las ardillas arborícolas, las ratas furtivas de Gambia, los lirones y diferentes especies de monos, entre otros. Todavía no se ha identificado el reservorio natural de la viruela del mono, aunque los roedores son los más probables. Comer carne y otros productos animales mal cocinados de animales infectados es un posible factor de riesgo.
La transmisión secundaria, o de persona a persona, es relativamente limitada. La infección puede producirse por el contacto estrecho con secreciones respiratorias, lesiones cutáneas de una persona infectada u objetos recientemente contaminados. La transmisión a través de partículas respiratorias en forma de gotas suele requerir un contacto prolongado cara a cara, lo que supone un mayor riesgo para los trabajadores sanitarios y los miembros del hogar de los casos activos. La cadena de transmisión más larga documentada en una comunidad fue de seis infecciones sucesivas de persona a persona. La transmisión también puede producirse a través de la placenta de la madre al feto (viruela del mono congénita).
Signos y síntomas
El periodo de incubación (intervalo desde la infección hasta la aparición de los síntomas) de la viruela del mono suele ser de 6 a 13 días, pero puede oscilar entre 5 y 21 días.
La infección puede dividirse en dos periodos:
- el periodo de invasión (dura entre 0 y 5 días) caracterizado por fiebre, dolor de cabeza intenso, linfadenopatía (inflamación de los ganglios linfáticos), dolor de espalda, mialgia (dolores musculares) y una astenia intensa (falta de energía). La linfadenopatía es una característica distintiva de la viruela del mono en comparación con otras enfermedades que pueden parecer inicialmente similares (varicela, sarampión, viruela).
- La erupción cutánea suele comenzar entre 1 y 3 días después de la aparición de la fiebre. La erupción tiende a concentrarse más en la cara y las extremidades que en el tronco. Afecta a la cara (en el 95% de los casos), y a las palmas de las manos y las plantas de los pies (en el 75% de los casos). También se ven afectadas las mucosas orales (en el 70% de los casos), los genitales (30%) y las conjuntivas (20%), así como la córnea. La erupción evoluciona secuencialmente de máculas (lesiones con una base plana) a pápulas (lesiones firmes ligeramente elevadas), vesículas (lesiones llenas de líquido claro), pústulas (lesiones llenas de líquido amarillento) y costras que se secan y caen. El número de lesiones varía de unos pocos a varios miles. En los casos graves, las lesiones pueden unirse hasta que se desprenden grandes secciones de piel.
La viruela del mono suele ser una enfermedad autolimitada cuyos síntomas duran de 2 a 4 semanas. Los casos graves son más frecuentes en los niños y están relacionados con el grado de exposición al virus, el estado de salud del paciente y la naturaleza de las complicaciones. Las complicaciones de la viruela del mono pueden incluir infecciones secundarias, bronconeumonía, sepsis, encefalitis e infección de la córnea con la consiguiente pérdida de visión.
Las personas que viven en zonas boscosas o cerca de ellas pueden tener una exposición indirecta o de bajo nivel a animales infectados, lo que puede dar lugar a una infección subclínica (asintomática).
La tasa de letalidad de la viruela del mono ha variado entre el 0 y el 11% en la población general, y ha sido mayor entre los niños pequeños. Además, las personas menores de 40 ó 50 años (dependiendo del país) pueden ser más susceptibles a la viruela del mono como resultado de la finalización de la vacunación rutinaria contra la viruela en todo el mundo tras la erradicación de la viruela.
Diagnóstico
El diagnóstico diferencial clínico que debe considerarse incluye otras enfermedades eruptivas, como la varicela, el sarampión, las infecciones bacterianas de la piel, la sarna, la sífilis y las alergias asociadas a medicamentos. La linfadenopatía durante la fase prodrómica de la enfermedad puede ser una característica clínica para distinguir la viruela del mono de la varicela o la viruela. Si se sospecha de viruela del mono, el personal sanitario debe recoger una muestra apropiada y transportarla de forma segura a un laboratorio con la capacidad adecuada. La confirmación de la viruela del mono depende del tipo y la calidad de la muestra y del tipo de prueba de laboratorio. Por lo tanto, las muestras deben ser envasadas y enviadas de acuerdo con los requisitos nacionales e internacionales. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es la prueba de laboratorio preferida dada su precisión y sensibilidad. Para ello, las muestras óptimas para el diagnóstico de la viruela del mono proceden de las lesiones cutáneas: el techo o el líquido de las vesículas y pústulas, y las costras secas. Cuando sea posible, la biopsia es una opción. Las muestras de las lesiones deben guardarse en un tubo seco y estéril (sin medio de transporte viral) y mantenerse en frío. Los análisis de sangre por PCR no suelen ser concluyentes debido a la corta duración de la viremia en relación con el momento de la recogida de muestras tras el inicio de los síntomas y no deben recogerse de forma rutinaria en los pacientes.
Como los ortopoxvirus son serológicamente reactivos, los métodos de detección de antígenos y anticuerpos no proporcionan una confirmación específica de la viruela del mono. Por lo tanto, la serología y los métodos de detección de antígenos no se recomiendan para el diagnóstico o la investigación de casos cuando los recursos son limitados. Además, la vacunación reciente o remota con la vacuna de la vaccinia (por ejemplo, cualquier persona vacunada antes de la erradicación de la viruela, o vacunada más recientemente debido a un mayor riesgo, como el personal de laboratorio de ortopoxi) podría dar lugar a resultados falsos positivos.
Para interpretar los resultados de las pruebas, es fundamental que se proporcione la información del paciente con las muestras, incluyendo: a) la fecha de inicio de la fiebre, b) la fecha de inicio de la erupción, c) la fecha de recogida de la muestra, d) el estado actual del individuo (fase de la erupción) y e) la edad.
Tratamiento y vacuna
Actualmente no hay ningún tratamiento específico recomendado para la viruela del mono. La vacunación contra la viruela con la vacuna vaccinia demostró, a través de varios estudios observacionales, una eficacia de aproximadamente el 85% en la prevención de la viruela del mono. Por lo tanto, la vacunación previa contra la viruela en la infancia puede dar lugar a un curso más leve de la enfermedad.
Sin embargo, en la actualidad, las vacunas contra la viruela originales (de primera generación) ya no están disponibles para el público en general. Una vacuna más reciente basada en la vaccinia fue aprobada para la prevención de la viruela y la viruela del mono en 2019 y tampoco está aún ampliamente disponible en el sector público.
Hospedador natural del virus de la viruela del mono
Se han identificado varias especies animales como susceptibles a la infección por el virus de la viruela del mono a través de experimentos de laboratorio, brotes entre animales cautivos e investigaciones de campo. Se trata de ardillas de cuerda, ardillas de árbol, ratas furtivas de Gambia, lirones, primates y otras especies. Persisten las dudas sobre la historia natural del virus y se necesitan más estudios para identificar el reservorio o reservorios exactos del virus de la viruela del mono y cómo se mantiene en la naturaleza.
Prevención
La principal estrategia de prevención de la viruela del mono es la concienciación de los factores de riesgo y la educación de las personas sobre las medidas que pueden tomar para reducir la exposición al virus. En la actualidad se están realizando estudios científicos para evaluar la viabilidad y la conveniencia de utilizar la vacuna contra la viruela del mono para su prevención y control. Algunos países tienen, o están desarrollando, políticas para el uso de la vacuna de vaccinia para prevenir la infección, por ejemplo en el personal de laboratorio y en los trabajadores de la salud que pueden estar en riesgo de exposición.
Reducción del riesgo de transmisión zoonótica
La mayoría de las infecciones humanas resultan de una transmisión primaria, de animal a humano. Debe evitarse el contacto sin protección con animales salvajes, especialmente los enfermos o muertos, incluyendo su carne, sangre y otras partes. Además, todos los alimentos que contengan carne o partes de animales deben cocinarse a fondo antes de consumirlos.
Reducción del riesgo de transmisión de persona a persona
La vigilancia y la rápida identificación de nuevos casos es fundamental para la contención del brote. Durante los brotes de viruela del mono en humanos, el contacto estrecho con los pacientes de viruela del mono es el factor de riesgo más importante para la infección por el virus de la viruela del mono. Los trabajadores sanitarios y los miembros de la familia tienen un mayor riesgo de infección.
Los trabajadores sanitarios que atiendan a pacientes con infección presunta o confirmada por el virus de la viruela del mono, o que manipulen muestras de ellos, deben aplicar las precauciones estándar de control de la infección. Si es posible, deben seleccionarse personas previamente vacunadas contra la viruela para atender al paciente.
Las muestras tomadas de personas y animales con sospecha de infección por el virus de la viruela del mono deben ser manipuladas por personal capacitado que trabaje en laboratorios adecuadamente equipados. Las muestras de los pacientes deben prepararse de forma segura para su transporte con un triple embalaje de acuerdo con las directrices de la OMS para el transporte de sustancias infecciosas (categoría A).
Prevención de la expansión de la viruela del mono mediante restricciones al comercio de animales
Algunos países han establecido normativas que restringen la importación de roedores y primates no humanos.
Los animales en cautividad potencialmente infectados por la viruela del mono deben ser aislados de otros animales y puestos en cuarentena inmediatamente. Cualquier animal que pueda haber estado en contacto con un animal infectado debe ser puesto en cuarentena, manipulado con las precauciones habituales y observado para detectar los síntomas de la viruela del mono durante 30 días.
Cómo se relaciona la viruela del mono con la viruela
La presentación clínica de la viruela del mono se asemeja a la de la viruela, una infección por ortopoxvirus relacionada que ha sido erradicada en todo el mundo. La viruela se transmitía más fácilmente y era más a menudo mortal, ya que cerca del 30% de los pacientes morían. El último caso de viruela adquirida de forma natural se detectó en 1977, y en 1980 se declaró la erradicación de la viruela en todo el mundo tras una campaña mundial de vacunación. Han pasado 40 años o más desde que todos los países dejaron de vacunar rutinariamente contra la viruela con la vacuna a base de vaccinia. Como la vacuna de la vaccinia también protegía contra la viruela del mono en África Occidental y Central, las poblaciones no vacunadas también son ahora más susceptibles a la infección por el virus de la viruela del mono.
Como la viruela ya no se produce de forma natural, el sector sanitario mundial se mantiene vigilante por si pudiera reaparecer a través de mecanismos naturales, accidentes de laboratorio o liberación deliberada. Para garantizar la preparación mundial en caso de reaparición de la viruela, se están desarrollando nuevas vacunas, diagnósticos y agentes antivirales. Ya se ha aprobado una nueva vacuna de tercera generación contra la viruela y la viruela del mono. También se están desarrollando agentes antivirales. Estos también pueden resultar útiles para la prevención y el control de la viruela del mono.
Respuesta de la OMS
La OMS apoya a los Estados miembros con actividades de vigilancia, preparación y respuesta a los brotes de viruela del mono en los países afectados.