Para los pacientes con diabetes y neuropatía, las amputaciones parciales del primer rayo pueden conducir a resultados menos que óptimos. Con esto en mente, estos autores discuten las ideas emergentes de la literatura y ofrecen un estudio de caso convincente que ilustra las consideraciones clave en la elección entre amputaciones parciales y procedimientos más proximales.
La diabetes mellitus, especialmente cuando va acompañada de neuropatía, es una enfermedad que predispone a los individuos afectados a una cascada de ulceraciones, infecciones y amputaciones de las extremidades inferiores. La compleja naturaleza de la biomecánica de las extremidades inferiores se ve comprometida por la progresión natural de esta enfermedad. La miopatía, la tendinopatía y las alteraciones autonómicas que dan lugar a cambios en la piel pueden provocar lesiones tanto en la forma como en la función del pie. Intrínsecamente, la biomecánica del primer rayo predispone a los pacientes con neuropatía diabética a la ruptura de la cabeza submetatarsal.
Las amputaciones parciales del primer rayo en pacientes con diabetes mellitus y neuropatía periférica coexistente tienen resultados postoperatorios relativamente pobres. A menudo, estas amputaciones conducen a amputaciones más proximales del pie o incluso a la pérdida de la extremidad. Como cirujanos de pie y tobillo, tratamos de preservar la mayor parte posible de la extremidad cuando un paciente presenta heridas infectadas, gangrena u otras afecciones del pie que requieren una posible amputación. El plan quirúrgico debe tener en cuenta las implicaciones biomecánicas postoperatorias para evitar una cascada de amputaciones que aumentan la morbilidad, las complicaciones anestésicas y los reingresos, que contribuyen a prolongar las estancias hospitalarias.
En el caso de las amputaciones parciales del primer rayo, la opción de una amputación transmetatarsal es la que ofrece al paciente un pie con mucho menos riesgo biomecánico de reulceración a largo plazo. Una amputación solitaria del primer rayo puede no ser siempre la mejor decisión, especialmente si se tiene en cuenta la funcionalidad y la mayor probabilidad de desarrollo de futuras heridas. El riesgo de contractura del dedo menor del pie, la ulceración por transferencia y la ulceración del dedo distal del pie en la amputación parcial del primer rayo son complicaciones bien documentadas que pueden llevar a la ruptura de la piel y a la posterior amputación.1
Surveying The Research On First Ray Amputations
El consenso de la literatura sobre las tasas de éxito de la amputación parcial del primer rayo como procedimiento inicial en pacientes con diabetes mellitus de tipo 2 y neuropatía periférica es desalentador.
Un reciente estudio retrospectivo de 11 años de 59 pacientes con diabetes y neuropatía periférica demostró una tasa de amputación repetida del 42,4% después de la amputación parcial del primer rayo en esta población de pacientes.2 Una revisión sistemática de un total de 435 amputaciones también demostró que uno de cada cinco pacientes sometidos a una amputación parcial del primer rayo pasó a tener una amputación más proximal debido a la ruptura de los tejidos secundaria a la inestabilidad biomecánica.3 Además, los estudios han demostrado que las fuerzas plantares máximas durante la deambulación aumentan sobre el primer rayo tras la amputación del hallux.4
En consecuencia, debemos comparar los beneficios relativos de la función frente a la conservación del rayo en cada paciente individual. El objetivo principal de la amputación en pacientes con diabetes es la función y esto puede implicar la realización de una amputación más proximal para conseguir una extremidad más funcional.1 Attinger y Brown relataron que con un enfoque de equipo, la salvación de la extremidad puede facilitar una tasa de deambulación del 64 por ciento y una tasa de supervivencia de dos años del 80 por ciento.1 También señalan que la amputación por debajo de la rodilla dio lugar a una tasa de deambulación similar, pero a una tasa de supervivencia a los dos años inferior, del 52 por ciento.
La utilización de modalidades complementarias de curación de heridas, como la terapia de presión negativa para heridas (NPWT) con instilación, puede ser beneficiosa para los pacientes sometidos a desbridamiento en serie.5 Un estudio en el que participaron 162 pacientes descubrió que el uso postoperatorio de la TPN en el tratamiento de heridas complejas del pie diabético se asocia con una mayor proporción de heridas curadas, tasas de curación más rápidas y potencialmente menos tasas de reamputación en comparación con los apósitos húmedos y secos estándar.6
Si el tejido muestra algún signo de compromiso vascular, la oxigenoterapia hiperbárica (OTH) es una opción viable, sencilla y no invasiva. Varios estudios respaldan la OTHB como tratamiento complementario para las heridas del pie diabético. Un estudio de 94 pacientes reveló una tasa de curación del 52% al año de seguimiento en los pacientes que se sometieron a OTHB para sus heridas, en comparación con una tasa de curación del 29% en el grupo de control.7 Además, la OTHB se asocia con tasas de complicaciones muy bajas en la literatura.7
Aproveche estas medidas complementarias siempre que sea necesario, especialmente en el período postoperatorio inmediato. Los pacientes corren el mayor riesgo de sufrir una amputación adicional de la misma extremidad en los primeros seis meses tras la amputación inicial.2 Por lo tanto, es prudente desarrollar un protocolo de tratamiento postoperatorio adecuado y, en ocasiones, agresivo en estos pacientes de alto riesgo.
El factor limitante para llegar a un nivel de amputación funcional puede ser, a menudo, la comprensión de la situación y las pruebas por parte del paciente. Puede ser muy difícil educar a un paciente sobre la posible necesidad de amputar unos dedos que parecen normales, no están infectados y no causan dolor al paciente. Un informe exhaustivo de la situación actual del paciente y la educación del paciente de una manera que le proporcione la misma evidencia que usted tiene como médico a menudo ayudará a progresar el cuidado en la dirección correcta.
El médico no debe subestimar la capacidad del profano para entender las implicaciones biomecánicas de las amputaciones de primer rayo y la importancia de considerar todas las opciones quirúrgicas disponibles con el fin de lograr el mejor resultado a largo plazo. Es importante que los pacientes comprendan que preservar una extremidad mediante la realización de un colgajo libre, un injerto de piel u otro procedimiento de preservación de la extremidad puede no ser siempre la mejor opción de tratamiento, especialmente si han sufrido una amputación parcial del primer rayo. Resulta tentador proceder con la opción que preserva la mayor parte de la extremidad. Sin embargo, en muchos casos, realizar una amputación más proximal, especialmente en un paciente relativamente joven que es activo, proporciona una mejor forma y función, y conduce a un resultado más deseable a largo plazo.
Estudio de caso: Cómo una amputación proximal preservó la función tras una amputación de primer rayo
El siguiente estudio de caso se centra en la realización de un procedimiento más proximal tras una amputación de primer rayo con el fin de preservar la función del pie y evitar futuras reulceraciones.
Un varón de 41 años con un historial médico de diabetes mellitus tipo 2 mal controlada, hipertensión, hiperlipidemia y un historial de 25 años de consumo de tabaco se presentó en nuestro centro terciario de atención de heridas en junio de 2015. Su queja principal era una decoloración de nueva aparición en su pie derecho. El paciente tenía una historia de dos semanas de empeoramiento progresivo del enrojecimiento, la hinchazón y el dolor en su hallux derecho.
El paciente se presentó con fiebre subjetiva y escalofríos, y negó haber sufrido un traumatismo o cualquier otro evento incitante. Su glucosa en sangre por punción aleatoria fue de 493. El hallux estaba frío al tacto, pero su examen vascular reveló señales trifásicas en las arterias dorsalis pedis, tibial posterior y peronea en un Doppler manual. Las radiografías fueron negativas en cuanto a la presencia de gas en los tejidos blandos y a cualquier alteración cortical de los huesos asociados. Las pruebas de laboratorio preoperatorias revelaron una leucocitosis de 25.100, un aumento de la glucosa de 505, una hemoglobina A1C de 13,3 y una proteína C reactiva (PCR) de 284 mg/L. Después de que el paciente comenzara con un goteo de insulina, lo llevamos a la sala de operaciones para una incisión y drenaje emergente con posible amputación del hallux.
La foto de la izquierda de la presentación clínica inicial demuestra necrosis en el primer rayo y eritema dorsal con estrías proximales.
La intervención quirúrgica de urgencia dio lugar a una amputación del hallux derecho a nivel de la articulación metatarsofalángica (MPJ) con desbridamiento de todo el tejido blando infectado y necrótico. El tejido subyacente estaba sorprendentemente sano dado el estado de presentación del paciente. En el transcurso de la operación, el paciente presentaba una hemorragia adecuada sin evidencia de un absceso profundo. Dos días después, el paciente volvió al quirófano para un nuevo desbridamiento y una resección parcial del primer metatarsiano. La foto de abajo a la derecha muestra el aspecto del pie después de la resección parcial del primer metatarsiano y el desbridamiento completo.
Cuatro días después de este segundo procedimiento, el paciente se sometió a un angiograma de la extremidad inferior derecha, que demostró un escurrimiento patente de tres vasos hacia el pie. La extremidad inferior demostró una arteria femoral superficial patente con vasos peroneos, tibiales posteriores y tibiales anteriores patentes que se extendían hacia abajo de la extremidad, y más allá del tobillo para suministrar un flujo adecuado al pie.
Tres días después del angiograma, el paciente volvió al quirófano para un desbridamiento adicional y una resección adicional del hueso del primer metatarsiano con aplicación de NPWT con instilación de solución salina normal.
El plan para el cierre definitivo incluyó la discusión con nuestro equipo clínico multidisciplinar, incluyendo la cirugía plástica. Planeamos utilizar un colgajo libre para cerrar la gran herida quirúrgica que quedaba tras el desbridamiento en serie. La planificación previa al colgajo libre incluyó el mapeo venoso de la extremidad inferior, así como estudios de coagulación. También discutimos el procedimiento en detalle con el paciente y su familia.
Cuando ciertos factores de riesgo cambian el plan quirúrgico de un procedimiento de colgajo libre a un TMA
El reexamen de la estructura del pie de este paciente estimuló la revisión de nuestro plan. La foto de la izquierda demuestra adecuadamente las contracturas digitales ya presentes en los dedos menores del paciente. Estas contracturas conducirán inevitablemente a la formación de heridas en las puntas distales de los dedos, en la cara dorsal de las articulaciones interfalángicas proximales y en las zonas submetatarsales. Además, dado el amplio consumo de tabaco del paciente, observamos el mayor riesgo de fracaso del colgajo y decidimos proceder a una amputación transmetatarsal en su lugar.
Realizamos una amputación transmetatarsal, cerramos la herida principalmente con una tensión mínima y colocamos al paciente una férula posterior. Los frecuentes cambios de apósitos diarios permitieron vigilar las complicaciones postoperatorias. Los cultivos del paciente tras el desbridamiento fueron negativos en el momento del cierre. Tanto la patología ósea como los cultivos del margen limpio del primer metatarsiano no presentaban evidencias de osteomielitis.
Durante el seguimiento clínico postoperatorio, el lugar de la incisión del paciente comenzó a mostrar progresivamente signos de cicatrización subóptima. Inmediatamente comenzamos con HBOT para mitigar la progresión de la necrosis en el lugar de la incisión.
El paciente completó múltiples inmersiones de HBOT con una notable mejora en el pie derecho. Había una pequeña herida granular en el antepié medial, pero se curó sin problemas con el cuidado local de la herida. La foto de abajo, a la izquierda, muestra el pie un mes después de la amputación transmetatarsal con HBOT adyuvante.
Actualmente, el paciente ha completado el HBOT y continúa con un seguimiento regular en nuestro centro terciario de cuidado de heridas. Actualmente lleva un zapato de descarga para diabéticos y, en última instancia, le adaptaremos un zapato a medida. Evaluaremos la necesidad de un alargamiento del tendón de Aquiles si la contractura se presenta en el seguimiento.
En Conclusión
Aunque la preservación del pie y de la extremidad siguen siendo objetivos importantes de cualquier cirugía, este estudio de caso ilustra que la realización de una amputación más proximal puede dar lugar a una extremidad funcionalmente más favorable. Además, con los antecedentes de consumo de tabaco de este paciente en particular, la realización de una cirugía extensa, como un procedimiento que implique un colgajo libre, tendría más probabilidades de fracasar y conducir potencialmente a una nueva amputación.
Además, la motivación principal en muchos casos emergentes, como el caso mencionado, es erradicar la infección y esto es a menudo una medida para salvar la vida. El desbridamiento seriado ofrece una reexaminación del tejido nativo y sirve para hacer progresar secuencialmente al paciente fuera de un estado infectado y comprometido de la herida. Una vez que el paciente está libre de infección, los médicos pueden considerar métodos de tratamiento complementarios para fomentar una granulación más rápida de la herida y aumentar el tiempo de cicatrización.
El Dr. Tawancy es residente de segundo año en el programa de residencia de podología del MedStar Washington Hospital Center.
El Dr. Elmarsafi es un residente de segundo año dentro de la División de Cirugía Podológica del MedStar Washington Hospital Center en Washington, DC.
El Dr. Garwood es un residente de tercer año en el Programa de Residencia de INOVA Fairfax en Falls Church, Va.
El Dr. Steinberg es profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad de Georgetown y director del programa de residencia de podología del Centro Hospitalario MedStar Washington.
- Attinger CE, Brown BJ. Amputación y deambulación en pacientes diabéticos: La función es el objetivo. Diabetes Metab Res Rev. 2012; 28(Suppl 1):93-96.
- Borkosky SL, Roukis TS. Incidencia de la amputación repetida después de la amputación parcial de primer rayo asociada a la diabetes mellitus y la neuropatía periférica: una revisión de 11 años. J Foot Ankle Surg. 2013; 52(3):335-338.
- Borkosky SL, Roukis TS. Incidencia de reamputación tras amputación parcial de primer rayo asociada a diabetes mellitus y neuropatía sensorial periférica: una revisión sistemática. Diabetes Foot Ankle. Epub. 2012; epub Jan 20.
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Para más información, consulte «Punto-contrapunto: ¿Es mejor una AMT inicial que una amputación parcial del rayo en pacientes con neuropatía diabética?» en el número de junio de 2014 de Podiatry Today o «Understanding The Biomechanics Of The Transmetatarsal Amputation» en el número de marzo de 2013.
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