Un enfoque de atención primaria para el diagnóstico y manejo del dolor lumbar

1. Diagnóstico diferencial del dolor lumbar
2. Dolor lumbar mecánico
3. Dolor lumbar inflamatorio
4. Causas infecciosas del dolor lumbar
5. Fracturas y dolor lumbar
6. Dolor lumbar Dolor lumbar y malignidad
7. Dolor referido a la columna lumbar
8. Dolor lumbar funcional
9. Guía publicada sobre el dolor lumbar agudo
10. Cirugía en el dolor lumbar
11. Manejo de la fractura de compresión lumbar aguda
12. Manejo del dolor lumbar crónico
13. Conclusiones

I. Diagnóstico diferencial del dolor lumbar

Esta discusión revisará el enfoque general de los pacientes con dolor de espalda. Un artículo del New England Journal revisa muy bien el enfoque de la atención primaria al dolor lumbar. La idea clave es que, cuando vea a un paciente con dolor de espalda, piense más allá de las causas más comunes, considere todo el espectro de posibles problemas subyacentes, elija los estudios más apropiados y rentables y, a continuación, seleccione la terapia más segura y eficaz.

En el diagnóstico diferencial del dolor lumbar, el punto principal es que el 97% de los casos son mecánicos (Figura 1). Cuando un paciente presenta un problema que parece ser mecánico, es muy posible que así sea, pero también hay que tener en cuenta las afecciones inflamatorias, los problemas infecciosos, las fracturas y el dolor referido y funcional. Es importante no saltarse el paso de considerarlos, ya que cada uno tiene su propia vía de trabajo y distintas opciones de tratamiento.

• Mecánico – 97%
• Inflamatorio
• Infección activa
• Fractura
• Neoplásico
• Referido
• Funcional

Existen directrices publicadas para el diagnóstico y tratamiento del dolor lumbar. Hay que tener en cuenta que esas directrices se desarrollaron para la lumbalgia aguda, y pueden no aplicarse a la lumbalgia crónica o a la lumbalgia recurrente. Sin embargo, la lumbalgia aguda se produce con frecuencia, y muchas de las conclusiones de esas directrices siguen siendo pertinentes.

Otra cuestión importante en el diagnóstico de la lumbalgia es: ¿cuáles son las señales de alarma de una lumbalgia grave tratable? ¿Cuáles son los hallazgos que requerirían una radiografía? ¿Cuáles son los hallazgos que harían pensar en obtener una resonancia magnética o una tomografía computarizada? Un artículo publicado en 1994 en la revista Arthritis & Rheumatism, titulado «Who You See is What you Get» (A quién ves es lo que obtienes), descubrió grandes variaciones en el enfoque diagnóstico, dependiendo de si se acudía a un ortopedista, a un reumatólogo o a un neurólogo. En algunos casos, casi todos los pacientes se sometieron a estudios de resonancia magnética y, en otros, prácticamente nadie se sometió a un estudio de resonancia magnética. Lo que se ha dicho es que debe haber un término medio, en el que se apliquen criterios de idoneidad a cada caso. Hay que tener en cuenta que hay que aplicar un nivel de precaución similar a la hora de interpretar los cambios en las radiografías de la espalda baja. Aunque el paciente pueda tener anomalías facetarias, estrechamiento discal o espondilolistesis, siempre es necesaria la correlación clínica antes de asumir que éstas son realmente la causa del dolor del paciente.

La exploración física de la espalda, por supuesto, sigue siendo fundamental para realizar un diagnóstico correcto del origen del dolor de espalda.

La cuestión de la tomografía computarizada y la resonancia magnética es importante, especialmente porque estas pruebas son muy sensibles. A menudo hay hallazgos en una RMN que pueden ser irrelevantes para el dolor del paciente. El New England Journal of Medicine publicó un estudio en el que observaron a voluntarios de estudio asintomáticos que trabajaban en un hospital y que negaban específicamente cualquier historia de dolor de espalda. A cada uno de estos voluntarios se les hizo una resonancia magnética lumbosacra. El número de personas que presentaban anomalías en la resonancia magnética era dramático: a los 60 años, por ejemplo, la incidencia de la enfermedad degenerativa del disco era de aproximadamente el 92%. Hay que tener mucho cuidado a la hora de interpretar esas anomalías en la RMN como la causa del dolor de espalda, ya que esos hallazgos pueden no estar relacionados con la razón de su dolor actual. (Véase una discusión más detallada de este estudio en la sección IX).

Su siguiente pregunta es: ¿importa el diagnóstico diferencial? Por ejemplo, ¿sería diferente el tratamiento de una fractura lumbar aguda que el de una distensión? Sería importante, sobre todo porque el hallazgo de una fractura lumbar estimularía el estudio de la osteoporosis. Además, se podría considerar la posibilidad de prescribir calcitonina, en vista de la evidencia de que disminuye el dolor de la fractura aguda por compresión de la columna vertebral. Para el paciente con dolor referido, como en el caso de un aneurisma de aorta abdominal, endometriosis o carcinoma de colon, sería obviamente beneficioso hacer el diagnóstico específico.

Al final de esta discusión, discutiremos cuestiones de manejo que van más allá de las directrices publicadas, especialmente porque las directrices son específicas para el dolor lumbar agudo. Las directrices no abordan el tratamiento del dolor lumbar crónico y no siempre se prestan a la extrapolación.

Al abordar el dolor lumbar, es importante pensar anatómicamente. Recuerde lo vulnerables que son el agujero intervertebral y las raíces nerviosas a la hernia discal, los espolones de las articulaciones facetarias y el engrosamiento del ligamentum flavum, que suelen ser factores aditivos en pacientes con estenosis espinal. Las articulaciones facetarias son verdaderas articulaciones diartrodiales, y pueden desarrollar todos los cambios de la osteoartritis que pueden verse, por ejemplo, en la rodilla – y pueden desarrollar espolones lo suficientemente grandes como para causar una compresión nerviosa significativa. Además, recuerde que L4-5 y L5-S1 son los niveles más comunes de hernia discal, por lo que las raíces L5 y S1 son las más comúnmente afectadas. Siempre es útil pensar en los dermatomas implicados y en dónde es probable que se produzca una pérdida de reflejos, fuerza o sensación.

Niveles de compresión nerviosa y hallazgos del examen

• Nivel L4 — Inversión del pie, sacudida de la rodilla, sensación medial del pie.
• Nivel L5 — Dorsiflexión EHL, sin pérdida de reflejos, sensación dorsal del pie.
• Nivel S1 — Eversión del pie, sacudida del tobillo y sensación lateral del pie

¿Cuáles son algunas pistas en la historia clínica para el diagnóstico diferencial de la lumbalgia? Una cuestión es el carácter del dolor. El dolor clásico que solemos considerar es el dolor radicular. Si un paciente presenta dolor en las nalgas, la parte posterior del muslo y la pantorrilla, con una sensación radiante, punzante y de hormigueo, se sospecha que hay una enfermedad del disco lumbar. Este dolor suele ser de una calidad diferente a la de, por ejemplo, una neuropatía periférica, como una neuropatía femoral, que suele tener una calidad más ardiente. El otro tipo de dolor más característico es el dolor visceral o referido, como cuando un paciente tiene un cálculo renal. En ese caso, el dolor es de tipo cólico, con una calidad de crescendo y decrescendo.

La edad y el sexo del paciente pueden ayudar en el diagnóstico diferencial de la lumbalgia. En un paciente joven, piense en el osteoma osteoide, un tumor benigno que tiende a responder a la aspirina, o en la enfermedad inflamatoria intestinal que provoca espondilitis y sacroileítis. En las personas mayores, considere afecciones como el mieloma múltiple y el aneurisma abdominal. En cuanto a la proporción de sexos, las fracturas osteoporóticas y la fibromialgia son más frecuentes en las mujeres.

Cuestiones de edad en el dolor de espalda

• Osteoide en el adolescente
• Enfermedad inflamatoria intestinal en personas de 20 años
• Mieloma múltiple en personas de 70 u 80 años
• Aneurisma abdominal en personas de 70 u 80 años

Relación de sexos en el dolor de espalda

• Fracturas osteoporóticas más en mujeres
• Fibromialgia más en mujeres

II. Lumbalgia mecánica

La lumbalgia mecánica, que representa el 97% de los casos, merece ser discutida en primer lugar. Es útil determinar qué factores provocan el dolor. Tratamos de separar los distintos tipos de lumbalgia mecánica, entre los que se encuentran la distensión muscular, la espondilolistesis (deslizamiento de un cuerpo vertebral sobre el siguiente), la hernia discal, la artrosis y la estenosis espinal. El dolor lumbar que empeora al sentarse puede indicar una hernia de disco lumbar. Si un paciente acude a su consulta por una lumbalgia y prefiere permanecer de pie mientras le hace la historia clínica, es probable que se trate de una enfermedad discal lumbar. La intensidad de la aparición también puede ayudar a diferenciar los tipos de lumbalgia mecánica. El inicio agudo sugiere una hernia discal o una distensión muscular aguda, mientras que el inicio insidioso encaja con la osteoartritis, la estenosis espinal o la espondilolistesis.

Un punto importante respecto a los factores que agravan la lumbalgia mecánica es el papel de la extensión lumbar. La extensión causa molestias sobre todo en pacientes con estenosis espinal. Pida a los pacientes que hiperextiendan la espalda durante 20 ó 30 segundos y compruebe si eso provoca dolor. Esta maniobra puede ser especialmente útil cuando tiene una persona mayor que le dice que después de caminar una cuadra y media tiene habitualmente dolor en las nalgas, hasta la parte posterior de los muslos y hasta las pantorrillas. El diagnóstico diferencial clave es entre la pseudoclaudicación por estenosis espinal y la claudicación vascular. El examen del pulso pedio es útil pero ciertamente no es definitivo. Por lo tanto, es valioso hacer que el paciente extienda la espalda durante 20 o 30 segundos y ver si esto reproduce el dolor que siente al caminar. Si la hiperextensión de la columna reproduce su dolor, esto sugiere el diagnóstico de pseudoclaudicación debido a una estenosis espinal.

¿Cuáles son las tres cosas que se buscan en las radiografías para la osteoartritis de la columna? Los tres signos cardinales de la artrosis en cualquier localización articular son válidos para la columna vertebral: espolones, estrechamiento del espacio articular y esclerosis marginal. En el espacio discal, una línea lucente, denominada «fenómeno de vacío», es útil para diagnosticar la degeneración discal.

En la estenosis espinal, recuerde que generalmente hay tres procesos que actúan conjuntamente para llevar al compromiso de la médula y la raíz. La hernia discal posterior, la hipertrofia de la articulación facetaria con espolones y, por último, el engrosamiento del ligamentum flavum, desempeñan todos ellos su papel. Es importante apreciar hasta qué punto la médula y las raíces son vulnerables a la compresión, ya que esto ayudará a explicar por qué vemos un número de pacientes de edad avanzada sometidos a procedimientos de descompresión lumbar. Tenemos una población de alto riesgo que se somete a una operación larga (normalmente hay que descomprimir más de un nivel) y a un procedimiento con un resultado bastante bueno en muchos casos. Sin embargo, se sigue haciendo, porque el grado de compromiso de la médula y la raíz puede dar lugar a hallazgos neurológicos, incontinencia urinaria o fecal o dolor intratable en la espalda o las extremidades, que requieren el procedimiento.

III. Lumbalgia inflamatoria

La lumbalgia inflamatoria representa sólo un pequeño porcentaje de los pacientes que presentan dolor lumbar, pero es importante porque su inicio es precoz y el problema es de por vida y a menudo de gran importancia funcional. Además, disponemos de tratamientos que pueden ayudar esencialmente a todos los pacientes, y que pueden dar lugar a mejoras muy importantes en un buen porcentaje.

La lumbalgia inflamatoria incluye el grupo de enfermedades denominadas espondiloartropatías seronegativas, que comienzan a una edad temprana, con un inicio gradual. Al igual que otras enfermedades articulares inflamatorias, se asocian a rigidez matutina que mejora con el ejercicio. Hay una tendencia a desarrollar una fusión lumbar y cervical con graves anomalías posturales asociadas. Estamos siendo mucho más agresivos en el tratamiento de los pacientes con espondiloartropatía seronegativa, pero aún no está claro si podemos prevenir la fusión. Sabemos que los agentes bloqueadores del TNF-alfa para la artritis reumatoide, como el etanercept, el infliximab y el adalimumab, pueden disminuir notablemente la erosión en esa enfermedad, pero aún no tenemos estudios longitudinales para saber si este tipo de fármacos puede prevenir la fusión en las espondiloartropatías (pero es evidente que proporcionan una mejora significativa del movimiento, la rigidez y las molestias). El etanercept (Enbrel®), el adalimumab (Humira®), el infliximab (Remicade®) y el golimumab (Simponi®) son agentes anti-TNF actualmente aprobados por la FDA para su uso en esta enfermedad. El quinto agente anti-TNF disponible actualmente, certolizumab (Cimzia®), aún no ha recibido la aprobación de la FDA para la espondilitis anquilosante. Actualmente animamos a los pacientes con espondiloartropatía a que no utilicen almohadas cuando duermen y a que realicen ejercicios de extensión del cuello, con la esperanza de que si la columna cervical se fusiona, lo haga en una posición más funcional.

Una prueba de diagnóstico físico que debería formar parte de su arsenal es la medición del índice de Schober. Esta sencilla prueba nos ayuda a conocer el grado de apertura de la columna vertebral del paciente. El paciente está de pie, y usted hace una marca en el «nivel del hoyuelo», aproximadamente L3. A continuación, haga una marca 10 cm por encima y otra 5 cm por debajo, de modo que las dos marcas más distantes estén a 15 cm de distancia. A continuación, pide al paciente que se incline hacia delante y se toque los dedos de los pies. Mide la distancia entre las dos marcas más alejadas. Desde sus 15 cm iniciales, estas dos marcas deberían estar separadas al menos otros 3 cm en la posición de flexión lumbar, de modo que el índice mínimo para considerarse normal sería 18/15. Menos de eso sugiere que la columna no se está abriendo con normalidad, como podría ser el caso de un paciente con una espondiloartropatía importante.

Otra prueba que debería formar parte de su examen rutinario en un paciente con espondiloartropatía conocida o sospechada es la medición de la expansión torácica. Esto es especialmente cierto si está haciendo una evaluación preoperatoria en un paciente que tiene una enfermedad inflamatoria de la espalda. Mida el perímetro torácico a la altura del pezón en el hombre y por debajo del pecho en la mujer, y la diferencia entre la inspiración máxima y la espiración máxima es la expansión torácica. La diferencia debe ser de 3 cm o más. Si el paciente no tiene 3 cm de expansión, entonces tiene un mayor riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias y es probable que esté indicada la derivación a fisioterapia para la instrucción de ejercicios de expansión torácica.

Cabe recordar el fuerte aspecto genético de la espondiloartropatía. No realizamos de forma rutinaria la prueba HLA-B27 porque es de ayuda limitada, ya que sólo el 20% de los pacientes con HLA-B27 positivo llegan a padecer una de estas enfermedades. Los estudios actuales se centran en subconjuntos del marcador B27, con la esperanza de identificar un subconjunto de mayor riesgo.

Cuando se plantea la cuestión de la enfermedad inflamatoria de la espalda, hay que tener en cuenta la constelación de signos y síntomas del síndrome de artritis reactiva (figura 4). Los pacientes pueden tener el cuadro cutáneo característico de la queratodermia blenorrágica, una variante de la psoriasis pustulosa. La diarrea al inicio plantea la cuestión de la infección por Salmonella, Shigella o Campylobacter que conduce a la artritis reactiva. Varios informes recientes también han incriminado a C. difficile como causa de la artritis reactiva. Los síntomas genitourinarios previos plantean la cuestión de la infección por clamidia. Otros elementos del cuadro de la artritis reactiva son las úlceras bucales, la afectación articular periférica y la inflamación ocular (conjuntivitis e iritis).

Enfermedad inflamatoria de la espalda- Pistas para la artritis reactiva

• Características sistémicas: síntomas cutáneos, oculares, gastrointestinales, gastrointestinales, llagas en la boca
• Afectación articular periférica
• Infecciones (por ejemplo, diarrea infecciosa, cervicitis, uretritis–pistas para el síndrome de Reiter). C. difficile.

Las radiografías pueden mostrar cambios en la articulación sacro-ilíaca, con estrechamiento y erosión, y la articulación sacro-ilíaca puede estar realmente ensanchada en las primeras fases de la enfermedad. La columna lumbar puede mostrar calcificación del ligamento longitudinal anterior y «esquinas brillantes» en la cara anterior de los cuerpos vertebrales, lo que refleja el proceso inflamatorio.

IV. Causas infecciosas del dolor lumbar

Las infecciones de la columna vertebral no son frecuentes, pero es importante no pasarlas por alto. La mayoría de las pistas están relacionadas con la identificación de pacientes con una historia consistente con un mayor acceso de bacterias a la circulación, o son los signos y síntomas habituales de una infección sistémica. Hay que descartar la infección en pacientes con dolor de espalda acompañado de fiebre y/o escalofríos, usuarios de drogas intravenosas, pacientes en diálisis, los que han tenido una cirugía reciente, traumatismos o infecciones de la piel.

Clases de infecciones espinales

• Historia: fiebre, rigores; fuente de infección: Uso de fármacos por vía intravenosa, traumatismo, cirugía, diálisis, infección GU o cutánea
• Examen: Sensibilidad focal con espasmo muscular; a menudo no puede soportar peso; huellas de agujas
• Laboratorio: anemia leve, elevación de VSG/PCR

V. Fracturas y lumbalgia

Las fracturas de la columna vertebral suelen ser problemas de dolor muy difíciles y también dan pistas sobre la posible presencia de osteoporosis. En los pacientes con osteoporosis grave, las fracturas de la columna vertebral pueden producirse sin previo aviso y sin traumatismos importantes. Los pacientes con fracturas por compresión de la columna vertebral suelen presentar un marcado espasmo y niveles de dolor muy elevados. Los ancianos que desarrollan fracturas por compresión de la columna vertebral siguen siendo uno de los pocos grupos de personas que seguimos admitiendo por dolor de espalda. En la actualidad es muy difícil admitir a alguien con dolor de espalda debido a los problemas de revisión de la utilización, ya que su atención puede realizarse a menudo en casa. Sin embargo, los pacientes de edad avanzada con fracturas por compresión de la columna lumbar, que realmente no pueden desplazarse y pueden tener sistemas de apoyo limitados en casa, a menudo necesitan ser ingresados.

En pacientes con dolor lumbar cuya causa es difícil de determinar, especialmente si son ancianos o tienen osteoporosis, considere la posibilidad de una fractura sacra. Esta puede no verse en las radiografías estándar, y a veces incluso puede ser difícil de detectar en la gammagrafía ósea. La tomografía computarizada o la resonancia magnética suelen revelar estas fracturas.

En los pacientes que han tenido múltiples fracturas por compresión de la columna vertebral, o dolor refractario después de la fractura, los procedimientos más recientes que pueden considerarse son la vertebroplastia percutánea o la cifoplastia abierta. La cifoplastia puede realmente aumentar la altura del cuerpo vertebral, pero requiere una incisión, mientras que la vertebroplastia es percutánea. La bibliografía de 2009 ha planteado algunas dudas sobre la eficacia de la vertebroplastia y las indicaciones de estos procedimientos tienen que examinarse cuidadosamente en cualquier paciente individual.

VI. Dolor lumbar y neoplasias

Es importante tener en cuenta las neoplasias que afectan a la columna lumbar, especialmente en los pacientes que presentan factores de riesgo particulares, sobre todo neoplasias previas documentadas en otros lugares. El dolor nocturno es característico en las neoplasias, y vale la pena buscar pistas en el laboratorio, como una tasa de sedimentación elevada y anemia, que sugieren un mieloma. El osteoma osteoide, que generalmente se presenta en una persona joven, es un tumor benigno que causa dolor que suele responder bien a la aspirina.

Pistas de malignidad en la columna vertebral

• Considere la malignidad: Dolor nocturno, sensibilidad a la percusión
• Cuentas sanguíneas, velocidad de sedimentación, anomalías en la electroforesis de proteínas

VII. Dolor referido a la columna lumbar

El dolor referido a la columna lumbar puede ser crítico para el diagnóstico. El aneurisma abdominal, la endometriosis, el embarazo tubárico, los cálculos renales, la pancreatitis, las úlceras penetrantes, el cáncer de colon… todos ellos pueden presentarse con dolor de espalda. Es importante estar atento a las pistas de cualquiera de estos enmascaradores, como el dolor de tipo cólico, la pérdida de peso, las anomalías en la exploración abdominal y la microhematuria.

VIII. Dolor lumbar funcional

El dolor lumbar funcional es una consideración en pacientes que tienen problemas de compensación o pacientes que tienen problemas psiquiátricos. Las pruebas de Waddell son un grupo de formas de ayudar a identificar el dolor funcional. Dos de estas pruebas son las más utilizadas. Una es la prueba de distracción, en la que, por ejemplo, el paciente tarda un minuto entero en subirse a la mesa de exploración bajo su observación. Si posteriormente usted está hablando por teléfono y apartando la vista del paciente, éste se baja fácilmente de la mesa para tomar algo. Esto se ve ocasionalmente.

La segunda prueba importante de Waddell es buscar patrones anatómicos frente a no anatómicos de dolor y anormalidades neurológicas (especialmente anormalidades subjetivas). Cuando los hallazgos no siguen ningún patrón dermatológico, debemos considerar la causalidad funcional. En situaciones como ésta, es útil dar al paciente un diagrama corporal y pedirle que marque las zonas de dolor con una cruz y las zonas de parestesia con puntos. Los patrones que no se ajustan a la anatomía suscitan la preocupación por la causalidad funcional. A menudo se piensa que la fibromialgia con dolor de espalda es funcional, al menos en el sentido de nuestra incapacidad para localizar la anomalía anatómica o bioquímicamente. Por supuesto, a medida que aprendemos más sobre la fisiopatología de afecciones como la fibromialgia, las afecciones que antes se denominaban funcionales pueden tener una explicación bioquímica o biofísica más aparente.

El término «lumbalgia funcional» no tiene por qué implicar una alteración psiquiátrica o un engaño, sino que simplemente ayuda a definir el dolor para el que no podemos ofrecer ninguna explicación y no ofrece un patrón que sugiera una estructura anatómica concreta como su causa. Algunos pacientes que ahora se denominan «funcionales» se volverán a clasificar más adelante, a medida que conozcamos mejor el síndrome del dolor de espalda.

IX. Guía publicada sobre la lumbalgia aguda

En diciembre de 1994 se publicó una guía sobre la lumbalgia aguda. La lumbalgia aguda se definió de forma muy específica, lo que significa que esas directrices deben utilizarse con gran precaución en el caso de dolores de espalda que no se ajusten a su definición de «agudo.» La lumbalgia aguda se define como de 0 a 3 meses de duración y de inicio inmediato. Se trata, por tanto, de un grupo de pacientes muy específico.

Clasificación de la lumbalgia –Duración

• Aguda= 0-3 meses de duración; inicio inmediato
• Subagudo= 0-3 meses de duración con inicio lento
• Crónico= > 3 meses de duración
• Recurrente= Recurrente después de un intervalo sin dolor

Este trabajo fue realizado por la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), que en ese momento estaba activa en el desarrollo de directrices. Esta fue la decimocuarta directriz de esta agencia federal. ¿Por qué se eligió este problema para su revisión? En primer lugar, la frecuencia del problema es muy grande: el dolor de espalda es el segundo motivo de visitas a la atención primaria y el primero de visitas a la ortopedia. En segundo lugar, se han documentado grandes variaciones en el diagnóstico y el tratamiento del dolor de espalda a nivel regional y entre especialidades, por lo que se podría prestar un servicio a los pacientes ofreciendo un enfoque más estandarizado. En tercer lugar, había una serie de estudios disponibles para su revisión, aunque algunos se consideraron inapropiados para su inclusión. Se definen los criterios utilizados para definir la calidad de la evidencia en cada caso:

Calificación de la evidencia por parte del panel

• A=fuerte evidencia basada en la investigación (múltiples estudios relevantes &de alta calidad)
• B=evidencia moderada (un estudio relevante de altacalidad o múltiples estudios adecuados)
• C=evidencia limitada (al menos un estudio adecuado)
• D=interpretación del panel de información que no cumplía los criterios de inclusión como evidencia basada en la investigación

Las directrices se establecieron especialmente para ayudar a los pacientes a mejorar su tolerancia a la actividad y a volver al trabajo. Ha habido algunas críticas a estas directrices, en el sentido de que pueden entrar en conflicto con el enfoque del paciente en el alivio del dolor. Hubo una especial preocupación por el uso de estas directrices para determinar la cobertura de la compensación de los trabajadores.

Las directrices estaban dirigidas a los médicos de atención primaria, y los panelistas consideraron que sólo un pequeño número de los pacientes probablemente necesitaba acudir a los especialistas. El comité de directrices estaba formado por 23 miembros: médicos (incluidos un fisiatra y un reumatólogo), enfermeras, fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales, dos quiroprácticos y un miembro no especializado. Revisaron más de 10.000 resúmenes y eligieron algo menos de 4.000 artículos para su revisión.

Al interpretar estas directrices, es importante saber que ninguna de sus conclusiones sobre el diagnóstico y el tratamiento del dolor lumbar agudo estaba respaldada por datos de nivel «A» (múltiples estudios relevantes y de alta calidad – véase la figura 8). En cambio, sí había varias conclusiones de nivel «B» (un estudio relevante de alta calidad o varios adecuados). No es ni mucho menos la calidad de las pruebas que vemos en las directrices actuales para el tratamiento del ictus o el infarto de miocardio.

La impresión del comité de directrices fue que la lumbalgia crónica representaba menos del 5% de los pacientes que presentaban dolor de espalda. En una consulta de reumatología, por supuesto, ese porcentaje sería mucho mayor, y estas directrices podrían no ser aplicables.

El comité decidió dividir a los pacientes con lumbalgia aguda en tres categorías (figura 9). Consideraron que para que sus recomendaciones fueran válidas (1) no importaba que el paciente tuviera una enfermedad facetaria o una espondilolistesis, o una gran variedad de otras anomalías anatómicas que se han descrito en la lumbalgia aguda; y (2) podían separarse en que tuvieran o no ciática, y que tuvieran o no una bandera roja (descrita más adelante) para una causa más grave del dolor de espalda.

ClasificaciónAHCPR del dolor lumbar agudo — 3 categorías

Se considera que estas 3 son más útiles que intentar clasificar por fisiopatología (sólo el 15% obtiene un diagnóstico definitivo)

1. POTENCIALMENTE GRAVE «Banderas rojas»
2. Ciática
3. No específicaESPECÍFICA No hay signos de #1 o #2

Recomendaciones del comité para el diagnóstico de la lumbalgia aguda: En primer lugar, aconsejaron que todos los pacientes necesitan una historia clínica y un examen físico cuidadosos. Si el paciente no tiene banderas rojas, los rayos X y otros estudios pueden retrasarse un mes, tiempo durante el cual el 90% de los pacientes estarán mejor. Las banderas rojas son indicadores de patología espinal o no espinal potencialmente grave, o de grupos de pacientes con mayor riesgo de sufrir estas causas más graves. Las banderas rojas pueden estar relacionadas con los hallazgos en el examen vascular, abdominal o genitourinario.

Indicciones (banderas rojas) para la radiografía en el dolor lumbar agudorayo X en el dolor lumbar agudo

• Edad >50
• Historia de malignidad
• Fiebre o pérdida de peso o elevación de la VSG
• Trauma
• Déficit motor déficit
• Litigio/compensación
• Uso de esteroides
• Abuso de drogas

Las banderas rojas identifican a los pacientes más propensos a contraer infecciones, malignidad o fractura, es decires decir, los pacientes con menos probabilidades de sufrir una simple distensión muscular. La edad superior a 50 años, los antecedentes de neoplasia, la fiebre, la pérdida de peso, la tasa de sedimentación elevada, los traumatismos y el déficit motor parecen lógicos en este sentido. Litigio/compensación se incluye en la lista porque los casos de compensación laboral generalmente requieren radiografías.

Recomendaciones del comité con respecto a la TC y la RM: En la siguiente tabla se revisan las indicaciones de la tomografía computarizada o la resonancia magnética en el dolor lumbar agudo.

Indicciones para estudios de imagen más allá de la radiografía

• Las señales de alarma del síndrome de cauda equina (por ejemplo entumecimiento perineal, dificultad para iniciar la micción, hiporreflexia)
• Banderas rojas de tumor, infección o fractura
• Síntomas durante > 1 mes y se está considerando la posibilidad de cirugía
• Cirugía de espalda previa

Si el paciente tiene signos del síndrome de cauda equina, con entumecimiento perineal, dificultad para orinar y/o hiperreflexia, entonces se necesita una resonancia magnética urgente, o como mínimo una tomografía computarizada. La presencia de banderas rojas de infección o fractura también requerirá probablemente una resonancia magnética o una tomografía computarizada. Si los síntomas duran más de un mes y se está considerando la posibilidad de una intervención quirúrgica, es necesario realizar una prueba de imagen. Cuando un paciente se ha sometido a una intervención quirúrgica previa en la espalda, es razonable actuar con mayor rapidez para obtener imágenes más allá de la radiografía. Si solicita una RMN en un paciente con cirugía de espalda previa, es útil solicitarla con y sin gadolinio, que puede ayudar a separar el tejido cicatricial antiguo de una nueva hernia discal.

Al considerar la posibilidad de solicitar, y luego interpretar, un estudio de RMN en un paciente con dolor lumbar agudo, es prudente recordar un estudio comentado en la Sección I, en el que se realizaron estudios de RMN de la columna lumbar a voluntarios asintomáticos. Para participar en el estudio, los voluntarios debían carecer de antecedentes de lumbalgia y tener entre 20 y 65 años. Los voluntarios mayores de 60 años, por ejemplo, presentaban un 90% de enfermedad discal degenerativa. En otro ejemplo, el 40% de los voluntarios de 35 años tenían evidencia de hernia discal lumbar. Evidentemente, hay muchos pacientes con anomalías en la resonancia magnética lumbar que no están asociadas a los síntomas, por lo que hay que tener cuidado al relacionar su dolor con los hallazgos de la resonancia magnética, que pueden no estar relacionados. Si un paciente tiene dolor de espalda en el lado izquierdo y se le hace una RMN y tiene una hernia a la derecha, ese hallazgo es irrelevante para su presentación.

Recomendaciones del comité sobre los análisis de sangre en el dolor lumbar agudo: El hemograma y la velocidad de sedimentación son indicios de tumor o infección.

Recomendaciones del comité sobre el tratamiento de la lumbalgia aguda:

• El reposo en cama, como se ha demostrado en numerosos estudios, no es útil, y las directrices establecen que el reposo en cama de más de 3-4 días es improductivo.
• La escuela de espalda, en la que se enseña a los pacientes técnicas y ejercicios de levantamiento, se consideró aceptable sólo si era específica para el lugar de trabajo.
• En cuanto a la medicación, el comité señaló que puede utilizarse acetaminofén, agentes antiinflamatorios no esteroideos y opioides, pero recomendó no utilizar esteroides sistémicos. (Sigue habiendo cierta controversia sobre la eficacia de los corticosteroides orales a corto plazo en la radiculopatía lumbar aguda).
• La revisión del comité encontró que la manipulación espinal era eficaz para el dolor lumbar agudo si el paciente no tenía radiculopatía y tenía síntomas durante menos de un mes. Si los síntomas duraban más de un mes o si había radiculopatía, los datos no eran concluyentes.
• Respecto a la fisioterapia, sus recomendaciones afirman que el calor local es una buena idea, pero los pacientes pueden ponérselo ellos mismos. (El comité no habló de la aplicación de hielo, que también puede ser útil, y fue más negativo con respecto a la fisioterapia para el dolor lumbar agudo que algunos artículos posteriores. Véase la discusión de la fisioterapia en el dolor lumbar crónico en la sección XII).
• No hubo pruebas suficientes de la eficacia del masaje, los ultrasonidos, el láser o la estimulación nerviosa transcutánea.
• Los corsés lumbares se consideraron adecuados sólo si eran específicos para el trabajo.
• Otras modalidades no recomendadas fueron la tracción y la acupuntura. No se recomendó la inyección local, ya sea en el punto gatillo, en la articulación facetaria o en los ligamentos. (Obsérvese que estos comentarios sólo se referían a la lumbalgia aguda).
• La inyección epidural era una opción si había radiculopatía. Al revisar estos datos, hay que tener en cuenta que esta guía se publicó en 1994 y que sólo se aplica a la lumbalgia aguda.

Además de datar de 1994, se han expresado otras preocupaciones en relación con estas guías, incluidas las que se plantearon muy poco después de su publicación. Estas directrices pueden ayudar a reducir el uso de las radiografías en los dolores de espalda muy tempranos sin señales de alarma, pero preocupaba especialmente que esas directrices, a menudo basadas en un apoyo bibliográfico imperfecto, se utilizaran para determinar los pagos por parte de las compañías de seguros. Materson no creía que los datos fueran lo suficientemente sólidos como para justificar su uso a la hora de determinar qué tratamientos serían o no cubiertos por los seguros.

Crítica de 1994 — Directrices sobre el dolor de espalda

• Las directrices parecen un comienzo razonable, y pueden reducir el estudio de los pacientes sin señales de alarma en el primer mes
• Peligro de que las compañías de seguros las utilicen para denegar la atención o para imponer la conformidad con el algoritmo.

Richard Materson, MD, Bulletin on the Rheumatic Diseases, 45:2, 1994

X. Cirugía en el dolor lumbar

Varios principios guían las decisiones para la cirugía en pacientes con dolor de espalda:

Cirugía en el dolor lumbar agudo

• El 80% de los pacientes con ciática se recuperan finalmente sin cirugía
• Para los déficits neurológicos graves, déficits neurológicos progresivos y falta de mejoría en pacientes con ciática o disfunción neurogénica de la vejiga/del intestino
• Las anomalías basadas en el examen clínico se correlacionan con la TAC, la RMN y la EMG

Un principio es que el 80% de los pacientes con ciática se recuperan finalmente sin cirugía. Por esta razón, en los pacientes con ciática y sin anormalidades neurológicas significativas, la observación es a menudo el curso más prudente. Un segundo principio es que los déficits neurológicos progresivos graves, la disfunción intestinal o vesical neurogénica y el síndrome de cauda equina constituyen las indicaciones más claras para la cirugía de la espalda. Un tercer principio es que los signos y síntomas clínicos del paciente deben correlacionarse bien con estudios como la resonancia magnética y el electromiograma para esperar un buen resultado de la cirugía discal.

Otro indicio de que la cirugía puede ser necesaria es si el canal neural se estrecha más del 50% con un fragmento libre, en el marco de un déficit neurológico.

En vista de la elevada tasa de mejoría espontánea, es evidente que se necesita una cuidadosa selección de los pacientes para obtener resultados óptimos de la cirugía de la columna vertebral.

XI. Tratamiento de la fractura por compresión lumbar aguda

Los pacientes que presentan una compresión lumbar aguda pueden tener un dolor extremadamente intenso. También requieren un estudio de la osteoporosis subyacente, en todas las fracturas, excepto las de mayor impacto. El diagnóstico y algunos detalles del manejo de estos casos se discutieron en «fracturas y dolor lumbar» más arriba.

Manejo de la fractura por compresión aguda

• Reanudar la actividad lo antes posible
• Opioides
• Calcitonina – nasal
• Para los casos más graves: vertebroplastia o cifoplastia (véase la discusión anterior sobre las advertencias)
• Iniciar el estudio de la osteoporosis

Aunque el nivel de dolor es con frecuencia muy intenso, es mejor intentar movilizar a los pacientes con fractura lumbar de forma precoz, sobre todo porque suelen ser ancianos, y corren un riesgo especialmente alto de inmovilización. A menudo se necesitan opiáceos para controlar el dolor. Se ha demostrado que la calcitonina nasal es útil para el dolor de la fractura aguda de la columna lumbar, y también tiene algún beneficio en la disminución de la resorción ósea. En los pacientes con dolor refractario tras una fractura de compresión lumbar, es posible realizar una vertebroplastia y una cifoplastia (véase la discusión anterior). Es necesario realizar un estudio de la densidad ósea en la gran mayoría de los pacientes con fractura por compresión lumbar, quizás excluyendo a los que no tienen otros factores de riesgo de osteoporosis y que tuvieron fracturas de muy alto impacto. Los estudios han demostrado que muchos pacientes con fracturas en los EE.UU. han sido dados de alta de los hospitales sin planes para el manejo de la densidad ósea, una tendencia que ojalá se revierta.

XII. Manejo del dolor lumbar crónico

El dolor lumbar crónico debe tratarse con un régimen de tan bajo riesgo como sea posible. Para algunos pacientes, la fisioterapia, con la aplicación local de calor o hielo (10-15 minutos encendido/10 minutos apagado), combinada con un programa de ejercicios en casa y la educación en técnicas de levantamiento puede suponer una gran diferencia. Es importante que los pacientes aprendan a tolerar un cierto grado de dolor, para que no se dejen incapacitar más de lo necesario. Un estudio reciente demostró que un régimen de fisioterapia acordado por el paciente y el médico, con una fecha acordada para la reincorporación al trabajo, permitió de hecho a los pacientes con lumbalgia volver a sus puestos de trabajo antes que la terapia estándar.

Los pacientes que necesitan tratamiento analgésico para la lumbalgia pueden a veces ser tratados con paracetamol. A algunos les va bien con dosis bajas de antiinflamatorios no esteroideos, como el ibuprofeno, y otros requieren dosis completas de antiinflamatorios no esteroideos. Los analgésicos, como la codeína, el propoxifeno y la oxicodona, tienen un papel, pero es necesario seleccionar al paciente y tener precaución.

En un intento de evitar la terapia crónica con narcóticos, el dolor radicular crónico, en el pasado, se trataba a menudo con amitriptilina. Este fármaco, sin embargo, tiene muchos inconvenientes, especialmente los efectos secundarios anticolinérgicos, que son especialmente molestos en esta población, a menudo de edad avanzada. En aquellos pacientes a los que no les va bien a pesar de la terapia, las modalidades físicas, el paracetamol y los antiinflamatorios no esteroideos, ahora utilizamos más a menudo la gabapentina en aquellos con dolor persistente por compresión nerviosa. La gabapentina parece ser mejor tolerada que la amitriptilina, pero puede causar edema de tobillo, somnolencia y náuseas. La gabapentina no está indicada específicamente para el dolor de espalda o la ciática en su etiqueta de la FDA. Otros medicamentos probados para la ciática refractaria «fuera de etiqueta» son la carbamazepina y otros agentes antiepilépticos, como la pregabalina (Lyrica®). La duloxetina (Cymbalta®) es un inhibidor dual de la recaptación que mejora los niveles de serotonina y norepinefrina, y también se ha probado «sin etiqueta» para el dolor de espalda y la ciática refractarios.
En el caso del dolor de espalda inflamatorio, es importante que los pacientes empiecen a hacer ejercicios de estiramiento y fortalecimiento. Si hay afectación de la pared torácica, es importante la fisioterapia torácica. Evitar las almohadas bajo el cuello al dormir puede ayudar a que la columna cervical, si se fusiona, lo haga en una posición más funcional. Los antiinflamatorios no esteroideos son útiles en estos casos. La sulfasalazina y el metotrexato eran el estándar para los casos más graves. Como se ha indicado anteriormente en el apartado «espondiloartropatías seronegativas», Etanercept (Enbrel®), adalimumab (Humira®), infliximab (Remicade®) y Golimumab (Simponi®) son agentes anti-TNF actualmente aprobados por la FDA para su uso en la espondilitis psoriásica y la espondilitis anquilosante.

XIII. Conclusiones

A continuación se ofrece una revisión de los puntos clave en la evaluación del dolor lumbar:

Revisión — Abordaje del dolor de espalda

• El 97% de los casos agudos tienen una causa mecánica y se resolverán en 4 semanas — debe considerar la variedad de otras causas de forma precoz
• El 3% suele requerir un tratamiento específico
• Utilizar el dolor lumbar agudo de forma precoz si hay banderas rojas, utilizando la RM y la TC con criterio y a menudo puede retrasar

En resumen, el 97% de los pacientes con dolor de espalda tendrá una causa mecánica y la mayoría mejorará rápidamente – pero las otras causas potenciales deben ser consideradas desde el principio. Muchos de estos otros tipos de dolor de espalda requieren enfoques terapéuticos muy específicos, por lo que es necesario descartarlos pronto. Las «banderas rojas» para la radiografía temprana y para el TAC o la RMN temprana deben buscarse en el momento de la presentación del paciente. Es importante señalar que muchos pacientes no necesitan radiografías, y muchos más no necesitan TAC o RMN. Además de su coste, estos últimos estudios son excesivamente sensibles y a menudo revelan anomalías en la columna lumbar que no son la causa del dolor del paciente. Las modalidades de tratamiento de la lumbalgia aguda suelen ser diferentes de las que se utilizan para las que tienen dolor crónico. Una cuidadosa atención temprana a las posibilidades de diagnóstico diferencial y una cuidadosa selección de los pacientes para las modalidades de tratamiento individuales maximizarán el éxito terapéutico.

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Actualizado: 9/6/2009

Autores

Theodore R. Fields, MD, FACP
Médico asistente, Hospital for Special Surgery
Profesor de Medicina Clínica, Weill Cornell Medical College