Tratamiento del síndrome del túnel carpiano: Una órtesis que se lleva por la noche y que proporciona un estiramiento lento y sostenido en las estructuras aponeuróticas tensas que añaden tensión al túnel carpiano puede evitar la cirugía y la posterior fisioterapia.
El síndrome del túnel carpiano (STC) suele denominarse trastorno por esfuerzo repetitivo o trastorno por traumatismo acumulativo debido a las fuerzas repetitivas que actúan como catalizador de esta afección. Se ha clasificado en varias ocasiones como una enfermedad, un trastorno, un síndrome y/o una lesión.
Sigue habiendo incertidumbre sobre su verdadero origen o génesis, y los resultados de las investigaciones arrojan conclusiones contradictorias. Mucha gente tiende a asociar el STC principalmente con el ámbito laboral pero, sorprendentemente, tiene igual presencia como STC no ocupacional o incidental. El STC es un problema enorme en términos de costes directos e indirectos, y su incidencia parece ir en aumento, especialmente como problema de salud laboral.
El síndrome del túnel carpiano existe desde hace mucho tiempo, y los primeros informes sobre dolor/parestesia en la mano/muñeca y la consiguiente pérdida de función se remontan a la década de 1860 en la industria cárnica. Más recientemente, en los años ochenta y noventa, se observó un aumento del STC en el personal de entrada de datos, los carpinteros, los operarios de líneas de montaje y, en general, con el aumento del uso de ordenadores (teclado).1 El síndrome del túnel carpiano clásico se desarrolla cuando el nervio mediano se comprime o queda atrapado a su paso por el túnel carpiano a nivel de la articulación de la muñeca (véase la figura 1).
Patofisiología
Parece haber un consenso general de que cualquier condición que aplique presión o una fuerza de compresión sobre el nervio mediano a su paso por la región del túnel carpiano de la muñeca tiene el potencial de crear una neuropatía/entrapamiento del nervio mediano y, en última instancia, un STC (véase la figura 2).
La razón mecánica más común para el síndrome del túnel carpiano podría ser la inflamación inducida por el uso excesivo de los tendones flexores que son adyacentes y comparten espacio con el nervio mediano en la región del túnel carpiano. La hinchazón de los tendones los agranda a medida que el líquido sinovial e inflamatorio se acumula entre el tendón y su vaina (tenosinovitis), a veces ahogando las vías vitales de nutrición del tendón a través de la circulación. A medida que los tendones se agrandan o hipertrofian, actúan como lo harían las lesiones que ocupan espacio en cualquier otra parte del cuerpo y comienzan a invadir y/o comprimir, en este caso, el nervio mediano que corre paralelo y a lo largo de estos tendones flexores de la muñeca. La presión del nervio mediano provocará la obstrucción del flujo venoso, la contrapresión, la formación de edema y, en última instancia, la isquemia del nervio. Esta presión persistente del nervio mediano acabará provocando síntomas de dolor y parestesia y, en última instancia, alterará la función de la mano, ya que el nervio mediano es un nervio mixto que contiene fibras sensoriales, motoras y autonómicas.
La neuropatía crónica del nervio mediano puede provocar atrofia en la zona de la muñeca (véase la figura 3). Otras afecciones médicas como el embarazo, el hipotiroidismo, el alcoholismo y la diabetes también pueden provocar STC. También hay pruebas que sugieren que hay personas que pueden tener una mayor susceptibilidad a desarrollar el STC que otras, como el nervio mediano y las anomalías óseas asociadas a la anatomía de la mano/muñeca. Sin embargo, en la mayoría de los casos, el STC clásico se desarrolla a medida que aumenta la presión en el túnel carpiano, por lo que las intervenciones más exitosas se han centrado en métodos de descompresión.
Epidemiología
El síndrome del túnel carpiano se ha identificado como un importante generador de costes para las compañías de compensación laboral en toda Norteamérica. El STC es una de las principales lesiones laborales o profesionales de todos los tiempos. No existe una estimación fiable de la prevalencia del STC en los entornos laborales, pero las estimaciones basadas en la población para el STC idiopático varían entre el 1 y el 4%. Algunas estimaciones sitúan la incidencia del STC en los Estados Unidos entre 1 y 3 casos por 1000 sujetos al año y la prevalencia en aproximadamente 50 casos por 1000 sujetos en la población general. En determinados grupos de alto riesgo, la incidencia puede llegar a ser de 150 casos por 1000 sujetos al año, con tasas de prevalencia superiores a 500 casos por 1000 sujetos. Cuando se han realizado estudios de prevalencia en entornos laborales, la afección parece tener un carácter casi epidémico, pero hay que tener cuidado al interpretar estos datos, ya que existe una gran variación en la forma en que los estudios han definido los criterios de diagnóstico utilizados para caracterizar el STC.
Estadísticamente, los blancos parecen tener un mayor riesgo que los negros. Las mujeres parecen tener un mayor riesgo que los hombres, con estimaciones de la relación mujer/hombre que varían de 3 a 10:1. La edad máxima para desarrollar el STC es entre los 45-60 años. Se calcula que más de 8 millones de estadounidenses están afectados por el STC y que los costes compartidos entre las empresas privadas, los organismos gubernamentales y las compañías de seguros ascienden a más de 20.000 millones de dólares anuales sólo en concepto de indemnizaciones a los trabajadores. Los costes acumulados de la evaluación y el tratamiento de los trastornos por esfuerzo repetitivo en general se estiman entre 60 y 90 mil millones de dólares anuales si se tienen en cuenta los costes de la cirugía/medicamentos, las intervenciones ergonómicas, las visitas al médico/hospital, la rehabilitación, el tiempo perdido en el trabajo, la ayuda temporal y la reconversión laboral.2
Estrategias de diagnóstico/tratamiento
Las distintas opciones de tratamiento disponibles para el STC son tan diversas y variadas como las personas a las que se les diagnostica la enfermedad. Desgraciadamente, debido a la escasa comprensión de la afección en sí (presentación clínica) junto con patologías similares que imitan el STC, la etiqueta de diagnóstico del STC se ha convertido en una especie de «diagnóstico de papelera» con varios problemas médicos que afectan a la mano que se agrupan de forma inapropiada en un diagnóstico de STC. Esto ha conducido a un tratamiento ineficaz y ha aumentado el coste de la discapacidad. El síndrome del túnel carpiano se caracteriza por parestesias/dolor en la palma de la mano y los dedos (dígitos 1 a 3) que coinciden con la distribución sensorial/motora del nervio mediano. Parte del problema es que no disponemos de una prueba de referencia que tenga una fiabilidad, validez y precisión universalmente aceptadas a lo largo de todo el curso del STC, desde los síntomas iniciales hasta la resolución.
Algunos pueden argumentar que la EMG es la prueba de referencia para identificar el STC y que las pruebas de electrodiagnóstico deberían estar a la cabeza del diagnóstico diferencial. Otros pueden argumentar que los problemas asociados con el uso de la EMG como herramienta de diagnóstico para el CTS incluyen, pero no se limitan a, el error en la señal (tecnológica) y o la adquisición de datos, el error en la interpretación, y la capacidad limitada del examen EMG para detectar la presencia o ausencia de patología relacionada en ausencia de distorsión de la señal. Sabemos que los pacientes pueden tener síntomas en la mano/muñeca y no manifestar una distorsión de la señal en la prueba de EMG, lo que da lugar a una prueba falsa negativa para el examen. Todavía no sabemos si las distorsiones anatómicas (aplanamiento o hipertrofia del nervio mediano) se producen antes de las distorsiones reales de la señal eléctrica, y si las irregularidades anatómicas se correlacionan con los hallazgos electromiográficos. En otras palabras, ¿un mayor aplanamiento o compresión del nervio conduce a un aumento de la variación de la señal eléctrica en el examen EMG?
Hay buenas pruebas que demuestran que, efectivamente, existen cambios morfológicos en el nervio mediano como el agrandamiento (hinchazón aguda) y el aplanamiento (compresión crónica) en función de la magnitud y la duración del problema de atrapamiento. En cualquier caso, la determinación de si una persona tiene STC, o no, se hace mejor utilizando una combinación de hallazgos que incluyen la historia del paciente, el examen físico, pruebas especiales (Hoffman-Tinel, Phalen, prueba de compresión, etc.), los resultados de la EMG, y posiblemente los resultados de la RM/Ultrasonido también. Es interesante observar que tanto la IRM como la ecografía diagnóstica tienen su propia firma o características radiológicas distintivas del STC: ambas se centran en las alteraciones anatómicas del nervio mediano.
Los regímenes de tratamiento para el STC hasta la fecha pueden dividirse generalmente en técnicas conservadoras (no invasivas) e invasivas, con defensores y detractores de cada enfoque terapéutico. Lo que todas estas terapias para el STC tienen en común es que ninguna ha demostrado ser consistentemente eficaz y/o universalmente superior al resto. El tratamiento conservador para el STC ha intentado históricamente alcanzar, entre otros, ciertos objetivos:
- reducir la inflamación del tendón (inyecciones de esteroides, iontoforesis, fonoforesis, reposo, ultrasonidos, láser-acupuntura, medicamentos-analgésicos)
- reducir el dolor (acupuntura, medicamentos-analgésicos, aplicación de TENS/MENS)
- aliviar/reducir la actividad del tendón (férulas nocturnas, modificaciones de la actividad ortesis/soportes)
- reacondicionamiento del tendón (ejercicios de fuerza/estiramiento, protocolos de fisioterapia)
- reposicionamiento óseo/nervioso/liberación (manipulación/ajustes, liberación posicional)
- descompresión (estiramiento, férula, cirugía-liberación del túnel carpiano)
Es esta última categoría la que servirá de transición para hablar del sistema del síndrome del túnel carpiano de Eck, que implica la colocación de una férula personalizada en un paciente con STC confirmado (véase la figura 4). La premisa básica para el uso de este tipo de ortesis se describirá en la siguiente sección.
Ortesis de Eck para el STC
El uso repetitivo de las manos conducirá, la mayoría de las veces, a la hipertrofia de los grupos musculares thenar e hypothenar. Estos dos grupos musculares están unidos anatómicamente en la mano por su aponeurosis común: el retináculo flexor o ligamento del túnel carpiano (véase la figura 1). Con la hipertrofia estimulada por el uso excesivo, se cree que el retináculo aponeurótico se tensa aún más causando una mayor compresión en los tendones que pasan por el túnel carpiano. Además, se cree que con la hipertrofia del thenar y del hypothenar y el consiguiente aumento del tono muscular se produce un aumento del reflejo miotático que incrementa aún más la presión del túnel carpiano al aumentar la tensión aponeurótica. La alta presión resultante en el espacio del túnel carpiano conduce a una mayor irritación del nervio mediano y del tendón junto con una congestión vascular y posiblemente cambios isquémicos.
La órtesis de Ecks está diseñada para poner al paciente en una posición en la que el tendón aponeurótico se estira (véase la figura 5). Esto proporciona dos efectos diferentes pero complementarios. El primero es que la órtesis proporciona un estiramiento lento y sostenido en las estructuras aponeuróticas tensas durante toda la noche. El segundo es que el dispositivo puede fatigar el reflejo miotático disminuyendo aún más la tensión de la aponeurosis y reduciendo aún más las estructuras que añaden tensión al túnel carpiano. El resultado final es un efecto de descompresión no quirúrgico que, según los desarrolladores de la órtesis Ecks, es mejor que la cirugía o la rehabilitación. En un estudio preliminar (no publicado), el equipo clínico de Ecks ha descubierto que de 40 casos confirmados de STC, 38 de ellos tuvieron una remisión completa a la semana de utilizar por primera vez la órtesis. El efecto del tratamiento se mantuvo durante muchas semanas después, ya que 25 (66%) pacientes nunca volvieron a tener síntomas, mientras que 13 (34%) pacientes tuvieron algún grado de retorno de los síntomas y han continuado utilizando periódicamente la órtesis según sus necesidades.3
Conclusión
El síndrome del túnel carpiano sigue siendo un problema molesto en la industria y también en la población médica general. Existe un gasto considerable asociado a los métodos de descompresión quirúrgica, y una morbilidad continua de los mismos, que a menudo dan lugar a resultados no óptimos, incluida la cicatrización posquirúrgica que a veces conduce a más cirugía para el desbridamiento de la cicatriz.
Las ventajas de una ortesis para el tratamiento del trastorno del STC incluyen (1) la ausencia de pérdida de tiempo de trabajo o de pérdida funcional (actividades diarias) en las personas que utilizan la ortesis, ya que sólo se lleva por la noche; y (2) a diferencia de la cirugía de descompresión, no hay riesgo de cicatrización quirúrgica, ya que no es invasiva y no requiere rehabilitación. Los primeros informes parecen prometedores, con un buen alivio de los síntomas documentado en una proporción significativa de los pacientes del estudio. Otra característica interesante de este dispositivo en particular es que, específicamente diseñado en el dispositivo, hay un chip de cumplimiento que verifica el uso de la órtesis por parte del paciente. Esto aborda un aspecto importante del comportamiento del paciente que tiene implicaciones más allá de la eficacia del tratamiento y que muchos gestores de casos de compensación laboral podrían encontrar útil. Puede encontrar más información sobre la órtesis Ecks en el sitio web www.EckCTS.com.
- 1. Kao, S. Carpal tunnel syndrome as an occupational disease. Clinical Reviews. Nov-Dic 2003. 16(6): 533-542.
- 2. www.ninds.nih.gov/disorders/carpal_tunnel/detail. Hoja informativa sobre el síndrome del túnel carpiano. Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares. 2008. Accessed 10/5/2008.
- 3. En comunicación con el cirujano de la mano y fundador del producto, el Dr. Donald Eck, D.O., junto con Professional Products Inc (PPI), distribuidores de las ortesis Ecks, y con permiso para utilizar los datos/imágenes.
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Un tratamiento no quirúrgico para el síndrome del túnel carpiano