De pacientes con tumores cerebrales
Los pacientes con neoplasias cerebrales que desarrollan epilepsia deben ser tratados con fármacos antiepilépticos (FAE), pero no hay consenso en la literatura sobre qué FAE son los más eficaces. La mayoría de los estudios que evalúan el uso de FAE en estos pacientes incluyen los FAE más antiguos, como la fenitoína, el fenobarbital, la carbamazepina y el ácido valproico. Los FAE más nuevos, como la gabapentina, la lamotrigina, la tiagabina, el levetiracetam y la zonisamida, pueden ofrecer una eficacia similar o mejor con mayor tolerancia y menos interacciones farmacológicas. Son muy necesarios los estudios de estos nuevos agentes en pacientes con tumores.
Interacciones farmacológicas
Existen posibles interacciones entre los FAE y los medicamentos utilizados en el tratamiento de tumores. Los FAE inductores de enzimas, como la fenitoína, el fenobarbital y posiblemente la carbamazepina, pueden inducir el metabolismo de los esteroides y, por lo tanto, disminuir su eficacia.89,90 La fenitoína y el fenobarbital también pueden disminuir las concentraciones efectivas de los fármacos antineoplásicos.92 Un estudio sugiere que la fenitoína puede tener un potencial inmunosupresor.91
A la inversa, la quimioterapia puede alterar las concentraciones sanguíneas de los FAE. Por ejemplo, durante el tratamiento con procarbazina puede producirse un aumento de los niveles de fenobarbital y fenitoína y la consiguiente toxicidad clínica.48 En pacientes tratados con otros agentes quimioterapéuticos pueden aparecer niveles subterapéuticos de FAE y un mayor riesgo de convulsiones.85,93,94 La disminución de la absorción de ácido valproico y carbamazepina o el aumento del metabolismo de la fenitoína durante el tratamiento simultáneo con agentes quimioterapéuticos pueden explicar estas alteraciones.85,93,94 Además de estas alteraciones debidas a las interacciones farmacológicas o a los cambios en la absorción o el metabolismo, puede producirse toxicidad cuando se ajustan los FAE en compensación y se produce un rebote al concluir los ciclos de quimioterapia.
Efectos secundarios
Se han notificado diversos efectos secundarios adversos en pacientes que toman FAE mientras reciben tratamiento para tumores cerebrales:
- Los pacientes tratados con fenitoína o carbamazepina que también reciben radioterapia craneal han experimentado reacciones cutáneas más frecuentes, incluyendo eritema multiforme y síndrome de Stevens-Johnson.95,96
- Los pacientes con tumor cerebral que toman fenobarbital pueden desarrollar distrofia simpática refleja, que afecta especialmente al hombro y a la mano, generalmente contralateral al tumor.97
- La carbamazepina causa raramente agranulocitosis y leucopenia, lo que podría complicar el uso de agentes quimioterapéuticos concomitantes.
- El ácido valproico puede causar toxicidad hepática, tiempo de sangrado prolongado y trombocitopenia.48
Tales efectos secundarios potenciales han contribuido al argumento en contra de los FAE profilácticos para los pacientes con tumores sin convulsiones.
Otras consideraciones sobre la prescripción
Otras consideraciones sobre los FAE tienen que ver con la vía de administración, la rapidez con la que se alcanzan los niveles terapéuticos y los efectos secundarios idiosincrásicos y relacionados con la dosis conocidos de los FAE. Los medicamentos que están disponibles en forma intravenosa, como la fenitoína, el fenobarbital y el ácido valproico, ofrecen una vía de administración alternativa y pueden cargarse rápidamente, lo que permite alcanzar rápidamente los niveles terapéuticos, si es clínicamente necesario.
Adaptado de: Mangano FT, McBride AE, y Schneider SJ. Tumores cerebrales y epilepsia. En: Ettinger AB y Devinsky O, eds. Managing epilepsy and co-existing disorders. Boston: Butterworth-Heinemann; 2002;175-194.
Con permiso de Elsevier (www.elsevier.com).