Terapia de pulpa para dientes permanentes primarios e inmaduros

Recomendaciones

Toda la información de diagnóstico relevante, el tratamiento y el seguimiento del tratamiento se documentarán en el registro del paciente.

Cualquier tratamiento planificado debe incluir la consideración de:

1. la historia clínica del paciente;
2. el valor de cada diente implicado en relación con el desarrollo general del niño;
3. las alternativas al tratamiento pulpar.; y
4. la capacidad de restauración del diente.

Cuando el proceso infeccioso no pueda detenerse con los métodos de tratamiento incluidos en esta sección, no pueda recuperarse el soporte óseo, quede una estructura dental inadecuada para una restauración o exista una reabsorción radicular patológica excesiva, deberá considerarse la extracción.4-12

Este documento pretende recomendar los mejores cuidados clínicos disponibles para el tratamiento pulpar, pero la AAPD fomenta la investigación adicional de técnicas consistentemente exitosas y predecibles utilizando medicamentos biológicamente compatibles para dientes primarios vitales y no vitales y dientes permanentes inmaduros. El tratamiento de la pulpa requiere una evaluación clínica y radiográfica periódica del diente tratado y de las estructuras de soporte.14 La evaluación clínica postoperatoria debe realizarse generalmente cada seis meses y puede formar parte del examen oral integral periódico del paciente. Los pacientes tratados inicialmente por una infección dental aguda pueden requerir una reevaluación clínica más frecuente. Una radiografía de la pulpectomía de un diente primario debe obtenerse inmediatamente después del procedimiento.5 Esto puede documentar la calidad del relleno y ayudar a determinar el pronóstico del diente. Esta imagen también serviría como base de comparación para futuras radiografías (el tipo y la frecuencia de las cuales quedan a discreción del clínico). La evaluación radiográfica de las pulpotomías de dientes primarios debe realizarse al menos una vez al año, ya que la tasa de éxito de las pulpotomías disminuye con el tiempo.15 Las radiografías de aleta de mordida obtenidas como parte de los exámenes integrales periódicos del paciente pueden ser suficientes. Si una radiografía de aleta de mordida no muestra la zona interradicular, está indicada una imagen periapical. Los dientes permanentes inmaduros tratados con terapia pulpar también deben ser objeto de un estrecho seguimiento clínico y radiográfico para confirmar que no se está desarrollando una patología pulpar.16 El aislamiento es necesario para minimizar la contaminación bacteriana y proteger los tejidos blandos y duros. El uso del aislamiento con dique de goma se considera un estándar de oro17 para el tratamiento pulpar. Cuando no se puede utilizar un dique de goma, se puede considerar otro tipo de aislamiento eficaz. Cuando se produce una exposición pulpar y está indicada la terapia pulpar, los irrigantes para la terapia pulpar no deben proceder de las líneas de agua de la unidad dental. Los CDC afirman que «las unidades dentales convencionales no pueden suministrar agua estéril de forma fiable, incluso cuando están equipadas con depósitos de agua independientes que contienen agua estéril, ya que la vía de agua no puede esterilizarse de forma fiable».18 Debe utilizarse una jeringa desechable de un solo uso para dispensar los irrigantes para la terapia pulpar.

Dientes primarios
Terapia pulpar vital para dientes primarios diagnosticados con una pulpa normal o pulpitis reversible
Se utiliza un forro protector. Un liner protector es un material de aplicación fina que se coloca sobre la dentina en proximidad a la superficie pulpar subyacente de una preparación cavitaria profunda, cubriendo los túbulos dentinarios expuestos para actuar como barrera protectora entre el material restaurador o el cemento y la pulpa. La colocación de un protector delgado como MTA, cementos de trisilicato, hidróxido de calcio u otro material biocompatible queda a discreción del clínico.19,20

• Indicciones: En un diente con una pulpa normal, cuando se elimina toda la caries para una restauración, se puede colocar un liner protector en las zonas profundas de la preparación para minimizar la lesión de la pulpa, promover la curación del tejido pulpar y/o minimizar la sensibilidad postoperatoria.21,22
• Objetivos: La colocación de un liner en una zona profunda de la preparación se utiliza para preservar la vitalidad del diente, promover la cicatrización del tejido pulpar y la formación de dentina terciaria, y minimizar la microfiltración bacteriana.23 No deben producirse signos o síntomas clínicos adversos tras el tratamiento, como sensibilidad, dolor o hinchazón.

Tratamiento pulpar indirecto. El tratamiento pulpar indirecto es un procedimiento que se realiza en un diente con una lesión de caries profunda que se aproxima a la pulpa pero sin evidencia de patología radicular. «El tratamiento pulpar indirecto es un procedimiento que deja intacta la caries más profunda adyacente a la pulpa en un esfuerzo por evitar la exposición pulpar. Esta dentina afectada por la caries se cubre con un material biocompatible para producir un sellado biológico».17 Sobre la dentina cariada restante se coloca un revestimiento radiopaco, como un agente adhesivo de dentina,24,25 ionómero de vidrio modificado con resina,4 hidróxido de calcio,25 o MTA (o cualquier otro material biocompatible)26 para estimular la curación y la reparación. El revestimiento que se coloca sobre la dentina (hidróxido de calcio, ionómero de vidrio o agentes adhesivos) no afecta al éxito de la IPT.27 A continuación, el diente se restaura con un material que sella el diente contra las microfugas. Las restauraciones terapéuticas provisionales (ITR) con cementos de ionómero de vidrio pueden utilizarse para el control de la caries en dientes con lesiones cariosas que presentan signos de pulpitis reversible. El ITR puede retirarse una vez que se determine la vitalidad de la pulpa y, si ésta es vital, puede realizarse un recubrimiento pulpar indirecto.15,28 La literatura actual indica que no hay pruebas concluyentes de que sea necesario volver a entrar en el diente para eliminar la caries residual.29,30 Mientras el diente permanezca sellado frente a la contaminación bacteriana, el pronóstico es bueno para que la caries se detenga y se forme una dentina reparadora que proteja la pulpa.29-34 El tratamiento pulpar indirecto ha demostrado tener una mayor tasa de éxito que el tapón pulpar directo (CPD) y la pulpotomía en estudios a largo plazo.8,10,15,25,27,35-40 El TPI también permite un tiempo de exfoliación normal. Por lo tanto, la IPT puede ser elegida en lugar de la DPC o la pulpotomía cuando la pulpa es normal o tiene un diagnóstico de pulpitis reversible y no hay exposición pulpar.

• Indicciones: La IPT está indicada en un diente primario con caries profunda que no presenta pulpitis o con pulpitis reversible cuando no se elimina la dentina cariada más profunda para evitar una exposición pulpar.9,27 La pulpa se juzga por criterios clínicos y radiográficos como vital y capaz de curarse de la injuria cariada.17,27
• Objetivos: El material restaurador debe sellar completamente la dentina involucrada del entorno oral. La vitalidad del diente debe ser preservada. No debe ser evidente ningún signo o síntoma posterior al tratamiento, como sensibilidad, dolor o inflamación. No debe haber evidencia radiográfica de reabsorción radicular patológica externa o interna u otros cambios patológicos. No debe haber daños en el diente sucesor.

Capuchón pulpar directo. Cuando se encuentra una exposición puntual (un milímetro o menos)17 de la pulpa durante la preparación de la cavidad o después de una lesión traumática, se puede colocar una base radiopaca biocompatible como el MTA26,41-43 o el hidróxido de calcio44 en contacto con el tejido pulpar expuesto. El diente se restaura con un material que sella el diente de las microfugas.8

• Indicciones: Este procedimiento está indicado en un diente primario con una pulpa normal tras una pequeña exposición pulpar de un milímetro o menos cuando las condiciones para una respuesta favorable son óptimas.26,41-43
• Objetivos: Se debe mantener la vitalidad del diente. No debe ser evidente ningún signo o síntoma posterior al tratamiento, como sensibilidad, dolor o inflamación. Debe producirse la curación de la pulpa y la formación de dentina reparadora. No debe haber signos radiográficos de reabsorción radicular patológica externa o interna progresiva ni de radiolucencia furcal/apical. No debe haber daños en el diente sucesor.

Pulpotomía. Se realiza una pulpotomía en un diente primario cuando la eliminación de la caries da lugar a una exposición pulpar en un diente con una pulpa normal o pulpitis reversible o después de una exposición pulpar traumática12 y no hay signos radiográficos de infección o reabsorción patológica. Se amputa la pulpa coronal, se controla la hemorragia pulpar y se trata la superficie de tejido pulpar vital restante con un medicamento de éxito clínico a largo plazo. Sólo se recomiendan el MTA y el formocresol como medicamentos de elección para los dientes que se espera conservar durante 24 meses o más.17 Otros materiales o técnicas como el sulfato férrico, el láser, el hipoclorito de sodio y el silicato tricálcico tienen recomendaciones condicionales.17 El documento «Use of Vital Pulp Therapies in Primary Teeth with Deep Caries Lesions» (Uso de terapias pulpares vitales en dientes primarios con lesiones de caries profundas) de la AAPD desaconseja el uso de hidróxido de calcio para la pulpo-tomía.17 Después de rellenar la cámara pulpar coronal con una base adecuada, el diente se restaura con una restauración que sella el diente de las microfiltraciones. Si queda suficiente esmalte de soporte, la amalgama o la resina compuesta pueden proporcionar una alternativa funcional cuando el diente primario tiene una vida útil de dos años o menos.45-47 Sin embargo, para las lesiones multisuperficiales, una corona de acero inoxidable es la restauración de elección.17

• Instrucciones: El procedimiento de pulpotomía está indicado cuando la eliminación de la caries da lugar a la exposición pulpar en un diente primario con una pulpa normal o pulpitis reversible o tras una exposición pulpar traumática,7 y cuando no hay signos radiográficos de infección o reabsorción patológica. Cuando se amputa el tejido coronal, el tejido radicular restante debe considerarse vital sin supuración, purulencia, necrosis o hemorragia excesiva que no pueda controlarse con una bolita de algodón después de varios minutos.4
• Objetivos: La pulpa radicular debe permanecer asintomática sin signos o síntomas clínicos adversos como sensibilidad, dolor o hinchazón. No debe haber evidencia radiográfica postoperatoria de reabsorción radicular externa patológica. La reabsorción radicular interna puede ser autolimitada y estable. El clínico debe vigilar la reabsorción interna, extrayendo el diente afectado si la perforación causa pérdida de hueso de soporte y/o signos clínicos de infección e inflamación.48-51 No debe haber daño para el diente sucesor.

Tratamiento pulpar no vital para dientes primarios diagnosticados con pulpitis irreversible o pulpa necrótica
Pulpectomía. La pulpectomía es un procedimiento de endodoncia para el tejido pulpar que está irreversiblemente inflamado o necrótico debido a una caries o a un traumatismo. Los conductos radiculares se desbridan y moldean con limas manuales o rotatorias52 y luego se irrigan. Una revisión sistemática reciente no ha mostrado diferencias en el éxito de la irrigación con clorhexidina o con hipoclorito de sodio del uno al cinco por ciento o con agua/salina estéril.53,54 Debido a que es un potente irritante de los tejidos, el hipoclorito de sodio no debe extruirse más allá del ápice.55 Después de secar los conductos, se utiliza un material reabsorbible como el zinc/óxido de eugenol no reforzado,56,57 la pasta a base de yodoformo4 o una pasta combinada de yodoformo e hidróxido de calcio58,59 para rellenar los conductos. En una reciente revisión sistemática se informa de que la ZOE tiene un mejor rendimiento a largo plazo que las pastas a base de yodoformo.53 A continuación, el diente se restaura con una restauración que sella el diente contra las microfiltraciones. Los clínicos deben evaluar el éxito y los efectos adversos de los tratamientos pulpares no vitales clínica y radiográficamente al menos cada 12 meses.53,54

• Instrucciones: La pulpectomía está indicada en un diente primario con pulpitis o necrosis irreversible o en un tratamiento dental planificado para pulpotomía en el que la pulpa radicular muestra signos clínicos de pulpitis irreversible o necrosis pulpar (por ejemplo, supuración, purulencia). Las raíces deben presentar una reabsorción mínima o nula. Cuando no hay reabsorción radicular, se recomienda la pulpectomía en lugar de la LSTR.53,54
• Objetivos: Tras el tratamiento, el proceso infeccioso radiográfico debe resolverse en seis meses, como demuestra la deposición ósea en las zonas radiolúcidas previas al tratamiento, y los signos y síntomas clínicos previos al tratamiento deben resolverse en pocas semanas. Debe haber evidencia radiográfica de una obturación satisfactoria sin sobreextensión ni infraobturación.57-59 El tratamiento debe permitir la reabsorción de la raíz del diente primario y del material de obturación para permitir la erupción normal del diente sucesor. No debe haber reabsorción radicular patológica ni radiolucencia furcal/apical.

Esterilización de lesiones/reparación de tejidos. La LSTR es un procedimiento en el que normalmente no se instrumentan los conductos radiculares, sino que se coloca una mezcla de antibióticos en la cámara pulpar con el fin de desinfectar los conductos radiculares.53,54 Después de abrir la cámara pulpar de un diente necrótico, se amplían los orificios del conducto utilizando una fresa redonda grande para crear receptáculos de medicación. Las paredes de la cámara se limpian con ácido fosfórico y, a continuación, se enjuagan y se secan.60 Una mezcla de tres antibióticos, clindamicina, metronidazol y ciprofloxacina, se combina con un vector líquido de polietilenglicol y macrogol para formar una pasta que se coloca directamente en los receptáculos de medicación y sobre el suelo pulpar.60 A continuación, se cubre con un cemento de ionómero de vidrio y se restaura con una corona de acero inoxidable.60 En estudios anteriores se ha utilizado minociclina en lugar de clindamicina61 , pero existe la preocupación de que se produzcan manchas cuando se utiliza un fármaco similar a la tetraciclina.62 Aunque se han notificado tasas de éxito similares tanto si se utiliza minociclina como clindamicina62 , una revisión sistemática más reciente concluyó que el éxito es estadísticamente significativo si se utiliza una mezcla de tetraciclina frente a una mezcla sin tetraciclina53. Por lo tanto, el documento Use of Non-Vital Pulp Therapies in Primary Teeth (Uso de terapias pulpares no vitales en dientes primarios) de la AAPD recomienda que las mezclas de antibióticos utilizadas en la LSTR no incluyan tetraciclina.54

• Instrucciones: La LSTR está indicada en un diente primario con pulpitis o necrosis irreversible o en un tratamiento dental previsto para pulpotomía en el que la pulpa radicular presenta signos clínicos de pulpitis irreversible o necrosis pulpar (por ejemplo, supuración, purulencia). La reabsorción radicular y la posición estratégica del diente en la arcada deben considerarse antes del tratamiento. Cuando un diente se va a mantener durante menos de doce meses y presenta reabsorción radicular, se prefiere la LSTR a la pulpectomía.53,54
• Objetivos: Tras el tratamiento, el proceso infeccioso radiográfico debe resolverse como lo demuestra la deposición ósea en las áreas radiolúcidas previas al tratamiento y los signos y síntomas clínicos previos al tratamiento deben resolverse.

Dientes permanentes inmaduros
Terapia pulpar vital para dientes diagnosticados con una pulpa normal o pulpitis reversible
Entela protectora. Un liner protector es un líquido de aplicación fina que se coloca en la superficie pulpar de una preparación de cavidad profunda, cubriendo los túbulos dentinarios expuestos, para actuar como barrera protectora entre el material restaurador o el cemento y la pulpa. La colocación de un revestimiento protector fino, como el MTA, los cementos de trisilicato, el hidróxido de calcio u otro material biocompatible, queda a discreción del clínico.19 El liner debe ir seguido de una restauración bien sellada para minimizar la fuga bacteriana de la interfaz restauración-dentina.23

• Instrucciones: En un diente con una pulpa normal, cuando se elimina la caries para una restauración, se puede colocar un liner protector en las zonas profundas de la preparación para minimizar la lesión pulpar, promover la curación del tejido pulpar y/o minimizar la sensibilidad postoperatoria.
• Objetivos: La colocación de un liner en una zona profunda de la preparación se utiliza para preservar la vitalidad del diente, promover la curación del tejido pulpar y facilitar la formación de dentina terciaria. Este liner debe ir seguido de una restauración bien sellada para minimizar la fuga bacteriana de la interfaz restauración-dentina.23 No deben producirse signos o síntomas adversos tras el tratamiento, como sensibilidad, dolor o hinchazón.

Apexogénesis (formación de la raíz). Apexogénesis es un término histológico utilizado para describir el desarrollo fisiológico continuo y la formación del ápice de la raíz. La formación del ápice en los dientes permanentes jóvenes vitales puede lograrse aplicando la terapia pulpar vital adecuada descrita en esta sección (es decir, tratamiento pulpar indirecto, recubrimiento pulpar directo, pulpotomía parcial para exposiciones cariadas y exposiciones traumáticas).

Tratamiento pulpar indirecto. El TPI es un procedimiento que se realiza en un diente con un diagnóstico de pulpitis reversible y caries profunda que, de otro modo, podría necesitar una terapia endodóntica si se eliminara la caries por completo.12 En los últimos años, en lugar de completar la eliminación de la caries en dos citas, el enfoque ha sido excavar lo más cerca posible de la pulpa, colocar un revestimiento protector y restaurar el diente sin una reentrada posterior para eliminar cualquier resto de dentina afectada.63,64 El riesgo de este enfoque es la exposición involuntaria de la pulpa o la pulpitis irreversible.64 Cuando existe la preocupación por la exposición de la pulpa, se puede considerar la excavación escalonada de la caries profunda.16 Este enfoque implica un proceso de dos pasos. El primer paso es la eliminación de la dentina cariada a lo largo de la unión entre la dentina y el esmalte y la excavación sólo de la dentina infectada más externa, dejando una masa cariada sobre la pulpa. El objetivo es cambiar el entorno cariogénico para disminuir el número de bacterias, cerrar las caries restantes del biofilm de la cavidad oral y ralentizar o detener el desarrollo de la caries.65-67 Esta restauración provisional debería poder mantenerse hasta 12 meses.16 El segundo paso es la eliminación de las caries restantes y la colocación de una restauración definitiva. La colocación de una restauración bien sellada es fundamental para ambos pasos de la excavación.23 Un metaanálisis reciente ha demostrado que las tasas de éxito a largo plazo son equivalentes para la eliminación parcial de la caries o la eliminación escalonada de la caries, con más del 96% de los dientes tratados que siguen siendo vitales después de dos años.68

• Indicaciones: La IPT está indicada en un diente permanente con caries profunda que no presenta pulpitis o que ha sido diagnosticada como pulpitis reversible cuando no se elimina la dentina cariada más profunda para evitar una exposición pulpar. La pulpa se juzga por criterios clínicos y radiográficos como vital y capaz de curarse de la injuria cariosa.
• Objetivos: La restauración intermedia y/o final debe sellar completamente la dentina implicada del entorno oral. La vitalidad del diente debe ser preservada. No debe ser evidente ningún signo o síntoma posterior al tratamiento, como sensibilidad, dolor o inflamación. No debe haber evidencia radiográfica de reabsorción radicular interna o externa u otros cambios patológicos. Los dientes con raíces inmaduras deben mostrar un desarrollo radicular y una apexogénesis continuados.

Capuchón pulpar directo. Cuando se encuentra una pequeña exposición de la pulpa durante la preparación de la cavidad y después de obtener el control de la hemorragia, la pulpa expuesta se tapa con un material como el hidróxido de calcio44,69 o el MTA69 antes de colocar una restauración que selle el diente de las microfugas.23

• Indicaciones: El recubrimiento pulpar directo está indicado para un diente permanente que tiene una pequeña exposición cariada o mecánica en un diente con una pulpa normal.
• Objetivos: Se debe mantener la vitalidad del diente. No debe ser evidente ningún signo o síntoma clínico de sensibilidad, dolor o inflamación después del tratamiento. Debe producirse la curación de la pulpa y la formación de dentina reparadora. No debe haber evidencia radiográfica de reabsorción radicular interna o externa, radiolucencia periapical, calcificación anormal u otros cambios patológicos. Los dientes con raíces inmaduras deben mostrar un desarrollo radicular continuado y apexogénesis.

Pulpotomía parcial para exposiciones cariadas. La pulpotomía parcial para exposiciones cariosas es un procedimiento en el que el tejido pulpar inflamado debajo de una exposición se elimina a una profundidad de uno a tres milímetros o más para alcanzar el tejido pulpar sano. La hemorragia pulpar debe controlarse mediante la irrigación con un agente bactericida como el hipoclorito de sodio o la clorhexidina51,70,71 antes de cubrir la zona con hidróxido de calcio12 o MTA.72-74 Mientras que el hidróxido de calcio ha demostrado tener éxito a largo plazo, el MTA da lugar a un puente dentinario y una salud pulpar más predecibles.75 El MTA (de al menos 1,5 milímetros de grosor) debe cubrir la exposición y la dentina circundante, seguido de una capa de ionómero de vidrio modificado con resina fotopolimerizada.69 Se coloca una restauración que sella el diente de las microfugas.

• Indicaciones: La pulpotomía parcial está indicada en un diente permanente joven para una exposición pulpar cariada en la que la hemorragia pulpar se controla en varios minutos. El diente debe ser vital, con un diagnóstico de pulpa normal o pulpitis reversible.
• Objetivos: La pulpa restante debe seguir siendo vital después de la pulpotomía parcial. No debe haber signos o síntomas clínicos adversos como sensibilidad, dolor o inflamación. No debe haber signos radiográficos de reabsorción interna o externa, calcificación anormal del canal o radiolucencia periapical en el postoperatorio. Los dientes con raíces inmaduras deben continuar con el desarrollo radicular normal y la apexogénesis.

Pulpotomía parcial para exposiciones traumáticas (pulpotomía Cvek). La pulpotomía parcial para exposiciones traumáticas es un procedimiento en el que el tejido pulpar inflamado debajo de una exposición de cuatro milímetros o menos76 se elimina a una profundidad de uno a tres milímetros o más para alcanzar el tejido sano más profundo. Aunque la bibliografía indica que la pulpotomía Cvek puede completarse hasta nueve días después de una exposición, no hay pruebas sobre los resultados de los dientes con períodos de espera más largos.76 La hemorragia pulpar se controla utilizando irrigantes como el hipoclorito de sodio o la clorhexidina,70,71 y el lugar se cubre con hidróxido de calcio77,78 o MTA12,79. El MTA puede provocar la decoloración del diente.80,81 Se ha demostrado que las dos versiones (clara y gris) tienen propiedades similares.82,83 Aunque se ha demostrado que el hidróxido de calcio tiene éxito a largo plazo, el MTA da lugar a un puente dentinario y una salud pulpar más predecibles.75 El MTA (de al menos 1,5 milímetros de grosor) debe cubrir la exposición y la dentina circundante, seguido de una capa de ionómero de vidrio modificado con resina fotopolimerizada.79 Se coloca una restauración que sella el diente de las microfugas.

• Indicaciones: Esta pulpotomía está indicada para un diente permanente joven, vital y expuesto traumáticamente, especialmente uno con un ápice incompleto.
• Objetivos: La pulpa restante debe seguir siendo vital después de la pulpotomía parcial. No debe haber signos o síntomas clínicos adversos de sensibilidad, dolor o inflamación. No debe haber signos radiográficos de reabsorción interna o externa, calcificación anormal del canal o radiolucencia periapical en el postoperatorio. Los dientes con raíces inmaduras deben mostrar un desarrollo radicular y una apexogénesis normales y continuados.

Pulpotomía completa. Una pulpotomía completa o tradicional implica la extirpación quirúrgica completa del tejido pulpar vital coronal, seguida de la colocación de un ma-terial biológicamente aceptable en la cámara pulpar y la restauración del diente.6 En comparación con el hidróxido de calcio utilizado tradicionalmente, el MTA y el silicato tricálcico presentan un sellado superior a largo plazo y la formación de dentina reparadora, lo que conduce a una mayor tasa de éxito.84-86

• Indicaciones: La pulpotomía completa está indicada en dientes permanentes inmaduros con pulpa expuesta a la caries como procedimiento provisional para permitir el desarrollo continuado de la raíz (apexogénesis). También puede realizarse como procedimiento de emergencia para el alivio temporal de los síntomas hasta que se pueda realizar un tratamiento de conductos definitivo.6
• -Objetivos: El procedimiento de pulpotomía completa en un diente permanente vital tiene como objetivo preservar la vitalidad de la pulpa radicular remanente.3 El objetivo es prevenir los signos y síntomas clínicos adversos, obtener evidencia radiográfica de un desarrollo radicular suficiente para el tratamiento endodóntico, prevenir la ruptura de los tejidos perirradiculares y prevenir los defectos de reabsorción o la calcificación acelerada del conducto, según se determine en la evaluación radiográfica periódica.6

Tratamiento pulpar no vital
Pulpectomía (tratamiento convencional del conducto radicular). La pulpectomía en dientes permanentes apexificados es el tratamiento convencional de los conductos radiculares (endodoncia) en dientes expuestos, infectados y/o necróticos para eliminar la infección pulpar y perirradicular. En todos los casos, se extrae todo el techo de la cámara pulpar para acceder a los conductos y eliminar todo el tejido pulpar coronal. Tras la limpieza, desinfección y conformación del sistema de conductos radiculares, se lleva a cabo la obturación de todo el conducto radicular con un material de relleno semisólido o sólido biológicamente aceptable.6

• Indicaciones: La pulpectomía o el tratamiento convencional del conducto radicular están indicados para un diente permanente restaurable con un ápice cerrado que presenta una pulpitis irreversible o una pulpa necrótica. Para los dientes tratados con endodoncia con lesiones perirradiculares no resueltas, conductos radiculares que no son accesibles desde el abordaje coronal convencional, o calcificación del espacio del conducto radicular, puede estar indicado un tratamiento endodóntico de naturaleza más especializada.
• Objetivos: Debe haber evidencia de una obturación satisfactoria sin sobreextensión ni infraobturación bruta en presencia de un conducto permeable. No debe haber signos o síntomas adversos tras el tratamiento, como sensibilidad, dolor o inflamación prolongados, y debe haber evidencia de la resolución de la patología previa al tratamiento, sin que se produzca una mayor descomposición de los tejidos perirradiculares de soporte desde el punto de vista clínico o radiográfico.

Apexificación (cierre del extremo radicular). La apexificación es un método para inducir el cierre del extremo de la raíz de un diente permanente no vital incompletamente formado mediante la eliminación del tejido radicular coronal y no vital justo antes del extremo de la raíz y la colocación de un agente biocompatible como el hidróxido de calcio en los canales durante dos semanas o un mes para desinfectar el espacio del canal.16 El cierre del extremo radicular se realiza con una barrera apical como el MTA.6 En los casos en los que no se puede realizar un cierre completo con MTA, se puede colocar un apósito de colágeno absorbible (por ejemplo, Colla-Cote®)87 en el extremo radicular para permitir que el MTA se empaquete dentro de los confines del espacio del canal. La gutapercha se utiliza para rellenar el espacio restante del canal. Si las paredes del canal son finas, el espacio del canal puede rellenarse con MTA o resina compuesta en lugar de gutapercha para reforzar el diente contra la fractura.6

• Instrucciones: Este procedimiento está indicado para dientes permanentes no vitales con raíces incompletamente formadas.
• Objetivos: Este procedimiento debe inducir el cierre del extremo radicular (apexificación) en los ápices de las raíces inmaduras o dar lugar a una barrera apical, tal como se confirma en la evaluación clínica y radiográfica. No deben evidenciarse signos o síntomas clínicos adversos de sensibilidad, dolor o inflamación tras el tratamiento. No debe haber evidencia radiográfica de reabsorción radicular externa, patología radicular lateral, fractura radicular o ruptura de los tejidos perirradiculares de soporte durante o después del tratamiento. El diente debe seguir erupcionando y el alveolo debe seguir creciendo junto con los dientes adyacentes.

Endodoncia regenerativa. La endodoncia regenerativa se define como procedimientos de base biológica diseñados para reemplazar fisiológicamente la estructura dental dañada, incluyendo la dentina y las estructuras radiculares, así como el complejo pulpa-dentina.88 Los objetivos del procedimiento regenerativo son la eliminación de los síntomas/signos clínicos y la resolución de la periodontitis apical en dientes con una pulpa necrótica y un ápice inmaduro.89 Un objetivo adicional es el engrosamiento de las paredes del conducto y/o la continuación de la maduración radicular.89 La diferencia entre la terapia endodóntica regenerativa y la terapia de conductos radiculares convencional no quirúrgica es que el espacio del conducto radicular desinfectado en la primera terapia se rellena con el propio tejido vital del huésped y el espacio del conducto en la segunda terapia se rellena con materiales extraños biocompatibles.

• Indicciones: Este procedimiento está indicado para dientes permanentes no vitales con raíces incompletamente formadas.
• Objetivos: Este procedimiento debe dar lugar a un aumento de la anchura de las paredes radiculares y puede conducir a un aumento de la longitud de la raíz, ambos confirmados por la evaluación radiográfica. No deben ser evidentes los signos o síntomas clínicos adversos post-tratamiento de sensibilidad, dolor o hinchazón. No debe haber evidencia radiográfica de reabsorción radicular externa, patología radicular lateral, fractura radicular o ruptura de los tejidos perirradiculares de soporte durante o después del tratamiento. El diente debe seguir erupcionando y el alvéolo debe seguir creciendo junto con los dientes adyacentes.