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La TC es una técnica bien establecida pero raramente utilizada para la obtención de imágenes del mieloma múltiple . La mayoría de los informes se refieren al uso de imágenes axiales de TC de regiones circunscritas de la columna vertebral. En algunos estudios también se han utilizado reformas multiplanares de partes limitadas de la columna vertebral. No se ha informado de la evaluación de toda la columna vertebral mediante TC en pacientes con mieloma múltiple, probablemente debido a varias limitaciones de la técnica de TC. La tomografía computarizada secuencial no permite una evaluación sin huecos de la región examinada. Basada en la tecnología de anillos deslizantes, la adquisición continua de datos fue técnicamente posible en 1987. Desde que se introdujo la TC helicoidal en 1989, se ha podido realizar una exploración de volumen de partes del cuerpo, pero debido a los largos tiempos de adquisición y a la potencia limitada del tubo de rayos X, se han utilizado colimaciones de exploración de 5 mm o más para la cobertura de grandes volúmenes a lo largo del eje z.
Para la detección de pequeñas lesiones óseas líticas de menos de 1 cm, son obligatorios los protocolos de colimación estrecha con una corriente y un voltaje del tubo elevados, ya que estos parámetros determinan la resolución intrínseca y el ruido de la imagen. Los exámenes de toda la columna vertebral sólo son factibles con tubos de rayos X de TC de alto rendimiento, que requieren una gran capacidad de almacenamiento de calor. Con la adquisición simultánea de múltiples cortes por rotación, el tiempo de exploración puede reducirse significativamente a menos de un minuto para una exploración corporal completa. La adquisición simultánea de cuatro cortes por rotación permite obtener imágenes más rápidas sin necesidad de aumentar la potencia del tubo. El algoritmo de reconstrucción de imágenes utiliza toda la dosis aplicada, lo que permite una mayor flexibilidad en la práctica clínica. Estos hechos constituyen la base de los protocolos de colimación estrecha con una corriente y un voltaje de tubo elevados y la disminución del grosor efectivo de los cortes a 3 mm en nuestra serie.
La cooperación de los pacientes ha mejorado notablemente, especialmente en los pacientes con enfermedad avanzada y dolor de espalda intenso. El tiempo de exploración en sí no es el mayor inconveniente en nuestro entorno, ya que la adquisición de datos se realiza sin material de contraste intravenoso u oral. En esta aplicación, el producto de tiempo de la corriente del tubo es el factor potencialmente limitante: debido al enorme aumento de la potencia del tubo de rayos X, el producto de tiempo de la corriente del tubo podría mantenerse en rangos de precisión diagnóstica (250 mAs) en todos los pacientes.
El aumento de la resolución en la dirección axial (resolución z) exige un posprocesamiento optimizado específico del conjunto de datos de TC. La reconstrucción de reformas multiplanares de alta calidad de toda la columna vertebral puede integrarse en el flujo de trabajo rutinario utilizando una unidad de posprocesamiento eficiente y rápida que está integrada en el paquete de TC.
Debido a los incrementos de reconstrucción de imágenes altamente superpuestos, todos nuestros conjuntos de datos de alta calidad consistieron en hasta 800 imágenes axiales. Para la interpretación de las imágenes, el número de éstas se redujo a un número limitado y razonable, utilizando reformas multiplanares de la columna vertebral en orientaciones sagital y coronal. En comparación con las imágenes de RM y la radiografía, la reconstrucción multiplanar de imágenes de conjuntos de datos de TCMD permite una adaptación a las características individuales del paciente (por ejemplo, escoliosis). En caso de un hallazgo anormal, los cortes de origen axial de la región pueden proporcionar información adicional sobre el tamaño del tumor y la afectación de los tejidos blandos.
De acuerdo con el sistema de estadificación introducido por Durie y Salmon hace más de 20 años, la infiltración ósea en el mieloma múltiple tiene una influencia significativa en la terapia. Los pacientes que padecen un mieloma múltiple en el estadio I, con sólo alteraciones limitadas de los parámetros sanguíneos y menos de dos lesiones esqueléticas en la radiografía, son objeto de un seguimiento clínico sin terapia, mientras que los pacientes con mieloma múltiple en los estadios II o III requieren quimioterapia. Por lo tanto, es importante evaluar suficientemente la extensión ósea en el mieloma múltiple en la estadificación inicial.
Las radiografías son indispensables para proporcionar información detallada sobre el hueso cortical y trabecular. La sustitución de la radiografía de la columna vertebral y de la pelvis por la RM conduce a una subestadificación de aproximadamente el 10% de los pacientes con mieloma múltiple en estadio III . La superioridad de la TC sobre la radiografía para evaluar la extensión del tumor en zonas circunscritas de la columna vertebral en pacientes con mieloma múltiple ha sido demostrada por varios estudios (Fig. 1A,1B,1C). En nuestra población de pacientes, encontramos más lesiones óseas en la TCMD que en la radiografía convencional evaluando exclusivamente las reformas multiplanares (Fig. 2A,2B,2C). Especialmente en el sacro y la pelvis, la TCMD reveló notablemente más lesiones óseas (Fig. 3A,3B). Entre el limitado número de pacientes de nuestro estudio, cinco (27,8%) de 18 presentaban dos o más lesiones óseas líticas en la TCMD que no se reconocían adecuadamente sólo con la RM (Fig. 4A,4B,4C). Cuando se utilizó la radiografía convencional, tres pacientes (16,7%) con lesiones óseas líticas avanzadas no fueron reconocidos adecuadamente. Por lo tanto, estos pacientes fueron subestimados por las imágenes de RM y la radiografía. La osteopenia meramente difusa fue difícil de evaluar en la TCMD. Dado que este hallazgo es inespecífico, parece necesaria una correlación de la TCMD o de la radiografía convencional con la RMN para la evaluación posterior de la osteopenia (Fig. 5A,5B,5C,5D,5E). Sin embargo, hasta el 20% de los exámenes de imágenes por RM pueden ser irrelevantes a pesar de una importante infiltración de la médula ósea.
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Fig. 1A. -Hombre de 77 años con mieloma múltiple estadio III según criterios de Durie y Salmon . La radiografía lateral de la columna lumbar muestra un mieloma múltiple que afecta a L2-L4.
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Fig. 1B. -Hombre de 77 años con mieloma múltiple estadio III según criterios de Durie y Salmon . La reforma sagital del conjunto de datos de la TC multidetector muestra la osteopenia difusa y las lesiones focales como signos de infiltración del mieloma múltiple en toda la columna vertebral. La lesión focal cerca de la placa terminal de L1 (flechas) no es visible en la radiografía convencional (A).
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Fig. 1C. -Hombre de 77 años con mieloma múltiple estadio III según criterios de Durie y Salmon . Imagen sagital de RM ponderada en T1 (TR/TE, 487/20) muestra infiltración de mieloma múltiple en toda la columna vertebral, incluyendo la lesión de L1 (flechas).
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Fig. 2A. -Hombre de 68 años con mieloma múltiple recién diagnosticado, estadio III según criterios de Durie y Salmon . La radiografía lateral de columna lumbar correspondiente a la TC multidetector (TCMD) y a la imagen de RM muestra una gran lesión osteolítica que afecta a la cresta posterior de L5 (flechas). Otras lesiones mayores de 1 cm de diámetro en la columna lumbar y en T3 y T9 no son reconocibles en las radiografías convencionales.
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Fig. 2B. -Hombre de 68 años con mieloma múltiple recién diagnosticado, estadio III según criterios de Durie y Salmon . La TCMD muestra lesiones con diámetro superior a 10 mm en L5 (flechas), así como en L1-L4, T3 y T9 (puntas de flecha). La osteopenia difusa o las lesiones con diámetros entre 5 mm y 1 cm son visibles en todas las vértebras representadas. La impresión de la placa base es visible en L1.
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Fig. 2C. -Hombre de 68 años con mieloma múltiple recién diagnosticado, estadio III según criterios de Durie y Salmon . Imagen sagital de RM ponderada en T2 (TR/TE, 2957/120; longitud del tren de ecos, 13) muestra la infiltración tumoral de todas las vértebras representadas. Las lesiones mayores de 1 cm en la columna lumbar (cabezas de flecha), especialmente en la L5 (flecha), están claramente representadas.
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Fig. 3A. -Hombre de 77 años con larga historia de mieloma múltiple. La radiografía de la pelvis muestra una gran osteólisis del hueso ilíaco derecho (flechas), incluida la cresta ilíaca. Se realizó una osteosíntesis en el lado izquierdo después de una fractura patológica del cuello del fémur izquierdo debido a una infiltración de mieloma múltiple.
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Fig. 3B. -Hombre de 77 años con larga historia de mieloma múltiple. La reforma multiplanar del conjunto de datos de TC multidetector revela la destrucción del acetábulo derecho (flechas rectas) y una lesión metastásica más pequeña del acetábulo izquierdo (asterisco). La osteólisis del hueso ilíaco derecho es visible (flechas curvas). Es evidente la metástasis adicional del hueso ilíaco izquierdo (cabezas de flecha), no vista en la radiografía convencional (A).
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Fig. 4A. -Hombre de 68 años con antecedentes de mieloma múltiple, estadio III según criterios de Durie y Salmon . La radiografía lateral de la columna lumbar muestra varias lesiones óseas líticas, una en L5 (flecha).
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Fig. 4B. -Hombre de 68 años con antecedentes de mieloma múltiple, estadio III según criterios de Durie y Salmon . La misma lesión en L5 es visible en la reformación multiplanar calculada a partir del conjunto de datos del TC multidetector (flecha).
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Fig. 4C. -Hombre de 68 años con antecedentes de mieloma múltiple, estadio III según criterios de Durie y Salmon . La imagen sagital de RM ponderada en T1 (TR/TE, 48/20) muestra una señal homogénea de L5 sin lesión focal.
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Fig. 5A. -Mujer de 82 años con mieloma múltiple, estadio III según criterios de Durie y Salmon . La radiografía lateral de la columna torácica muestra osteopenia difusa de todas las vértebras.
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Fig. 5B. -Mujer de 82 años con mieloma múltiple, estadio III según criterios de Durie y Salmon . La radiografía de la columna lumbar presenta el mismo hallazgo que A.
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Fig. 5C. -Mujer de 82 años con mieloma múltiple, estadio III según criterios de Durie y Salmon . La reforma multiplanar sagital de la columna lumbar y torácica calculada a partir del conjunto de datos del TC multidetector también muestra una osteopenia difusa. También son visibles algunas lesiones mayores de 5 mm pero menores de 1 cm.
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Fig. 5D. -Mujer de 82 años con mieloma múltiple, estadio III según criterios de Durie y Salmon . La imagen sagital de RM ponderada en T1 (TR/TE, 487/20) muestra la infiltración tumoral difusa de todas las vértebras lumbares y torácicas.
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Fig. 5E. -Mujer de 82 años con mieloma múltiple, estadio III según criterios de Durie y Salmon . Tras la administración de gadopentetato dimeglumina, la imagen sagital de RM ponderada en T1 (487/20) de las vértebras torácicas y lumbares muestra un realce difuso del contraste.
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La evaluación del riesgo de fractura vertebral es otra dificultad en los pacientes con mieloma múltiple. Los estudios anteriores no mostraron una correlación entre las lesiones focales de la médula ósea en las imágenes de RM y las fracturas vertebrales por compresión . Dado que el mieloma múltiple no sólo produce lesiones óseas focales, sino también una reducción difusa de la estructura trabecular que se presenta como osteopenia en la TC y en la radiografía convencional, la estimación del riesgo de fractura de estas vértebras seguirá siendo un reto. Por lo tanto, evaluamos las lesiones vertebrales focales sólo para la inestabilidad potencial. En la TCMD, observamos el doble de lesiones potencialmente inestables que en la radiografía convencional y todavía más lesiones consideradas en riesgo de fractura que en la RMN.
Una ventaja importante de la TC en comparación con la RMN para evaluar la estabilidad ósea es la clara delineación de las estructuras óseas corticales. Sin embargo, durante un seguimiento de 1 año, sólo observamos dos nuevas infracciones menores. Ambas se predijeron correctamente con la TCMD, mientras que con las imágenes de RM y la radiografía convencional sólo se pudo predecir una de estas fracturas. En particular, siete vértebras consideradas en riesgo de fractura en la TCMD y seis vértebras consideradas en riesgo de fractura en la RMN estaban situadas en la columna torácica; en la radiografía convencional sólo se reconocieron tres de estas lesiones. Esta observación refleja la dificultad de evaluar las radiografías de la columna torácica. La superposición por las estructuras pulmonares y la cintura escapular es una desventaja bien conocida a este respecto. Por lo tanto, las imágenes transversales son útiles para la evaluación del mieloma múltiple, especialmente en el tórax. Además, la TC permite una evaluación de la caja torácica y el hombro, que son regiones comunes para la infiltración del mieloma múltiple, en un solo examen.
En conclusión, la TCMD permite obtener imágenes de toda la columna vertebral utilizando protocolos de colimación fina. Las reformas multiplanares de los conjuntos de datos de la TCMD reducen el número de imágenes a evaluar y proporcionan información detallada sobre la afectación ósea en el mieloma múltiple. Especialmente en regiones anatómicamente complejas como la pelvis y la columna torácica, la TCMD es superior a la radiografía convencional. Sin embargo, la alta dosis de exposición hace imprescindible un régimen estricto para este protocolo de examen. Dado que el mieloma múltiple afecta sobre todo a pacientes de edad avanzada, creemos que este protocolo de alta dosis es adecuado para la evaluación ósea en el mieloma múltiple. Por lo tanto, las consideraciones de dosis no son un inconveniente importante a este respecto. Para los exámenes de seguimiento, deben considerarse protocolos de dosis reducidas.
En comparación con la radiografía convencional y la RM, la TCMD proporciona información más detallada sobre el riesgo de fractura vertebral. La evaluación de la osteopenia mediante TC y radiografía convencional es inespecífica y podría llevar a una interpretación errónea de los hallazgos de imagen si se utiliza la TCMD o la radiografía convencional sin correlación con la RM. Para evaluar los cambios difusos en la médula ósea, la RM sigue siendo la modalidad de imagen de elección. Dado que las imágenes de RM de la columna vertebral muestran hallazgos normales en hasta el 20% de los pacientes con infiltración probada de la médula ósea, la estadificación inicial del mieloma múltiple debería incluir imágenes de RM en combinación con TCMD de la columna vertebral.
Además, el método presentado es adecuado para evaluar las lesiones óseas en otros tumores y puede utilizarse como complemento de la TCMD combinada de tórax y abdomen completo en un único examen.