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Palabras clave

Pie cavoviano sutil, Inestabilidad crónica del tobillo, Patologías del pie y del tobillo, Lesiones, Presión plantar

Introducción

El pie cavoviano sutil, originalmente conocido como infrapronador debido a su posición naturalmente supinada, se estima que afecta hasta al 25% de la población . Es una forma más común y leve, pero a menudo no diagnosticada, de la deformidad del pie cavovar, que consiste en un arco plantar medial alto y varo del retropié. Estas dos condiciones son el resultado de la inversión del retropié, la supinación del antepié y un primer rayo plantarflexionado; esto provoca una mecánica del pie alterada durante la marcha, inestabilidad, dolor lateral del pie, un mayor riesgo de lesión y un mayor tiempo de recuperación. Las estructuras laterales de los tejidos blandos del tobillo se estiran, lo que hace que el sujeto corra el riesgo de sufrir esguinces laterales de tobillo causados por una excesiva plantarflexión, inversión y rotación interna del tobillo. Como resultado, existe un mayor riesgo de desarrollar una inestabilidad crónica del tobillo, y los pacientes tienden a decir que sienten que su tobillo «cede». El objetivo de este informe es revisar el pie cavovar sutil, incluyendo su evaluación clínica, los hallazgos radiológicos y las mediciones de la presión plantar. También se examinarán las asociaciones entre el pie cavovar sutil y otras patologías, como los esguinces de tobillo, la inestabilidad crónica del tobillo, las patologías del tendón peroneo y las fracturas por estrés.

Etiología

Hay dos etiologías principales para la deformidad del pie cavovar: la idiopática y la neurogénica. La mitad de los casos neurogénicos son el resultado de la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth . Sin embargo, cuando el cavovarus es sutil, es más comúnmente idiopático.

Biomecánica

Desde un punto de vista biomecánico, la hiperactividad del tendón del peroneo largo induce la plantarflexión del primer metatarsiano, lo que conduce a una deformidad del cavovarus impulsada por el antepié y a un retropié flexible con eversión limitada. Con el tiempo, debido a la remodelación ósea, los huesos del mediopié adquieren una forma más trapezoidal, aumentando la plantarflexión del primer rayo . Como resultado, el retropié no puede eversar y tiene una movilidad disminuida . El pie tiene una mayor rigidez, una menor disipación de energía y es propenso a las lesiones por estrés, especialmente en el cuarto y quinto metatarsiano. Por lo general, la deformidad sutil es impulsada por el antepié y, aunque sea leve, la presión sobre la parte lateral del pie está aumentada, dando lugar a patologías crónicas.

Evaluación

El diagnóstico del pie cavovar sutil se basa en una exploración física :

1.El signo del talón peek-a-boo se comprueba a partir de una vista anterior del pie (Figura 1). Con una alineación normal del pie, no se puede ver la almohadilla del talón. Esto debe ser seguido por una vista posterior del retropié para la confirmación, aunque sólo será positivo en las deformidades cavovares más severas.

2.La prueba de bloqueo de Coleman detecta si el varo del retropié es de origen primario o está causado secundariamente por la plantarflexión del primer metatarsiano . El talón y el borde lateral del sujeto se apoyan en un bloque de una pulgada para descargar el primer rayo (Figura 2). Si se corrige el varo del retropié, la deformidad es impulsada por el antepié (causada por la plantiflexión del primer rayo). Esta prueba también confirma la naturaleza flexible de la deformidad y el potencial de una ortesis de pie para realinear efectivamente el pie.

3.La prueba de Silfverskiold comprueba si hay equinismo (dorsiflexión limitada) del tobillo, o tensión del gastrocnemio . La dorsiflexión normal debe ser de 10 y 20 grados por encima del punto muerto en la flexión pasiva y activa de la rodilla, respectivamente (Figura 3) . Si la dorsiflexión está limitada sólo cuando la rodilla está en extensión, esto indica una contractura aislada del gastrocnemio. Sin embargo, si la dorsiflexión está limitada con la rodilla en flexión y en extensión, esto indica una contractura del tendón de Aquiles o de la cápsula articular posterior del tobillo y subtalar, o bien un pinzamiento anterior del tobillo.

Se debe inspeccionar el pie y el patrón de desgaste del calzado para detectar puntos de presión, ya que el peso se concentrará lateralmente (Figura 4) y quizás sobre la cabeza del primer metatarsiano . Es frecuente la presencia de una callosidad plantar medial bajo la primera articulación metatarsofalángica (MTP) y el borde lateral del pie.

Imagen

La evaluación radiográfica es de importancia secundaria, porque la correlación con los hallazgos clínicos es mínima . Los cuatro principales hallazgos radiológicos, a saber: El ángulo de Meary , el ángulo de cabeceo del calcáneo , el ángulo de Hibb y la altura del arco medial , se pueden observar en una radiografía lateral en carga (Figura 5A y Tabla 1). El ángulo talocalcáneo transversal (o ángulo de Kite ) (Figura 5B), la rotación del astrágalo y la traslación posterior del peroné , se observan en las radiografías AP en bipedestación.

Medición de la presión plantar

La literatura actual sugiere que la pedobarografía dinámica es el método ideal para que los profesionales sanitarios (clínicos) evalúen las deformidades y la función del pie, analizando los valores y la distribución de la presión plantar. Más concretamente, es útil para los cirujanos ortopédicos en la evaluación y clasificación pre y postoperatoria de las deformidades cavoviales de leves a moderadas.

Pies normales

Un arco normal y neutro tiene la menor posibilidad de lesión debido a su distribución uniforme de la presión plantar. Cualquier desviación de la normalidad aumenta los valores globales de la presión plantar en la fase de apoyo de la marcha . Un ciclo de marcha típico y normal tiene la mayor presión localizada en el talón y el antepié, mientras que la parte media del pie tiene una presión significativamente menor.

Hay evidencia de la progresión de un patrón de pie plano en niños pequeños normales (menores de 2 años) a un patrón curvilíneo en niños mayores (más de 5 años). A medida que aumenta la edad, se produce un aumento del porcentaje de fuerza máxima en el talón y en el antepié medial, mientras que disminuye el porcentaje de fuerza máxima y el tiempo de permanencia en el mediopié medial . En consecuencia, debe tenerse en cuenta la adecuación a la edad cuando se examina la presión plantar pediátrica .

Pie cavovaro sutil

El pie cavovaro sutil con antepié cavovaro (prueba de bloqueo de Coleman positiva) se presenta con un aumento de la presión en el talón, y quizás en la cabeza del primer metatarsiano. En una postura estática de pie, el pie cavovar sutil muestra una presión menor o disminuida en el mediopié en comparación con un pie normal (Figura 6). Sin embargo, durante la marcha, a medida que la afección progresa hasta implicar la rotación del retropié y el mediopié, aumenta la presión sobre la cara lateral del pie y el talón . Por ejemplo, en un estudio realizado por Shojaedin y otros, se observó una presión máxima significativamente menor en la parte media del pie y una mayor presión máxima en los talones y los dedos de los pies en los jugadores de bádminton con deformidad cavovar, en comparación con los controles normales.

Los estudios de pies cavos con deformidad severa han demostrado que sólo el borde lateral soporta un peso significativo al medir la distribución de la presión del pie . En los pacientes que simulaban patrones de marcha inversa, el centro de presión se situaba más lateralmente . Los pies en varo severo tenían una mayor presión total en el mediopié y el antepié lateral, y una menor presión en el antepié medial . También presentaban una disminución y un retraso de las fuerzas máximas iniciales del hallux, mientras que la primera articulación metatarsofalángica mostraba una mayor presión en comparación con los pies normales . La pedobarografía dinámica fue capaz de detectar una mejora en los patrones de presión plantar máxima, las integrales presión-tiempo y el área de contacto en la corrección quirúrgica postoperatoria de la deformidad cavovarus. También fue capaz de detectar sobrecorrecciones de los metatarsianos .

Patologías/lesiones asociadas

Las patologías asociadas al pie cavovarus sutil (Figura 7) incluyen inestabilidad del tobillo , patologías del tendón peroneo , fracturas por estrés especialmente en la cabeza del 5º metatarsiano , la fascitis plantar , la artritis del tobillo , los equinos del antepié , la lesión osteocondral del astrágalo , la metatarsalgia mecánica , los trastornos del sesamoideo del hallux , el neuroma de Morton , el hallux valgus , y el dolor en la cara lateral del pie . El tendón de Aquiles, que se convierte en un inversor secundario, es comúnmente patológico también .

Esguinces de tobillo

Los esguinces laterales de tobillo son una de las lesiones deportivas más comunes, especialmente en el fútbol, y se han realizado muchas investigaciones para examinar sus factores de riesgo . El aumento de la supinación de la articulación subtalar, el aumento de la posición del pie en plantarflexión (por ejemplo, durante el touchdown en el fútbol) y el retraso en el tiempo de reacción de los músculos peroneos, son factores etiológicos críticos de las lesiones de esguince de tobillo. Los pies cavos son más propensos a sufrir esguinces laterales de tobillo porque el pie no puede pronar adecuadamente, secundario a la disfunción de los músculos peroneos. Tras el esguince, la alineación anatómica se conserva con la excepción de una mayor amplitud de movimiento subtalar de inversión y eversión en el tobillo lesionado.

Los estudios informan de que los desequilibrios de la fuerza muscular, como una relación elevada entre la fuerza de eversión y la de inversión, una mayor fuerza de plantarflexión y una menor relación entre la fuerza de dorsiflexión y la de plantarflexión, tienen una mayor incidencia de esguinces de tobillo de inversión . Otros factores de riesgo intrínsecos fueron la deformidad cavoviana o el pie cavoviano sutil, los antecedentes de esguinces de tobillo previos de alto grado (evidencia sólida pero no unánime), la actividad física, el aumento de la anchura del pie, la reducción de la dorsiflexión del tobillo, el aumento de la eversión del calcáneo, la inestabilidad subtalar, la lesión nerviosa proximal al ligamento lateral del tobillo y el deterioro de la propiocepción . La dominancia de la extremidad también puede ser un factor de riesgo, pero no está claro si existe un mayor riesgo sólo para el tobillo dominante o si no existe ninguna diferencia de riesgo entre los tobillos . Cabe señalar que la laxitud articular generalizada, la estabilidad del ligamento del tobillo y la alineación anatómica (además del movimiento subtalar) del pie no fueron factores de riesgo significativos para la lesión por esguince de tobillo.

Los factores de riesgo extrínsecos para el esguince agudo del ligamento del tobillo en los deportes incluyeron el césped artificial, no estirar antes de hacer ejercicio, el equilibrio inferior de una sola pierna, el aumento de la intensidad del deporte (durante las competiciones) y el uso de zapatos con celdas de aire (pero no otros tipos de zapatos). La obesidad, o más concretamente, el momento de inercia (altura al cuadrado por peso), es altamente predictivo de los esguinces de tobillo .

Instabilidad crónica del tobillo

Los esguinces de tobillo repetitivos se han asociado a secuelas tardías, como inestabilidad crónica del tobillo, dolor, crepitación, hinchazón, rigidez y artritis, lo que sugiere la importancia de su prevención . Los pacientes que se quejan de que su tobillo cede durante los movimientos tienen inestabilidad mecánica o funcional.

Los pacientes con inestabilidad crónica de tobillo tienden a tener una mayor incidencia de arcos de pie altos, supinación y deformidades cavoviales. Aquellos con inestabilidad crónica de tobillo también tienen un patrón de marcha alterado en comparación con los controles normales . Ponen una mayor carga en el mediopié y el antepié lateral, lo que provoca un desplazamiento lateral de su centro de presión y una marcha más lateral. Como resultado, dudan al cargar el antepié y los dedos del pie al final de la fase de apoyo, ya que son inestables en la flexión plantar . Esto es significativamente diferente de los controles sanos y de los pacientes con esguinces laterales de tobillo que no han desarrollado una inestabilidad crónica del tobillo. Se cree que una mayor inversión del retropié o una menor eversión (debido a una menor actividad del músculo peroneo) da lugar a una mayor carga del retropié lateral durante la marcha.

Dada la información anterior, parece que la deformidad cavovar del pie puede predisponer a los sujetos a la inestabilidad crónica del tobillo. Se requiere más investigación para investigar si el pie cavovaro sutil no tratado es un predictor de la inestabilidad crónica del tobillo. Además, el pie cavovarus es predictivo del fracaso operativo cuando se trata la inestabilidad crónica del tobillo, si la deformidad no se corrige en el momento de la cirugía .

Patologías del tendón peroneo

La sutil condición del pie cavovarus hace que las estructuras laterales de los tejidos blandos, como el ligamento talofibular anterior y los tendones peroneos, se estiren durante la marcha. Esto da lugar a la hiperactividad del tendón peroneo y se asocia con la tendinopatía peronea y el desgarro .

La literatura también ha demostrado que la inestabilidad crónica del tobillo puede conducir a déficits en la fuerza peronea, el tiempo de reacción del músculo peroneo, la subluxación peronea, y el deterioro de la propiocepción del tobillo .

Fracturas por estrés

Caminar sobre la cara lateral del pie aumenta el riesgo de fracturas por estrés del cuarto y quinto metatarsiano y del cuboides . Los huesos sesamoideos, el maléolo medial, la tibia y el peroné también tienen una mayor incidencia de fracturas por estrés, porque hay una presión significativamente mayor en la cara lateral del pie.

Tratamiento conservador

Una revisión extensa del tratamiento está fuera del alcance de esta revisión. Por lo tanto, se proporcionará un breve resumen. La identificación del tipo de pie de los atletas (o una inspección de los patrones de deterioro de su calzado) podría prevenir estas lesiones por sobreuso adaptando el calzado a sus pies (Figura 8). El tratamiento de las patologías asociadas al pie cavovar sutil debe dirigirse a la patología de la alineación antes de cualquier reparación del ligamento/tendón lateral para evitar la reaparición de los síntomas . La mayoría de los pies cavos son flexibles y podría estar indicado un tratamiento conservador. El tratamiento debe incluir plantillas ortopédicas flexibles o semirrígidas para descargar el antepié lateral (Figura 9). De hecho, la única intervención protectora acordada en la literatura fue la prescripción de ortesis semirrígidas para los jugadores de fútbol con antecedentes de un esguince de tobillo previo, y para todos los jugadores de baloncesto, probablemente porque mejoraba la propiocepción . También deben realizarse ejercicios de fisioterapia y de estiramiento del gastrocnemio . Cuando la deformidad en cavo es impulsada por el antepié, la ortesis adecuada debe tener una fijación del antepié lateral, junto con una recesión bajo el primer rayo y un soporte inferior bajo el arco . Cuando es impulsada por el retropié, se puede prescribir una ortesis con una cuña lateral en el talón, pero podría no ser útil debido a la rigidez del retropié.

Manejo quirúrgico

Los procedimientos para el pie cavovarus son personalizados y pueden incluir una osteotomía de desplazamiento lateral del calcáneo , liberación de la fascia plantar , osteotomía de dorsiflexión del primer metatarsiano , transferencia del tendón peroneo largo a brevis , cirugía del tendón peroneo (Figura 10), alargamiento del tendón de Aquiles y artrodesis, si es grave . En un atleta de alto nivel que necesita volver a jugar, o en casos refractarios, la cirugía está indicada y a menudo implica una osteotomía de primer rayo , que tiene una tasa de éxito muy alta . Después de la operación, el atleta estará en una férula durante dos semanas sin soportar peso antes de progresar a una bota removible para caminar, y un retorno al atletismo dentro de 12 semanas.

Perspectivas

El pie cavovar sutil pone al deportista en mayor riesgo de sufrir diversas patologías del pie y del tobillo. El diagnóstico debe basarse en la exploración física, las radiografías de pie y, si se dispone de ellas, la pedobarografía dinámica. La alineación sutil del pie cavovar debe buscarse en cualquier caso de patologías laterales crónicas del pie y del tobillo, para ayudar al tratamiento y prevenir la reaparición tras la vuelta al deporte. La identificación e intervención tempranas con tratamientos conservadores, como las ortesis semirrígidas para el pie, podrían llegar a ser una medida de prevención de lesiones para los atletas en deportes de mayor riesgo.

Conflictos de intereses y fuentes de financiación

Stéphane Leduc es consultor de Stryker. La institución (HSCM) ha recibido financiación para fines educativos y de investigación de: Arthrex, Conmed, Depuy, Linvatec, Smith & Nephew, Stryker, Synthes, Tornier, Wright, Zimmer Biomet. Para el resto de los autores, ninguno declaró.

Esta investigación se llevó a cabo como parte de las actividades del Instituto TransMedTech y gracias, en parte, a la financiación del Fondo de Excelencia en Investigación de Canadá First.

Agradecimientos

Los autores desean agradecer a Kathleen Beaumont la edición y revisión del manuscrito.

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