El ligamento iliolumbar desempeña un importante papel biomecánico en el anclaje de la columna al anillo pélvico y la estabilización de la articulación sacroilíaca. 1 El síndrome iliolumbar es una condición dolorosa causada por una patología del ligamento iliolumbar. Suele darse en personas que levantan cargas pesadas mientras rotan lateralmente (trabajadores manuales, jugadores de golf, etc.). Se cree que la patología es una distensión del ligamento. El dolor se localiza en la parte posterior/medial de la cresta ilíaca, puede ser constante y se agrava con la actividad (especialmente al inclinarse hacia el lado contralateral). El dolor puede referirse a diferentes zonas, como la cadera, la ingle y las estructuras perineales. Hay sensibilidad a la palpación de la cara posterior/medial de la cresta ilíaca. En el diagnóstico diferencial, hay que tener en cuenta otras fuentes de dolor; por ejemplo, el músculo cuadrado lumbar, el músculo erector de la columna vertebral, las articulaciones facetarias, la articulación sacroilíaca y la cadera. Una combinación de anamnesis, examen físico y pruebas de imagen, junto con las inyecciones diagnósticas apropiadas, puede conducir al diagnóstico correcto.
El ligamento iliolumbar discurre entre la apófisis transversa de L5 y la cresta ilíaca profunda medial. El ligamento se encuentra en la profundidad de las siguientes estructuras: piel, tejido subcutáneo y el músculo erector de la columna vertebral. El diagnóstico del síndrome iliolumbar es difícil sin una inyección guiada por imagen. La ecografía ofrece muchas ventajas en este contexto.
Objetivo
Nuestro objetivo era realizar una inyección diagnóstica guiada por ecografía del ligamento iliolumbar en un paciente con un diagnóstico de trabajo del síndrome iliolumbar. Planeamos evaluar al paciente antes y después de la inyección registrando las puntuaciones de dolor en reposo, la amplitud de movimiento y en la provocación.
Informe de un caso
Un paciente varón de 46 años (IMC 28) presentó un dolor lumbar derecho persistente y debilitante. El inicio del dolor se asoció con el levantamiento de un peso pesado 12 meses antes. Su dolor tenía una media de 7 sobre 10 (escala de valoración numérica). El dolor se centraba en la cresta ilíaca derecha y se asociaba a sensibilidad a la palpación en esta región. También había dolor en la región lateral de la cadera derecha y en la cara medial de la ingle derecha. La flexión lateral lumbar hacia la izquierda exacerbaba el dolor. El examen neurológico era normal. La radiografía y la resonancia magnética (RM) de la columna lumbar eran normales.
Las medidas conservadoras de medicamentos antiinflamatorios y la fisioterapia no habían logrado resolver los síntomas. Como resultado, el paciente no podía cumplir todos sus compromisos laborales. Tuvo que optar por tareas ligeras y disminución de horas en su trabajo como operario general de almacén.
El paciente consintió que se le aplicara una inyección de ligamento iliolumbar derecho guiada por ecografía. Se le colocó en posición prona. Se colocó una almohada bajo el abdomen para enderezar la lordosis lumbar. El operador y la pantalla de ultrasonidos se colocaron en el lado que se iba a inyectar. Se desinfectó la piel con una solución antiséptica y se cubrió. Se introdujo un transductor lineal de ultrasonidos de alta frecuencia (10 MHz) (Sonosite ® , Micromaxx, Bothwell, Wash.) en una vaina estéril (CIVCO Medical Instruments, Kalona, Iowa) que contenía gel de ultrasonidos. Se colocó gel de ultrasonido estéril entre el paciente y el transductor.
El transductor de ultrasonidos se colocó sobre la cresta ilíaca derecha y se orientó en dirección caudad-cefálica (véase la figura 1). Se identificó la cresta ilíaca (véase la figura 2). El transductor se desplazó medialmente y caudalmente mientras se cambiaba la orientación a oblicua (véase la figura 3). Esto permitió visualizar el músculo erector de la columna vertebral (véase la figura 4). La estructura hiperecoica debajo de este músculo es el ligamento iliolumbar. Mover el transductor medialmente y caudalmente y rotarlo a una orientación transversal permite la visualización de la apófisis transversa y espinosa de L5. Se utilizó una técnica de inyección aséptica. Tras infiltrar la piel con lidocaína al 1%, se utilizó una aguja espinal de 25G (Becton Dickinson S.A., Madrid, España) para realizar la inyección del ligamento iliolumbar. Se utilizó un enfoque en línea desde el lado medial del transductor, es decir, la aguja se hizo avanzar lateralmente y en sentido cefálico (véase la figura 3). Se utilizaron imágenes en tiempo real para hacer avanzar la punta de la aguja en profundidad hasta el músculo erector spinae y confirmar la propagación del anestésico local a lo largo del ligamento iliolumbar (véase la figura 4). Se inyectó un total de 3mL de anestesia local.
Resultados
La intensidad del dolor de los pacientes disminuyó a un 2 sobre 10 (escala de calificación numérica). Cuando se le pidió que realizara la prueba de flexión lumbar contralateral, el paciente demostró una mayor amplitud de movimiento y una disminución de la puntuación del dolor. Se diagnosticó un síndrome iliolumbar. La paciente fue remitida a fisioterapia con este diagnóstico. Posteriormente, el paciente se sometió a proloterapia guiada por ecografía en el ligamento iliolumbar derecho. Obtuvo un alivio persistente del dolor y se reincorporó a sus tareas laborales.
Discusión
El dolor de espalda es una causa importante de discapacidad. Aunque puede haber muchas fuentes de dolor, se cree que las lesiones de tejidos blandos (es decir, relacionadas con los músculos, los ligamentos, etc.) y el consiguiente dolor son muy comunes. 2 La anamnesis y la exploración física son importantes en la evaluación del dolor de espalda, pero carecen de suficiente especificidad. 3 La inyección de pequeños volúmenes de anestesia local en la estructura que se considera el origen del dolor (es decir, las inyecciones en las facetas o en la articulación sacroilíaca y, de hecho, en el ligamento iliolumbar) aumenta la especificidad del diagnóstico. 3
Nuestros hallazgos sugieren que la inyección del ligamento iliolumbar guiada por ecografía es una opción viable (y probablemente mejor) en comparación con la técnica clásica de inyección a ciegas. 4 La anatomía topográfica del ligamento iliolumbar está bien descrita. 5 Dado que existen múltiples estructuras anatómicas muy próximas a la cresta ilíaca medial, debe cuestionarse la especificidad de la técnica de inyección ciega. Esto también puede explicar por qué la técnica de inyección ciega o el diagnóstico de este síndrome no se han hecho más populares.
En comparación con otras modalidades de imagen -por ejemplo, la fluoroscopia, la TC o la RM-, la ecografía presenta importantes ventajas en cuanto a accesibilidad, facilidad de uso, seguridad, coste y calidad de visualización de los tejidos blandos en tiempo real. Aunque se cree que el dolor de espalda en los tejidos blandos es muy común, la frecuencia real no está bien definida. Los bloqueos diagnósticos guiados por ultrasonidos pueden ayudar a acumular datos sobre la incidencia de dichas afecciones y, por tanto, a evaluar el alcance real del problema.
Limitaciones
Se trata de una casuística de una nueva técnica basada en el conocimiento de la anatomía topográfica y la sonoanatomía de la zona inyectada. Se necesitan más estudios que confirmen la propagación del inyectado (por ejemplo, mediante resonancia magnética) y un estudio de viabilidad clínica.
Conclusiones
Las técnicas de inyección tienen un papel importante en el diagnóstico y el tratamiento del dolor de espalda.
La guía ecográfica puede ofrecer ventajas en las inyecciones diagnósticas y terapéuticas del dolor de espalda. La guía ecográfica permite la deposición selectiva de pequeños volúmenes de anestésico local en las estructuras que se cree que causan dolor de espalda en los tejidos blandos y así confirmar o excluir el diagnóstico de trabajo.
En este artículo, describimos una nueva técnica de uso de la guía ecográfica en tiempo real para facilitar la inyección del ligamento iliolumbar. Nuestro paciente mostró una respuesta consistente con el síndrome ilioulumbar.
Se necesitan más estudios para confirmar nuestras conclusiones y demostrar la viabilidad clínica de esta técnica.
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