Aunque terminen en «lol», las sobredosis de bloqueadores beta no son cosa de risa. Requieren un manejo cuidadoso, ya que pueden causar efectos potencialmente mortales. Recientemente, el Centro de Intoxicaciones de Missouri actualizó y aclaró sus directrices para garantizar el mejor tratamiento basado en la evidencia de las sobredosis de betabloqueantes. Tenga la seguridad de que cuando llame al centro de intoxicaciones, estará recibiendo los consejos de tratamiento más actualizados para cada sobredosis compleja que se produzca.
¿Cuáles son los efectos terapéuticos de los betabloqueantes?
Los antagonistas de los receptores beta, normalmente llamados betabloqueantes, son algunos de los medicamentos más recetados para una serie de indicaciones, como la hipertensión, la angina de pecho, la ICC, la prevención de la migraña y el glaucoma (por vía tópica). Según su selectividad de receptores, inhiben competitivamente la estimulación simpática de los receptores beta 1 (β1) y beta 2 (β2).
- Los receptores β 1 se encuentran en el tejido cardíaco, renal y adiposo.
- Actividad normal: La estimulación de los receptores produce un aumento de la tasa y la fuerza de la contracción miocárdica, la liberación de renina y la lipólisis.
- Efecto de los fármacos: La inhibición por parte de los betabloqueantes provoca un retraso en la conducción, una frecuencia cardíaca más lenta, una disminución de la fuerza de contracción y una disminución de la fracción de eyección.
- Los receptores β 2 se encuentran en el músculo liso de los vasos sanguíneos, el tracto GI, la tráquea, los bronquios y en el hígado.
- Actividad normal: La estimulación de los receptores produce vasodilatación, relajación traqueal y bronquial, disminución del tono/motilidad GI y aumento de la glucogenolisis y la gluconeogénesis.
- Efecto del fármaco: La inhibición de la actividad beta por los betabloqueantes puede impedir la medida completa de los efectos beta, pero no produce necesariamente los efectos contrarios; por ejemplo, no constriñe activamente los vasos sanguíneos y los bronquios.
¿Cuál es el mecanismo de toxicidad?
El bloqueo de los receptores β1 en el corazón reduce el ritmo y la fuerza de la contracción. La contracción miocárdica deficiente es la causa más importante de la hipotensión, sin que se produzca una alteración del tono vasomotor periférico. El bloqueo de los receptores β2 en la vasculatura y los bronquios puede perjudicar su capacidad de dilatación cuando sea necesario. También puede perjudicar la capacidad de mantener la glucosa en sangre en ayunas y atenuar los síntomas de alerta adrenérgica de la hipoglucemia.
La toxicidad está influida por: |
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| Selectividad del receptor beta | La selectividad disminuye en la sobredosis. |
| Alta solubilidad en lípidos | Entran más fácilmente en el cerebro para producir toxicidad en el SNC. |
| Actividad simpaticomimética intrínseca | Efectos agonistas parciales en los sitios de los receptores beta. Menos grave en sobredosis. |
| Efecto estabilizador de la membrana | Inhibe la corriente de Na despolarizante en las células excitables. Síntomas cardíacos y del SNC graves: QRS ancho, convulsiones, coma. |
Aunque todos los betabloqueantes comparten similitudes en su mecanismo de acción, existen más de 15 betabloqueantes diferentes, y algunos tienen características específicas adicionales que destacan:
- El sotalol bloquea los canales de potasio, lo que retrasa la repolarización (prolonga el intervalo QT).
- El propranolol y el carteolol ralentizan la conducción al bloquear los canales de sodio (amplían el complejo QRS).
- Propranolol y carvedilol tienen una alta solubilidad en lípidos que aumenta la toxicidad en el SNC (depresión del SNC, convulsiones).
- Carvedilol y labetalol tienen efectos significativos de bloqueo de los receptores alfa 1 que aumentan la hipotensión.
¿Qué síntomas deben esperarse en una sobredosis?
La principal toxicidad en una sobredosis de betabloqueantes es cardíaca. Los pacientes presentarán bradicardia, hipotensión y disminución del gasto cardíaco, lo que en última instancia conduce a una mala perfusión de los órganos. La sobredosis también puede causar alteraciones de la conducción, como bloqueo cardíaco de primer grado y retardo de la conducción intraventricular/ QRS ampliado. Es posible un edema pulmonar cardiogénico. Cuando se trata de agentes liposolubles como el propranolol, el paciente suele presentar síntomas prominentes del SNC, como somnolencia, confusión y mareos. Las grandes sobredosis pueden causar alucinaciones, convulsiones y coma. Las alteraciones metabólicas incluyen hipercalemia, hipoglucemia e hipotermia.
¿Cuál es el tratamiento para la sobredosis de betabloqueantes?
El objetivo del tratamiento es restaurar el gasto cardíaco. Es importante un buen cuidado de apoyo, además del tratamiento de primera línea para la sobredosis de betabloqueantes: dosis altas de glucagón (ver abajo). Administrar solución salina normal de 1 a 1½ veces la tasa de mantenimiento, evitando la sobrecarga de líquidos. No se espera que la atropina revierta la bradicardia, pero evitará que la acción vagal la empeore. Los pacientes suelen necesitar dosis altas de múltiples vasopresores; ningún agente es superior. El calcio intravenoso tiene un efecto inotrópico; pueden ser necesarios bolos repetidos o una infusión.
Como se ha dicho, el glucagón en dosis altas es la terapia de PRIMERA LÍNEA además de las catecolaminas. Aumenta la velocidad y la fuerza de la contracción cardíaca y también evita el bloqueo del receptor β mientras activa su propio receptor acoplado a la proteína G para aumentar los niveles de AMP cíclico (véase la figura 1). El efecto clínico máximo se produce en 5 a 7 minutos, pero la duración es sólo de 10 a 15 minutos después del bolo. Los vómitos son un efecto secundario común de las dosis altas de glucagón.
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Glucagón |
50 a 150 mcg/kg en bolo intravenoso lento (3 a 5 mg de dosis inicial mínima), repetir a los 5 a 10 minutos; dosis total de hasta 10 mg en adultos. |
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Dosis en bolo |
Después de la dosis en bolo, iniciar inmediatamente una infusión continua de glucagón a una velocidad horaria igual a la dosis total efectiva del bolo. Titular según la respuesta del paciente. Vuelva a administrar el bolo según sea necesario. |
Figura 1: Efectos de los betabloqueantes y del glucagón en el miocito cardíaco
¿Cuál es el papel de la insulina en dosis altas en la sobredosis de betabloqueantes?
Si el paciente no ha respondido a las terapias anteriores, se puede considerar la Terapia Euglucémica con Insulina en Dosis Elevadas (HIET). La HIET es la más indicada para la sobredosis de bloqueantes cálcicos; sin embargo, si la sobredosis sólo incluye un betabloqueante, la HIET puede considerarse con precaución.
IMPORTANTE: Existe una alta tasa de HIPOGLUCEMIA significativa cuando se utiliza la HIET para la sobredosis de betabloqueantes (sin sobredosis concomitante de bloqueantes cálcicos). Debido a esto, la glucosa al lado de la cama debe ser monitoreada de cerca: ¡comprobar cada 30-60 minutos! Si el paciente está hipoglucémico, trátelo inmediatamente con D50. La infusión de dextrosa y la monitorización frecuente de la glucosa en sangre deben continuar incluso después de la interrupción de la infusión de insulina, durante al menos 6-12 horas para que el paciente pueda alcanzar una homeostasis normal de insulina y glucosa.
Monitorización adicional: Vigilar los electrolitos, especialmente el potasio, el magnesio y el fósforo porque son desplazados dentro de las células por la insulina. Vigilar el sodio porque la hiponatremia por dilución está causada por infusiones de dextrosa de gran volumen, especialmente si se está administrando vasopresina (hormona antidiurética) como agente presor.
¿Qué MÁS RECOMIENDA EL CENTRO DE VENENOS DE MISSOURI PARA ESTOS PACIENTES?
Tratar un QRS ancho (efecto del propranolol) con bicarbonato sódico y manejar un intervalo QT prolongado (efecto del sotalol) manteniendo el potasio y el magnesio en el rango normal alto. Debe administrarse un agonista β2 para el broncoespasmo y las convulsiones se tratan con benzodiacepinas.
Si tiene alguna pregunta sobre el manejo de la sobredosis de betabloqueantes no dude en llamar al Centro de Intoxicaciones de Missouri al 1-800-222-1222. Nuestras enfermeras, farmacéuticos y toxicólogos especialmente formados pueden proporcionarle la información más actualizada sobre las exposiciones y el tratamiento.