Los defensores del enfoque anterolateral citan la alta tasa de dislocación con el método posterior. Los defensores del abordaje posterior dicen que el problema está resuelto.
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NUEVA ORLEANS – Una mejor visualización es la razón por la que JohnJ. Lester S. Borden, MD, utilizó el abordaje posterior al principio de su práctica, pero una alta tasa de dislocación le convenció para cambiar al abordaje anterolateral.
Con cada cirujano manteniendo que su técnica es superior, Callaghan y Borden debatieron el enfoque operativo óptimo para la artroplastia total de cadera (THA) aquí en la 70ª Reunión Anual de la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos.
Las innovaciones en el enfoque posterior, especialmente la reparación de la cápsula posterior, han reducido el riesgo de luxación, según Callaghan, cirujano ortopédico de la Universidad de Iowa. «Creo que es muy diferente a lo que se hacía en los primeros tiempos», dijo.
Dijo que la alta tasa de dislocación se observaba en estudios más antiguos, antes de que se añadiera a la técnica la reparación de la cápsula posterior. Citó un estudio más reciente en el que la reparación de la cápsula posterior redujo la tasa de dislocación del 2,3% al 0% y otro estudio que arrojó una tasa de dislocación del 0,8%.El propio Callaghan informó de sólo dos dislocaciones en sus últimas 200 caderas con un seguimiento de seis meses.
Su defensa del enfoque posterior surge de las preocupaciones sobre el enfoque anterolateral. «Es posible que se produzcan daños en los nervios a más de 5 cm por encima del trocánter mayor debido a la denervación del nervio glúteo superior cuando se realiza un abordaje de tipo anterolateral», dijo Callaghan. «Y volver a bajar ese abductor puede ser algoproblemático».
Sus otras preocupaciones incluyen la cojera y la osificación heterotópica(HO). «No me gusta ver a mis pacientes cojeando después de los primeros seis meses, y no me gusta ver la HO. Cuando realicé este abordaje, tuve ambas cosas», dijo Callaghan.
Con el abordaje posterior, «obtengo una gran exposición y se preserva el glúteo medio. Con la reparación posterior que estoy utilizando, y con el uso de diseños con mejores relaciones cabeza-cuello, las dislocaciones con el enfoque posterior se están acercando realmente a las del enfoque anterolateral», dijo Callaghan.
Enfoque anterolateral
Reconociendo las críticas de Callaghan al enfoque anterolateral, Borden, de la Clínica Cleveland, dijo que el enfoque anterolateral también ha experimentado innovaciones. Borden describió a Harding como el que «resucitó» el enfoque lateral directo en 1982. A diferencia de sus predecesores, que separaban todos los abductores del trocánter, Harding dejó el glúteo medio posterior en el trocánter.
Borden dijo que utiliza una modificación del enfoque de Harding en la que separa y vuelve a unir el glúteo medio al trocánter.
«Modificamos el enfoque al darnos cuenta de que el glúteo menor está, por término medio, a unos 1,4 cm de la parte medial del medio, y que es importante volver a colocarlo allí. Si lo sacas con el medio y aumentas la longitud de descanso, habrá demasiada tensión, los músculos se avulsionarán y cojearán», dijo Borden. «La reinserción es importante y hay que hacerla de forma anatómica»
Añadió: «Creo que proporciona una exposición excelente. Hace todo lo que hace el enfoque posterior; las dislocaciones son raras y no hemos visto más osificación heterotópica con esta técnica, pero hay que hacerlo correctamente».
Fortalezas y debilidades
El moderador Daniel J. Berry, MD, de la Clínica Mayo de Rochester, Minnesota, destacó las razones por las que los cirujanos abogan por un enfoque en lugar del otro. «Los que cambiaron a un enfoque anterior se cansaron de ver dislocaciones en la sala de urgencias, y los que cambiaron a un enfoque posterior se cansaron de ver a los pacientes cojeando en la consulta al cabo de un año.Esos son, por supuesto, los problemas que siempre tenemos con cada enfoque.»
Continuó: «Creo que probablemente sea cierto decir que, aunque podemos hacer que ambas complicaciones sean mucho menos frecuentes de lo que solían ser, cada enfoque probablemente siga teniendo sus puntos fuertes y débiles».
Borden reconoció que con los perfeccionamientos de la reparación de la cápsula posterior y la mejora de las relaciones cabeza-cuello de los implantes, tiene menos objeciones al enfoque posterior.
Tomando medidas para evitar las dislocaciones
El Dr. Thomas S. Thornhill, del Brigham and Women’s Hospital de Boston, que utiliza ambos enfoques, está de acuerdo en que se ha hecho mucho para reducir el índice de dislocación asociado al enfoque posterior. Sin embargo, sigue confiando en que puede evitar una dislocación en el paciente de alto riesgo con el abordaje anterolateral.
«Las personas con necrosis avascular, las personas que tienen un buen movimiento se dislocan más, las personas con fracturas, las personas con trastornos neuromusculares, las personas que son realmente obesas… todas ellas las hago mediante un enfoque anterolateral», dijo.
Otro defensor del enfoque posterior, Miguel E. Cabanela, MD, de la Clínica Mayo, también reserva el abordaje anterior para algunos casos: «Hay que seleccionar el abordaje anterior para algunos pacientes, quizás el paciente con fractura, el paciente con enfermedad de Parkinson, quizás el paciente muy obeso», dijo. «Hago alrededor del 95% de mis caderas con el abordaje posterior, pero hago alrededor del 5% a través de un abordaje anterior».
El doctor Thomas P. Sculco, del Hospital for Special Surgery de Nueva York, que utiliza el abordaje posterior en todos sus pacientes, no está de acuerdo: «Utilizo el abordaje posterior en todos los pacientes, y la tasa de dislocación es del 1%, y observé a 3000 pacientes. Hay que reparar la cápsula posterior, hay que colocar los componentes correctamente; creo que eso es lo fundamental», dijo Sculco. «Creo que si se hace eso y se restablece la estabilidad de los tejidos blandos, la tasa de dislocación será de aproximadamente el 1%».
Para su información:
- Callaghan JJ. Prefiero un enfoque posterior. Borden LS. Prefiero un enfoque anterolateral. Ambos presentados en la 70ª Reunión Anual de la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos. 5-9 de febrero de 2003. New Orleans.
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