Hace tres primeros ministros y casi tres años, el «primer tipo» Tim Mathieson causó un alboroto con sus consejos sobre la detección del cáncer de próstata:
Podemos hacernos un análisis de sangre para ello, pero el examen digital es la única forma verdadera de obtener una lectura correcta de su próstata, así que asegúrese de ir y hacer eso, y tal vez buscar un pequeño médico asiático es probablemente la mejor manera.
Fue la parte de «pequeña mujer asiática» de esta declaración la que atrajo las críticas, pero ¿qué hay del resto de sus consejos?
Identifica correctamente las dos formas habituales en que los médicos de cabecera detectan el cáncer de próstata: un análisis de sangre (para una proteína llamada antígeno específico de la próstata, o PSA) y el examen rectal digital, en el que un médico palpa la glándula prostática introduciendo un dedo enguantado («dígito») en el recto de un hombre.
Pero el tacto rectal es menos preciso que el análisis de sangre del PSA, pasando por alto más cáncer y provocando más falsas alarmas.
Hasta hace poco, se recomendaba la combinación de PSA y tacto rectal. Si el nivel de PSA es demasiado alto, o la próstata se siente sospechosamente anormal, los hombres suelen ir a hacerse una biopsia para ver si realmente hay cáncer en la próstata.
En una noticia que puede ser un alivio para los hombres aprensivos y los médicos de dedos cortos por igual, las directrices están cambiando. Tanto el Consejo del Cáncer como el Real Colegio Australiano de Médicos Generales han recomendado recientemente a los médicos que prescindan del tacto rectal en la detección del cáncer de próstata.
¿Qué es el cribado del cáncer de próstata?
La próstata es una glándula situada en la base de la vejiga masculina que rodea el comienzo de la uretra (el conducto de salida de la orina). Aunque es pequeña, puede causar grandes problemas para el bienestar de los hombres. El cáncer de próstata es la cuarta causa de muerte en los hombres australianos, después de los infartos de miocardio, el cáncer de pulmón y los derrames cerebrales.
Por «cribado» se entiende la realización de pruebas para detectar el cáncer de próstata en hombres de bajo riesgo, es decir, sin antecedentes familiares de cáncer de próstata. (La situación es más complicada para los hombres con dichos antecedentes familiares; no hablaré de ello aquí). Este cribado se considera con mayor frecuencia para los hombres de entre 50 y 69 años.
La esperanza del cribado del cáncer es que, al detectar el cáncer a tiempo, podemos prevenir la muerte y evitar el sufrimiento. Pero en el caso del cáncer de próstata, nuestras pruebas de cribado (PSA y tacto rectal) tienen importantes limitaciones.
¿Debería elegir someterse a un cribado de cáncer de próstata?
El cáncer de próstata es una enfermedad con la que muchos hombres mueren en lugar de morir de ella; es decir, a pesar de que el cáncer de próstata agresivo mata a algunos hombres, muchos más coexistirían pacíficamente con sus cánceres de próstata leves si no se descubrieran.
Detectar el cáncer de próstata puede ser bueno si permite un tratamiento a tiempo para salvar la vida de los hombres, pero puede ser perjudicial a través de los efectos secundarios del tratamiento: impotencia, incontinencia, la ansiedad de las falsas alarmas o de descubrir el cáncer, etc.
Si el cribado de la próstata salva vidas en absoluto es algo que todavía se debate. Varios ensayos no han encontrado ningún efecto preventivo. El ensayo mejor realizado (probablemente el más fiable) demostró que el cribado podía evitar aproximadamente una de cada cinco muertes por cáncer de próstata. Sin embargo, esta protección no se produce con mucha frecuencia.
Para una ilustración útil, véase la segunda página de esta hoja informativa. En ella se muestra que, a lo largo de 11 años, hay que someter a unos 1.000 hombres a pruebas de detección (con PSA con o sin exámenes rectales) para salvar una vida. Al salvar esta única vida, las compensaciones incluyen:
- cuantos hombres tendrán que someterse a una biopsia de próstata (pasar una aguja en la próstata varias veces por el recto, y obtener muestras para examinarlas con un microscopio)
- algunos tendrán complicaciones de esta biopsia
- alrededor de 37 hombres más descubrirán que tienen cáncer de próstata (muchos de los cuales no habrían sufrido si el cáncer no se hubiera detectado)
- algunos sufrirán efectos secundarios del tratamiento del cáncer, como impotencia o incontinencia.
¿Cómo debemos sopesar estos pros y contras?
Para algunos hombres, la escasa posibilidad de beneficio y el mayor riesgo de daño les lleva a decidir no proceder con las pruebas. Para otros, la posibilidad de evitar una muerte por cáncer, aunque sea pequeña e incierta, merece la pena los riesgos.
No hay una respuesta correcta o incorrecta sobre la conveniencia de someterse a las pruebas: es un juicio de valor. Los médicos deben compartir una buena información con sus pacientes y ayudar a los hombres a tomar una decisión de acuerdo con sus propias preferencias.
Si opta por el cribado, ¿debe hacerse un examen rectal?
Los médicos tienen un dicho muy manido sobre los exámenes rectales: «si no metes el dedo, meterás el pie».
La cuestión es que podemos pasar por alto cosas importantes por no hacer un examen rectal. Esto puede ser cierto para algunas personas con síntomas, como el sangrado rectal. Pero en general, parece que no es el caso del cribado del cáncer de próstata.
Tenemos que decidir dónde fijar el umbral de lo que se considera normal para las pruebas de diagnóstico. Este es el caso del análisis de sangre del PSA, en el que tradicionalmente utilizamos un punto de corte de cuatro nanogramos por mililitro (4ng/ml) como división entre normal y anormal (aunque algunos estudios utilizaron un punto de corte de 3ng/ml).
Si fijamos el punto de corte demasiado bajo, cercano a cero, enviaremos a casi todos los hombres a hacerse biopsias que son en gran medida innecesarias. Si el umbral es demasiado alto, no se detectarán muchos cánceres de próstata. Desgraciadamente, no existe un umbral mágico que divida perfectamente a los hombres con los cánceres que queremos detectar de los hombres a los que no debemos molestar.
¿El tacto rectal mejora las cosas cuando se añade a la prueba del PSA? La verdad es que no. El tacto rectal detecta un poco más de cánceres, pero estos parecen ser en su mayoría cánceres menos agresivos, menos propensos a ser los que deben preocuparnos. Al hacerlo, provoca más falsas alarmas, al crear dos o más resultados falsos positivos por cada cáncer encontrado.
El equilibrio adecuado entre detección y falsa alarma es, de nuevo, un juicio de valor. Pero, críticamente, podemos lograr el mismo tipo de detección de cánceres que obtenemos al añadir un examen rectal simplemente cambiando nuestro umbral de PSA de 4ng/ml a 3ng/ml.
¿Por qué querríamos realizar un examen que a muchos hombres les resulta desagradable cuando, en su lugar, podríamos simplemente interpretar el análisis de sangre de forma un poco diferente?
Como médico de cabecera, estoy siguiendo las nuevas directrices y ya no realizo rutinariamente exámenes rectales de cribado.
Sin duda algunos hombres esperarán un examen, tal vez debido a la tradición, o el miedo a perder cosas. Si es así, seguiré adelante con el examen si lo prefieren. Pero primero me aseguraré de discutir todos los pros y los contras – primero de la detección en absoluto, y luego del valor adicional limitado del examen rectal.
Será bueno poder tranquilizar a muchos hombres que los exámenes rectales de cribado ya no son la norma.