Lo que he aprendido de hablar contra la brutalidad de la formación médica, en defensa de la conexión de calidad — y cuatro «leyes» adicionales para los buenos médicos
Para bien o para mal, excepto en el peligro real, no parezco correr con el miedo. Culpa, sí; miedo, no.
Es algo bueno, porque mi libro La casa de Dios enfureció a muchos entre la vieja generación de médicos. Fui difamado y no me gustó. El libro fue censurado por los decanos de las facultades de medicina, que a menudo me impedían hablar en sus escuelas. Sin embargo, nada de eso me molestó. Estaba seguro de que todo lo que había hecho era decir la verdad sobre la formación médica.
Adopté este seudónimo porque acababa de empezar mi práctica psiquiátrica y quería proteger a mis pacientes para que no supieran que su terapeuta había escrito una novela tan irreverente. (Todos se enteraron, y no les importó… pero «Shem» había llegado, y se negaba a marcharse). También consideré que los verdaderos escritores no tenían por qué salir a publicitar sus novelas. Rechacé todas las invitaciones. Y entonces un día recibí una carta de mi editor, que incluía la siguiente frase:
«Estoy de guardia en un hospital de veteranos en Tulsa, y si no fuera por su libro me suicidaría»
Me di cuenta de que podía ser útil para los médicos que estaban pasando por la brutalidad del entrenamiento. Y así comencé lo que ha resultado ser una odisea de 35 años de hablar, en todo el mundo, sobre la resistencia a la inhumanidad de la formación médica. El título de mis charlas es casi siempre el mismo: «Mantenerse humano en la atención sanitaria».
El tema de mis charlas es sencillo: el peligro del aislamiento, el poder curativo de una buena conexión. Y toda buena conexión es mutua.
Baso muchas de mis charlas en lo que he aprendido de La Casa de Dios. Sobre cómo he llegado a verla, y a todas mis novelas, como una «ficción de resistencia», una forma de resistir a las injusticias de un sistema.
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No fue hasta años después de mi viaje que me di cuenta de la importancia del hecho de que yo y mis compañeros de prácticas éramos productos de la década de 1960. Crecimos en ese período único y perdido de la historia de Estados Unidos -que comenzó con FDR y terminó con Reagan- en el que aprendimos que si veíamos una injusticia, nos uníamos y pasábamos a la acción, podíamos lograr el cambio. Durante mis años de universidad, ayudamos a poner en marcha las leyes de Derechos Civiles y a acabar con la guerra de Vietnam. Cuando entramos en nuestras prácticas éramos una generación de jóvenes médicos idealistas. Pronto nos vimos atrapados en el choque entre la sabiduría recibida del sistema médico y la llamada del corazón humano. Nuestros pacientes, y nosotros, recibíamos un trato inhumano. Como dijo el interno Chuck:
«¿Cómo podemos cuidar a nuestros pacientes, hombre, si nadie se preocupa por nosotros?»
Y así pasamos a la acción. La novela puede leerse como un modelo de resistencia no violenta. Los grandes hospitales, como todas las grandes jerarquías, son sistemas de «poder sobre». La presión recae sobre los de abajo, que quedan aislados. No sólo se aíslan unos de otros, sino que cada uno se aísla de su auténtica experiencia del propio sistema. Empiezas a pensar «estoy loco», en lugar de «esto es una locura». En The House uno de los internos se vuelve loco, y otro se suicida.
La cuestión crucial es cómo encontrar la mutualidad -o el «poder-con»- en un sistema de «poder-sobre». Históricamente, la única amenaza para el grupo dominante — ya sea de raza, género, clase, preferencia sexual, etnia — es la calidad de la conexión entre el grupo subordinado.
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En La Casa de Dios había 13 «Leyes». Yo añadiría ahora estas cuatro:
Ley 14 : La conexión es lo primero. Esto se aplica no sólo en la medicina, sino en cualquiera de tus relaciones significativas. Si estás conectado, puedes hablar de cualquier cosa, y tratar con cualquier cosa; si no estás conectado, no puedes hablar de nada, ni tratar con nada. El aislamiento es mortal, la conexión cura.
Una de las preocupaciones en la forma en que la nueva generación de médicos practica la medicina es su uso de los ordenadores. Si tienes un portátil o un teléfono inteligente entre tú y tu paciente, es mucho menos probable que crees una buena conexión mutua. Te perderás las señales sutiles de la historia, de la persona. Con una pantalla entre vosotros, no hay posibilidad de mutualidad, y la conexión tiene cualidades de distancia, frialdad, rango, autoridad e incluso desinterés. Los apéndices digitales «inteligentes» pueden convertirte, en términos de conexión humana, en un médico «tonto».
Esto, como sugieren cada vez más estudios, puede conducir -de la mano de la tiranía de los algoritmos y otros «contenedores de calidad/eficiencia/coste»- a más pruebas, más errores y equivocaciones médicas, una atención de menor calidad y mayores costes para todos.
Ley 15 : Aprende a sentir empatía. Ponte en el lugar de la otra persona, con sentimiento. Cuando encuentres a alguien que muestre empatía, síguelo, obsérvalo y aprende.
Ley 16 : Habla. Si ves un error en el sistema médico, habla y levanta la voz. No sólo es importante llamar la atención sobre los errores del sistema, es esencial para tu supervivencia como ser humano.
Ley 17 : Aprende tu oficio, en el mundo. Tu paciente nunca es sólo el paciente, sino la familia, los amigos, la comunidad, la historia, el clima, de dónde viene el agua y a dónde va la basura. Tu paciente es el mundo.
Algunos han dicho que La Casa de Dios es cínica. Y, sin embargo, al releerlo, tiene un mensaje constante del que fui débilmente consciente al escribirlo: estar con el paciente. En palabras del héroe de la novela, el Gordo, «les hago sentir que siguen siendo parte de la vida, parte de un gran plan de locura, en lugar de estar solos con sus enfermedades. Conmigo, todavía se sienten parte de la raza humana». Y como el narrador Roy Basch se dio cuenta, «Lo que estos pacientes querían era lo que cualquiera quería: la mano en la mano, la sensación de que su médico podía preocuparse».
Y así, en 1974, salí de La casa de Dios consciente de al menos una cosa: la esencia de la atención médica, y de la vida, es la conexión.
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Avancemos rápidamente 30 años.
He publicado otras dos novelas: Fine y Mount Misery. También, con mi esposa, coescribí la obra de teatro Bill W y el Dr. Bob sobre la fundación de Alcohólicos Anónimos, y un libro de no ficción Tenemos que hablar: Diálogos sanadores entre mujeres y hombres.
Durante este tiempo, como se dice, la vida sucedió. Hubo muchas luchas vitales, y paseos por el sufrimiento. Por suerte, en los momentos oportunos, me acompañaron otras personas.
Desde el Monte de la Miseria, y también al llevar a cabo diálogos de género en todo el mundo mientras escribía Tenemos que hablar, aprendí la importancia de cambiar el enfoque desde un centro en el «yo» o el «tú», al «nosotros». Como en el caso de los médicos: «Tenemos toda la información; hablemos de lo que podamos». El paciente dirá: «Creo que deberíamos…». De repente hay una concreción en su enfoque del tratamiento, que están en esto juntos.
De Bill W. y el Dr. Bob, aprendí que, en palabras de Bill: «Lo único que puede mantener sobrio a un borracho es contarle su historia a otro borracho». Solo, un alcohólico no puede resistir el alcohol. El yo solo -la voluntad propia o la autodisciplina- no funcionará. Lo que funciona es pedir ayuda desde una perspectiva no egocéntrica. AA es una sorprendente organización de ayuda mutua, porque el alcohol y las drogas son enfermedades de aislamiento.
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Mi última novela, El espíritu del lugar, me llevó en una nueva dirección. Siempre había querido volver a mi pequeño pueblo en el río Hudson y unirme a mi antiguo mentor, un médico de familia, en la práctica. La vida me había llevado a otra parte, pero la belleza de la ficción es que puedes hacer en una novela lo que no has hecho en el mundo.
En un momento hacia el final de la novela, el tenso protagonista tiene que tomar una decisión. Lucha con ella hasta que escucha una especie de voz en su cabeza:
«No extiendas más sufrimiento. Hagas lo que hagas, no esparzas más sufrimiento por ahí»
Esta es la culminación de mi aprendizaje hasta ahora. Todos nosotros sufriremos — no es opcional. Algunos sufrirán más, otros menos. La cuestión no es el sufrimiento, sino cómo lo atravesamos y cómo ayudamos a los demás a atravesarlo. Si decidimos atravesar el sufrimiento solos – «mantenernos firmes, dibujar una línea en la arena, resistir» – sufriremos más y propagaremos más sufrimiento.
Aquí es donde entramos los profesionales de la salud: este es nuestro trabajo, estar con los demás en el cuidado.
Los médicos somos unos privilegiados. En una cultura que se ocupa cada vez más de la superficie y el brillo y la falsedad, nosotros, en nuestras consultas y visitas a domicilio y cirugías, estamos presentes con la verdad profunda y dura que sale a la luz en los momentos cruciales de la vida de nuestros pacientes. Los grandes temas de la ficción son el amor y la muerte. La muerte es siempre un tema de la medicina. También lo es, diría, en sus múltiples espíritus, el amor. Y uno de esos espíritus es la resistencia a la inhumanidad y a la injusticia. El amor y la muerte. Qué suerte tenemos.