Abstract
El embarazo cornual es un reto diagnóstico y terapéutico con posibles consecuencias graves si se produce la rotura uterina con la consiguiente hemorragia intraabdominal masiva. Informamos de un caso de un embarazo cornual mal diagnosticado que se produjo a las 21 semanas de gestación. La ecografía y la tomografía computarizada no revelaron ningún signo de embarazo anormal. El diagnóstico correcto se realizó en una laparotomía de urgencia. La rotura uterina debe considerarse en las mujeres embarazadas que presentan dolor abdominal e inestabilidad hemodinámica.
1. Introducción
La gestación en un cuerno de un útero bicorne es una forma rara de embarazo que supone un reto diagnóstico y terapéutico. Presentamos un embarazo erróneamente diagnosticado en un útero bicorne.
2. Historia del caso
Una mujer de 30 años, gravida 2, para 0, se presentó en el Servicio de Urgencias con síncope y dolor abdominal difuso en la semana de gestación . No tenía otros síntomas abdominales o urinarios y no presentaba sangrado vaginal.
Había acudido al servicio de urgencias dos veces antes en la semana anterior con síntomas similares y en ambas ocasiones fue dada de alta en 24 horas tras la exploración física y la ecografía transvaginal (ETV).
Dos años antes, se había sometido a una exploración por infertilidad primaria, que mostró un útero antevertido de tamaño normal sin mención de anomalías uterinas. Fue diagnosticada y tratada de síndrome de ovario poliquístico. Tenía antecedentes ginecológicos con interrupción de un embarazo en la adolescencia y había sido tratada por clamidia.
El embarazo actual fue concebido espontáneamente y no tomó ninguna medicación. En la exploración física, estaba en shock hemodinámico con una presión arterial de 59/30 y una frecuencia cardíaca de 140. Su abdomen era adiposo con una sensibilidad difusa con una sensibilidad máxima en el cuadrante superior derecho, pero no se observaba una sensibilidad de guardia o de rebote. No había hemorragia vaginal.
La presión arterial se normalizó después de un tratamiento de apoyo con fluidos y sangre, y se iniciaron analgésicos pero la paciente seguía con taquicardia.
El examen de TVUS posterior mostró un embarazo intrauterino con medidas del feto consistentes con la edad gestacional. La ecografía transabdominal reveló un cálculo de 7 mm en el conducto cístico y una vesícula biliar de paredes gruesas, pero con conductos biliares no dilatados.
Las pruebas de laboratorio indicaron anemia (nivel de hemoglobina 5,8 mmol/L, vol.fr. de eritrocitos 0,21) y posible infección (recuento de glóbulos blancos 22,5 10E9/l y proteína C reactiva 35 mg/L). Los análisis de sangre del hígado eran normales.
Se hizo un diagnóstico provisional de colecistitis y se instituyó un tratamiento con antibióticos.
Después de 24 h, seguía teniendo dolor abdominal difuso y estaba taquicárdica. Las pruebas de laboratorio demostraron un descenso del nivel de hemoglobina (4,5 mmol/L) a pesar de la reanimación. Se sospechó una hemorragia intraabdominal y se realizó una esofagoduodenoscopia sin signos de hemorragia. Se repite la ecografía transabdominal que revela líquido pélvico libre. En la punción diagnóstica de ascitis se extrajo líquido oscuro sanguinolento. La tomografía computarizada (TC) abdominal hizo sospechar una rotura esplénica y el paciente fue trasladado al hospital universitario con la intención de embolizar el bazo (Figuras 1, 2 y 3). Sin embargo, la celiografía no mostró ninguna hemorragia alrededor del bazo.
Sangrado intraperitoneal masivo localizado alrededor del hígado y el bazo (flechas) y sospecha de ruborización del bazo (flecha gruesa).
Retrospectivamente, se observa una hemorragia desde el ángulo uterino derecho (flecha gruesa).
Hemoperitoneo masivo y útero embarazado. El embarazo tiene el aspecto de un embarazo intrauterino normal.
Al sospechar una hemorragia abdominal en curso, se realizó una laparotomía diagnóstica de urgencia y se evacuaron aproximadamente 5 L de líquido sanguinolento intraabdominal, reconociéndose una rotura no mural de un embarazo cornual derecho con placenta acreta en un útero bicorne. Se encontraron condiciones normales alrededor del bazo y los intestinos. La ecografía peroperatoria mostró un feto vivo en la esquina uterina derecha y se realizó resección cornual derecha y salpingectomía. Había conexión entre ambos cuernos y el canal cervical. La hemorragia durante la operación ascendió a más de 7 L y se sustituyó a la paciente con 11 unidades de glóbulos rojos empaquetados y 5,5 L de fluidos finos. Sin embargo, el feto murió durante la operación.
La paciente se recuperó sin problemas y fue dada de alta a los 6 días. La histeroscopia ha mostrado posteriormente una cavidad uterina de tamaño normal. Como las anomalías müllerianas se asocian a malformaciones renales congénitas, se realizó también una urografía por TC que demostró unos riñones normales.
3. Discusión
La prevalencia de las malformaciones uterinas congénitas es de aproximadamente un 6,7% en la población femenina y mayor en las mujeres con problemas reproductivos.
El útero bicorne es una anomalía con una no fusión parcial del conducto de Müller que da lugar a un miometrio central que puede extenderse hasta el orificio cervical interno. Esta malformación constituye aproximadamente el 3% de las malformaciones uterinas.
La malformación en sí misma es asintomática, pero se asocia a una mayor tasa de problemas reproductivos, incluyendo abortos tardíos o espontáneos repetidos.
La anomalía suele pasar desapercibida en los exámenes ginecológicos rutinarios. Se ha sugerido la sonohisterografía como herramienta de cribado para identificar malformaciones congénitas en pacientes infértiles, ya que la ecografía 2D, la histeroscopia diagnóstica o la histerosalpingografía tienen una baja sensibilidad.
El patrón de oro es la laparoscopia e histeroscopia combinadas para diferenciar la malformación de otras anomalías uterinas congénitas. La resonancia magnética (RM) y la ecografía 3D se consideran comparables a la laparoscopia/histeroscopia como alternativas menos invasivas pero aún con una alta sensibilidad.
La historia de subfertilidad de la paciente debería haber hecho sospechar de una posible anomalía uterina en este caso, pero la paciente también tenía otras posibles explicaciones para la reducción de la fertilidad (Ej, adiposo, síndrome de ovario poliquístico e infección previa por clamidia).
El embarazo ectópico se define como un embarazo fuera del endometrio del útero. El 1,5-2% de todos los embarazos son ectópicos y la implantación ectópica es una de las principales causas de muertes relacionadas con el embarazo.
El embarazo cornual es el que se implanta en la porción lateral superior de un útero bicorne o tabicado.
En la literatura el embarazo cornual se utiliza indistintamente con los embarazos angulares e intersticiales , aunque las condiciones mencionadas son entidades muy diferentes con diferentes presentaciones clínicas y tratamiento .
El embarazo angular es un embarazo intrauterino con una gestación implantada lateral en la cavidad uterina medial al ángulo uterotubario y al ligamento redondo . Aunque en realidad se trata de un embarazo intrauterino, el embarazo angular es una condición potencialmente peligrosa asociada a la rotura uterina, a menudo en el segundo trimestre . El curso clínico de un embarazo angular es muy variable con algunos embarazos a término y muchos abortos espontáneos.
El embarazo intersticial es un embarazo ectópico implantado intramuralmente en la parte proximal de la trompa de Falopio lateralmente al ligamento redondo. Este embarazo ectópico suele presentarse y romperse antes de la semana 12 de gestación, al igual que el embarazo ectópico tubárico más común. Sin embargo, se asocia a una mayor mortalidad que los embarazos tubáricos.
Un diagnóstico temprano del embarazo ectópico es importante, ya que se sabe que un retraso en el diagnóstico correcto aumenta el riesgo de morbilidad y mortalidad materna.
Un embarazo ectópico precoz puede diagnosticarse con precisión mediante pruebas repetidas de gonadotropina coriónica humana combinadas con una ecografía con una sensibilidad >90%, aunque la ecografía depende del operador y de la edad gestacional.
El diagnóstico correcto de un embarazo extrauterino avanzado justifica un alto índice de sospecha porque los síntomas son a menudo inespecíficos y las imágenes diagnósticas no son concluyentes. La ecografía se considera la herramienta diagnóstica más importante y la resonancia magnética se puede hacer como un examen adicional, pero incluso entonces la precisión diagnóstica es baja. Los mejores resultados obtenidos fueron reportados en una serie de casos de 2007 donde 6 de 10 pacientes fueron descubiertos preoperatoriamente.
Un embarazo cornual es también difícil de diagnosticar preoperatoriamente con baja sensibilidad ecográfica. Se confunde fácilmente con un embarazo ectópico tubárico o con un embarazo intrauterino normal. Recientes series de casos han demostrado que el diagnóstico preoperatorio de los embarazos cornuales es inferior al 70%.
Es aún más difícil diferenciar entre el embarazo angular y el intersticial.
Sonográficamente, los embarazos intersticiales son reconocibles si se encuentra una cavidad uterina vacía junto con un saco gestacional colocado excéntricamente y un manto miométrico delgado. Incluyendo el «signo de la línea intersticial» como parámetro se puede aumentar la sensibilidad.
Se ha informado anecdóticamente que la ecografía 3D y la resonancia magnética pueden dar información más precisa sobre la posición exacta del saco gestacional y, por tanto, ayudar a diferenciar entre embarazos angulares e intersticiales.
En este caso, no se pudo concluir si el embarazo cornual era un embarazo intrauterino excéntrico (angular) o era un embarazo intramural ectópico (intersticial).
La presentación tardía en la semana 21 de gestación habla de un embarazo intrauterino excéntrico ya que el embarazo intersticial se presenta típicamente más temprano.
En este caso de embarazo cornual avanzado se realizó una ecografía, una ecografía transabdominal y una TAC abdominal sin que aumentara la sospecha de un embarazo anormal. Aquí la ecografía fue realmente engañosa ya que el embarazo fue interpretado como un embarazo intrauterino normal y además se reveló un cálculo biliar en el conducto cístico retrasando así el diagnóstico correcto.
El diagnóstico inicial de colecistitis fue revisado cuando la paciente desarrolló síntomas de shock hipovolémico y se reconoció ecográficamente una hemorragia intraabdominal. Desgraciadamente, el diagnóstico correcto se retrasó de nuevo, ya que se sospechó una rotura esplénica en la TC abdominal posterior.
La TC abdominal suele evitarse en el embarazo, excepto en casos de emergencia que pongan en peligro la vida de la paciente, debido al riesgo potencialmente mayor de cáncer al exponer al feto a la radiación ionizante, especialmente en el primer trimestre. La rotura esplénica espontánea en una mujer embarazada es una condición rara pero ha sido descrita en la literatura. Otras causas de dolor abdominal agudo, como la pancreatitis, la colecistitis y la apendicitis, pueden simular una rotura uterina, que, sin embargo, debe considerarse en una mujer embarazada que presenta dolor abdominal y sin hemorragia vaginal.
La RMN podría haberse utilizado aquí como alternativa a la TC, pero la paciente estaba hemodinámicamente inestable y se eligió la TC por su disponibilidad y rapidez.
El manejo de un embarazo cornual depende de muchos factores, entre ellos la localización y la edad gestacional, el estado hemodinámico, la presencia de rotura uterina y factores locales como la experiencia y la preferencia de los cirujanos y los deseos de las pacientes de conservar la fertilidad .
Un embarazo cornual avanzado como el descrito en este caso es siempre una emergencia médica y debe tratarse con cirugía laparoscópica o laparotómica.
En este caso, se optó por la laparotomía porque la paciente no estaba resuelta y era hemodinámicamente inestable.
4. Conclusión
La laparotomía o laparoscopia es esencial en la mujer embarazada avanzada hemodinámicamente inestable con dolor abdominal para tratar la hemorragia y evitar dilemas diagnósticos.