Una garrapata regurgita la espiroqueta desde su tracto intestinal al torrente sanguíneo del paciente y provoca la infección.
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Un niño de 6 años acudió a urgencias en julio con una historia de debilidad facial derecha durante un día, dolor de cabeza y rigidez de cuello.
Durante las dos semanas anteriores, había estado aletargado y se quejaba de dolor de cabeza y rigidez de cuello. También tuvo varios episodios de vómitos. Su pediatra le diagnosticó otitis externa 10 días antes de su visita a urgencias y le trató con gotas para los oídos. El niño no tenía antecedentes de fiebre, sarpullido, dolor articular o hinchazón. No tenía cambios en la visión, debilidad o convulsiones. Su apetito estaba disminuido y había perdido tres libras durante el curso de su enfermedad.
La paciente vive en una zona boscosa en Maryland, y había estado de acampada en Nueva Jersey un mes antes del ingreso. No tenía picaduras de garrapata conocidas. Cabe destacar que el perro de la familia dio positivo en la prueba de la enfermedad de Lyme y que la hermana de 3 años del paciente fue tratada por la enfermedad de Lyme hace un año.
En el examen físico, el niño parecía cansado pero cooperativo. Su cara era asimétrica con la boca caída del lado derecho que era particularmente prominente cuando sonreía. No podía cerrar bien el ojo derecho. El pliegue nasolabial estaba disminuido y no podía arrugar la frente del lado derecho. Tenía rigidez en el cuello y sensibilidad a la palpación posterior. Los signos de Kernigs y Brudzinskis eran negativos. Su corazón tenía una frecuencia y un ritmo regulares, con ruidos cardíacos S1 y S2 normales, y sin soplos. Los pulmones estaban limpios a la auscultación bilateral. El abdomen era blando, no sensible y no distendido, sin hepatoesplenomegalia. Tenía una amplitud de movimiento completa en todas las articulaciones, sin inflamación. Se observó que tenía una erupción eritematosa tenue en el muslo derecho, similar a la que se muestra en la figura 1.
Sus estudios de laboratorio al ingreso demostraron un recuento de glóbulos blancos de 10.400/mm3 con 59% de neutrófilos, 32% de linfocitos y 3% de monocitos; hemoglobina 12,1 g/dl; hematocrito 37,3%; y plaquetas 528.000/mm3. La punción lumbar reveló glucosa 48 mg/dL; proteínas 62 mg/dL; recuento de glóbulos blancos de 322/mm3 con 27% de neutrófilos, 57% de linfocitos, 11% de monocitos, 2% de histiocitos y 1% de eosinófilos; y recuento de glóbulos rojos de 1/mm3. La tinción de Gram y el cultivo del líquido cefalorraquídeo (LCR) fueron negativos después de 72 horas. Un electrocardiograma reveló un ritmo sinusal normal sin prolongación del PR.
Se le diagnosticó enfermedad de Lyme diseminada temprana con parálisis del nervio facial, meningitis y eritema migratorio (EM) secundario. Fue tratado con ceftriaxona durante 30 días y los síntomas se resolvieron completamente a las dos semanas de iniciar la terapia antibiótica. La inmunoglobulina M (IgM) de Lyme en suero fue positiva en 7,88 (positiva en >1,1); la IgG de Lyme en suero fue positiva en 2,82 (positiva en >1,09); la IgM de Lyme en LCR fue positiva en 1:2 (normal <1:1); y la IgG de Lyme en LCR fue <1:4 (normal <1:4). La reacción en cadena de la polimerasa del LCR fue negativa.
Epidemiología
La enfermedad de Lyme, la más común transmitida por garrapatas en los Estados Unidos, ocurre más comúnmente entre abril y octubre. Muchos casos se producen durante junio y julio, cuando la forma ninfal de la garrapata es más activa. La mayoría de los casos de la enfermedad de Lyme se producen en el noreste, desde el sur de Maine hasta el norte de Virginia, aunque la enfermedad también puede encontrarse en estados del alto medio oeste, como Wisconsin y Minnesota, y en el norte de California y Oregón. Borrelia burgdorferi, el organismo responsable de la enfermedad de Lyme, es una espiroqueta que se transmite en el Este y el Medio Oeste por la garrapata del ciervo Ixodes scapularis y en el Oeste por la garrapata del ciervo I. pacificus. En la mayoría de los casos, no hay constancia de una picadura de garrapata que preceda al desarrollo de los síntomas. La enfermedad de Lyme puede aparecer a cualquier edad, pero es más frecuente en niños de 5 a 9 años.
Una garrapata normalmente debe estar adherida durante al menos 36 horas, según el Libro Rojo antes de que pueda regurgitar la espiroqueta de su tracto intestinal al torrente sanguíneo del paciente y causar la infección. Una o dos semanas después de la transmisión de B. burgdorferi, suele producirse la primera fase localizada de la enfermedad, que se caracteriza por la erupción del eritema migratorio (EM). La erupción comienza como una pápula roja en el lugar de la picadura de la garrapata y se expande hasta convertirse en una erupción plana anular y eritematosa de al menos 5 cm de diámetro. La erupción también puede tener un aclaramiento central parcial, lo que le da un aspecto de ojo de buey o de diana. La erupción puede ir acompañada de fiebre, malestar general, dolor de cabeza, rigidez leve del cuello, mialgia y artralgia.
En individuos no tratados, la infección puede progresar a una enfermedad diseminada temprana, que se produce entre tres y cinco semanas después de la picadura de la garrapata. En este momento puede observarse una erupción EM secundaria, que suele ser más pequeña y puede aparecer en cualquier localización. Otras manifestaciones de la enfermedad de Lyme diseminada temprana son la meningitis, la radiculopatía, la artralgia y la parálisis de los nervios craneales. El nervio craneal VII es el más afectado. Puede haber síntomas sistémicos. La carditis de Lyme también puede presentarse en forma de diversos grados de bloqueo cardíaco, aunque es poco frecuente en los niños. En raras ocasiones, los pacientes pueden evolucionar hacia la enfermedad tardía, que incluye artritis recurrente y, en casos inusuales, manifestaciones neurológicas. Los pacientes con artritis de Lyme suelen presentar una rodilla hinchada con un ligero aumento del calor en la articulación.
Diagnóstico
La presencia de una erupción EM es suficiente para hacer el diagnóstico de la enfermedad de Lyme. En general, el diagnóstico de la enfermedad de Lyme se realiza principalmente sobre la base de los hallazgos clínicos característicos. El laboratorio se utiliza como complemento en el diagnóstico. Las IgM e IgG de Lyme detectadas por la prueba de inmunoensayo enzimático (EIA) o de anticuerpos inmunofluorescentes (IFA) pueden no ser positivas durante la fase inicial de la infección localizada. La IgM de Lyme alcanza un pico de tres a seis semanas y la IgG alcanza un pico de semanas a meses después de la picadura de la garrapata. Un Western blot para detectar anticuerpos IgM e IgG contra proteínas específicas de B burgdorferi es la prueba confirmatoria de la enfermedad de Lyme, y se solicita cuando la EIA o la IFA son equívocas o positivas. Los pacientes con artritis de Lyme deben tener anticuerpos IgG de Lyme detectables por EIA o Western blot.
El diagnóstico de la afectación del sistema nervioso central (SNC) suele depender en gran medida de la presentación clínica. En comparación con los niños con meningitis vírica, los niños con meningitis de Lyme han demostrado tener temperaturas más bajas, recuentos de glóbulos blancos en LCR más bajos y una duración significativamente mayor de la cefalea, el dolor de cuello y el malestar. Además, los niños con meningitis de Lyme casi siempre presentan uno de los siguientes síntomas: papiledema, ME o parálisis de los nervios craneales. Estos síntomas suelen estar ausentes en los pacientes con meningitis vírica. En ausencia de estos síntomas clásicos de la enfermedad de Lyme, es difícil diagnosticar clínicamente la enfermedad de Lyme. Las serologías de Lyme pueden ser útiles en estos casos. Las IgG e IgM de Lyme también pueden detectarse en muestras de LCR, aunque pueden no ser positivas en el momento de la presentación de la meningitis de Lyme. La detección del ADN de B. burgdorferi mediante la reacción en cadena de la polimerasa en el LCR también es una posibilidad, aunque la sensibilidad de esta prueba es de aproximadamente el 5%, según informan Avery et al.
Tratamiento
Para la infección localizada temprana, la doxiciclina es el fármaco de elección para los niños de 8 años o más, administrada 100 mg dos veces al día durante 14 a 21 días. La amoxicilina es el fármaco de elección para los niños menores de 8 años, administrada de 25 a 50 mg/kg/día, dividida dos veces al día, durante 14 a 21 días. Las alternativas para los niños alérgicos a la penicilina incluyen cefuroxima axetil y eritromicina, aunque la eritromicina es menos eficaz para prevenir la enfermedad diseminada.
Para la enfermedad diseminada temprana sin afectación neurológica, como la artritis no complicada o la ME secundaria, o para la parálisis aislada del nervio facial, pueden administrarse antibióticos orales durante 28 días. Es importante saber que la parálisis del nervio facial puede no resolverse más rápidamente con la administración de antibióticos, pero el tratamiento es esencial para prevenir una mayor progresión de la enfermedad de Lyme. Si se sospecha una afectación del SNC, está indicada una punción lumbar y el tratamiento recomendado es 30 días de ceftriaxona o penicilina IV. La carditis debe tratarse igualmente con terapia parenteral.
Prevención
La protección contra las picaduras de garrapatas puede prevenir la enfermedad de Lyme. Cuando los niños estén en zonas boscosas, deben llevar pantalones largos metidos dentro de los calcetines. Los repelentes que contengan DEET (N, N-dietil-m-toluamida) deben utilizarse con moderación y nunca en las manos o la cara. La piel debe lavarse para eliminar el DEET al volver de las zonas boscosas. La ropa también puede tratarse con permetrina. Los padres también deben examinar a sus hijos en busca de garrapatas, prestando especial atención al nacimiento del pelo, detrás de las orejas y los tobillos. Las garrapatas que transmiten la enfermedad de Lyme son muy pequeñas y, por lo tanto, difíciles de ver; ducharse y secarse con una toalla áspera y seca puede ser útil para desalojar las garrapatas adheridas.
Caroline Rassbach, MD, es residente de pediatría en el Childrens National Medical Center de Washington.
Barbara Jantausch, MD, es profesora asociada de pediatría en la división de enfermedades infecciosas en el Childrens National Medical Center de Washington.
Para más información:
- Academia Americana de Pediatría. Enfermedad de Lyme (infección por Borrelia burgdorferi). En: Informe del Libro Rojo 2003 del Comité de Enfermedades Infecciosas. Elk Grove Village, IL: Academia Americana de Pediatría; 2003:407-411.
- Avery RA, Frank G, Eppes SC. Utilidad diagnóstica de la reacción en cadena de la polimerasa en líquido cefalorraquídeo de Borrelia burgdorferi en niños con meningitis de Lyme. Pediatr Infect Dis J. 2005:24:705-708.
- Eppes SC, Nelson DK, Lewis LL, Klein JD. Caracterización de la meningitis de Lyme y comparación con la meningitis viral en niños. Pediatrics. 1999;103:957-960.
- Bingham PM, Galetta SL, Athreya B, Sladky J. Neurologic manifestations in children with Lyme disease. Pediatrics. 1995;96:1053-1056.
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