Términos de uso
Los pacientes elegibles con seguro comercial y con una receta válida de Tudorza® Pressair® (polvo para inhalación de bromuro de aclidinio) que presenten esta tarjeta de ahorros en las farmacias participantes pagarán $10 por un suministro de 30-días (1 inhalador) si su gasto de bolsillo es superior a 10 dólares. Los pacientes que paguen su receta en efectivo no pagarán más de $10 por cada receta. Esta oferta es válida para 12 usos y cada inhalador cuenta como 1 uso. Pueden aplicarse otras restricciones. El paciente es responsable de los impuestos aplicables, si los hay. La tarjeta vence el 31/12/2020. Si el paciente tiene alguna pregunta sobre esta oferta, llame al 1-844-892-7872.
No es transferible, se limita a una por persona, no puede combinarse con ninguna otra oferta. Nulo donde esté prohibido por la ley, gravado o restringido. Los pacientes, los farmacéuticos y los prescriptores no pueden solicitar el reembolso del seguro médico ni de ningún tercero por ninguna parte del beneficio recibido por el paciente a través de esta oferta.
Circassia se reserva el derecho de rescindir, revocar o modificar esta oferta, la elegibilidad y las condiciones de uso en cualquier momento sin previo aviso. Esta oferta no está condicionada a ninguna compra pasada, presente o futura, incluidas las recargas. La oferta debe presentarse junto con una receta válida de TUDORZA PRESSAIR en el momento de la compra.
Si el plan de seguro comercial de un paciente no cubre TUDORZA PRESSAIR, el uso de esta oferta permite que su proveedor de atención médica o su farmacia compartan información limitada con ciertos proveedores de Circassia para determinar si hay recursos adicionales disponibles, y actuar en su nombre para iniciar cualquier proceso que pueda ser necesario para acceder a estos recursos.
AL UTILIZAR ESTA TARJETA, USTED Y SU FARMACIA COMPRENDEN Y ACEPTAN CUMPLIR CON ESTOS REQUISITOS DE ELEGIBILIDAD Y TÉRMINOS DE USO.
Instrucciones del farmacéutico para un paciente con un tercero pagador elegible: Para Pacientes Asegurados/Cubiertos: Envíe la reclamación al Tercer Pagador primario primero, luego envíe el saldo adeudado a Change Healthcare como Pagador Secundario COB con la cantidad de responsabilidad del paciente y un Código de Otra Cobertura válido de 8. Esto reducirá los costos de bolsillo del paciente elegible a $10 en un suministro de 30 días.
Para pacientes asegurados/no cubiertos: Presentar la reclamación al pagador primario de terceros primero, si la presentación de la reclamación primaria muestra una restricción de atención administrada (paso-edición, autorización previa o bloqueo NDC), continuar el proceso de adjudicación de la reclamación y presentar el saldo adeudado a Change Healthcare como un pagador secundario COB con la cantidad de la responsabilidad del paciente y un válido Otro código de cobertura de 3. Esto reducirá los costos de bolsillo de un paciente elegible a $ 10 en un suministro de 30 días. El reembolso se recibirá de Change Healthcare.
Instrucciones del farmacéutico para un paciente que paga en efectivo: Envíe esta reclamación a Change Healthcare. Se requiere un Código de Otra Cobertura válido (por ejemplo, 1). El reembolso se recibirá de Change Healthcare.
Se requiere un Código de Otra Cobertura válido. Para cualquier pregunta sobre el procesamiento en línea, llame a Circassia Connect al 1-844-892-7872.
Programa gestionado por ConnectiveRx, en nombre de Circassia.
Elegibilidad
Puede ser elegible para esta oferta si está asegurado por un seguro comercial y su seguro no cubre el coste total de su prescripción, o no está asegurado y es responsable del coste de sus prescripciones.
Los pacientes que están inscritos en un programa de seguro de prescripción financiado por el estado o el gobierno federal no son elegibles para esta oferta. Esto incluye a los pacientes inscritos en la Parte D de Medicare, Medicaid, Medigap, los programas de Asuntos de Veteranos (VA), del Departamento de Defensa (DOD) o TriCare, y a los pacientes que reúnen los requisitos de Medicare y están inscritos en un plan de salud de exención grupal patrocinado por el empleador o en un programa de beneficios de medicamentos recetados subsidiados por el gobierno para jubilados.
Si está inscrito en un programa de seguro de medicamentos recetados financiado por el estado o el gobierno federal, no podrá utilizar esta tarjeta de ahorro aunque elija ser procesado como paciente no asegurado (que paga en efectivo).
Esta oferta no es un seguro, está restringida a los residentes de los Estados Unidos y Puerto Rico, y a los pacientes mayores de 18 años. Si utiliza una farmacia de pedidos por correo, póngase en contacto con su proveedor de farmacia para confirmar si se acepta esta oferta.
PP-TUD-US-0051 7/19