Tabla I.
| Ceratoacantomas eruptivos múltiples de Gryzbowski | Ceratoacantomas múltiples de Witten y Zak | Tipo Ferguson Smith | |
| Hereditario | Nada | Autosómico dominante | Autosómico dominante 9q22-q31Dos grandes familias escocesas |
| Edad de inicio | De la quinta a la séptima década | Infancia temprana | De la infancia a la adolescencia |
| Lesiones | De cientos a miles | Lesiones más grandes y más pequeñas | Los queratoacantomas, de pocos a cientos |
| Curso | Posible ectropión y facies enmascarada | Mezcla de erupción y autocuración |
Aparecen repentinamente, involucionan y luego reaparecen. |
Ceratoacantomas inducidos por sorafenib
Se han notificado queratoacantomas en asociación con sorafenib, un inhibidor de la multicinasa aprobado para el tratamiento del carcinoma de células renales metastásico y el carcinoma hepatocelular. Sorafenib inhibe múltiples tirosina y serina/treonina quinasas (receptor del factor de crecimiento endotelial vascular 2 y 3, receptor del factor de crecimiento derivado de las plaquetas beta, B-RAF, Raf-1, Flt3, c-kit y RET).
Los queratoacantomas se han producido entre 2 y 14 meses después del inicio de sorafenib. En un caso, el tamaño de las lesiones se correlacionó con la dosis de sorafenib. Se ha informado de que la retirada de sorafenib disminuye el tamaño y el número de las lesiones.
¿Quién tiene riesgo de desarrollar esta enfermedad?
La incidencia máxima se produce a los 50-69 años de edad, con pocos informes de pacientes menores de 20 años. En una población japonesa-hawaiana, la incidencia de queratoacantomas es de 22,1 por 100.000.
La exposición a la luz ultravioleta es un factor de riesgo importante para el desarrollo de queratoacantomas.
Otras asociaciones incluyen la inmunosupresión y los carcinógenos químicos.
Los traumatismos, incluyendo la escisión, la radiación, la criocirugía y el rejuvenecimiento con láser de dióxido de carbono también se han implicado como causa de los queratoacantomas.
¿Cuál es la causa de la enfermedad?
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Etiología
La etiología exacta es desconocida.
La exposición a la luz ultravioleta es probablemente la causa principal de la formación de queratoacantomas.
Existe una predisposición genética.
Existe una posible asociación con el virus del papiloma humano (VPH). El virus del papiloma humano se ha detectado en queratoacantomas solitarios y en pacientes inmunodeprimidos con queratoacantomas. Hay informes contradictorios sobre el papel del VPH en los queratoacantomas múltiples.
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Patofisiología
La proteína reguladora de la apoptosis bcl-2/Bak y el p53 están implicados en la patogénesis.
Implicaciones sistémicas y complicaciones
Los queratoacantomas pueden aparecer en el síndrome de Muir-Torre, un síndrome de cáncer colorrectal hereditario no polipósico autosómico dominante con numerosas neoplasias sebáceas y neoplasias viscerales asociadas, incluyendo cáncer colorrectal, endometrial, urológico y gastrointestinal superior. La enfermedad está causada por una alteración del gen de reparación de emparejamientos erróneos (MSH2 en el cromosoma 2 y MLH1 en el cromosoma 3). La evaluación diagnóstica adecuada para los pacientes con posible síndrome de Muir-Torre incluye la colonoscopia y las pruebas genéticas.
Opciones de tratamiento
SURGICA
Escisión primaria con márgenes de 3-5mm o cirugía micrográfica de Mohs
MODALIDADES FÍSICAS
Electrodessicación y curetaje, crioterapia, radiación, terapia láser YAG, terapia láser de CO2, terapia fotodinámica con ácido 5-aminolaevulínico tópico
MÉDICA
Tópica
Crema de Imiquimod al 5% (en días alternos durante 4-12 semanas), crema de 5-fluorouracilo al 5% (una vez al día durante 4-8 semanas).
Sistémico
– Isotretinoína (0.5-1mg/kg/día), acitretina (0.7mg/kg/día durante 5 meses, desaparición completa en un paciente con queratoacantomas múltiples de Ferguson-Smith y queratoacantoma centrífugo marginado), ciclofosfamida 100mg/día (remisión tras 8 meses en un paciente con queratoacantomas eruptivos generalizados de Grzybowski)
– Erlotinib, inhibidor del receptor del factor de crecimiento epidérmico, inhibidor de la tirosina quinasa (150 mg diarios)
– Cytoxan 1gm/mes x 6 meses causó la resolución en 2 pacientes a los que les falló la acitretina y el metotrexato
– Las opciones intralesionales incluyen:
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Metotrexato intralesional (12.5 ó 25mg/ml, dosis media por tratamiento 12mg, número medio de tratamientos 2,2, dosis media total 33,8mg, semanal o cada 2 semanas, respuesta 91,7% de treinta y seis tumores)
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Intralesional 5-fluorouracilo (50mg/ml, 120mg/tratamiento, media 8 tratamientos semanales, dosis media total 341mg, 98.5% de respuesta de setenta y tres tumores)
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Bleomicina intralesional (0,5mg/ml, 0,1mg-0,4mg inyección única o semanal durante 1-2 semanas, dosis total de 0,1 a 0.4mg, tasa de respuesta del 100% de seis tumores)
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Interferón alfa-2a intralesional, interferón alfa-2b 3mU/ml, 4 a 9 tratamientos semanales, dosis media total de 37,3mU, tasa de respuesta del 100% de once tumores). Ejemplo clínico de un queratoacantoma gigante tratado con interferón alfa-2a intralesional con fotos de resolución (Figura 4,Figura 5).
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Todos estos agentes requieren recuentos sanguíneos completos basales y semanales con diferencial (citopenias con metotrexato, 5-fluorouracilo y los interferones). La terapia intralesional se asocia con dolor local, ulceración y necrosis.
Abordaje terapéutico óptimo para esta enfermedad
El manejo depende del tipo de queratoacantoma, la localización y el número de lesiones.
Queratoacantomas solitarios: escisión primaria, cirugía micrográfica de Mohs.
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Si se trata de una zona anatómicamente sensible (por ejemplo, labio, nariz, etc.), cirugía de Mohs.
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Opciones de tratamiento alternativas para queratoacantomas solitarios: electrodesecación y curetaje
Tumores grandes en localización sensible no susceptibles de cirugía o queratoacantoma marginado:
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Metotrexato intralesional (12.5 o 25mg/ml, dosis media por tratamiento 12mg, número medio de tratamientos 2,2, dosis media total 33,8mg, semanal o cada 2 semanas, respuesta 91.7%)
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5-fluorouracilo intralesional: (50mg/ml, 40-120mg/tratamiento, media de 8 tratamientos, semanales, dosis media total 341mg, tasa de respuesta del 98,5%)
Para los tumores grandes en los que la escisión puede provocar una deformidad estética o en pacientes que no son candidatos a la cirugía, considere la radioterapia.
Los queratoacantomas múltiples han respondido en un paciente al 5-fluorouracilo intralesional, 10-20 mg por tratamiento durante 7 semanas dieron una respuesta del 100% en un paciente con catorce tumores.
Queratoacantomas eruptivos generalizados o queratoacantomas múltiples: las opciones incluyen la administración sistémica de retinoides, isotretinoína, (0,5-1mg/kg/día, resolución en nueve de doce pacientes), acitretina, (0,7mg/kg/día durante 5 meses, desaparición completa en un paciente con queratoacantomas múltiples de Ferguson-Smith y queratoacantoma centrifugum marginatum). También se ha utilizado la ciclofosfamida (100 mg/día, remisión después de 8 meses en un paciente con queratoacantomas eruptivos generalizados de Grzybowski).
Manejo del paciente
Se debe aconsejar a los pacientes que eviten el sol y se protejan del mismo, y se les debe hacer un seguimiento estrecho para vigilar cualquier signo de recurrencia. Deben realizarse exámenes de los ganglios linfáticos para vigilar posibles metástasis (poco frecuentes). La educación, la detección precoz y el tratamiento de las queratosis actínicas y los cánceres de piel son importantes.
Situaciones clínicas inusuales a tener en cuenta en el tratamiento de los pacientes
Los queratoacantomas múltiples pueden estar asociados a una neoplasia visceral, como se observa en el síndrome de Muir-Torre.
Los tumores subungueales pueden requerir una ecografía de alta resolución con estudios Doppler para evaluar el tamaño y la extensión del tumor antes de la intervención terapéutica.
Es importante un control y seguimiento estrechos para asegurar la regresión completa, ya que el 5% de las lesiones pueden reaparecer y hay informes raros de queratoacantomas solitarios que han hecho metástasis.
¿Cuál es la evidencia?
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