LipiFlow combina el calor de debajo del párpado con la compresión mecánica.
Algunas consultas de oftalmología están abordando la sequedad ocular relacionada con la disfunción de las glándulas de meibomio siguiendo el viejo adagio: «Si quieres algo bien hecho, hazlo tú mismo». Están optando por tratar a estos pacientes en su consulta en lugar de enviarlos a casa con un régimen de remedios que los pacientes pueden no cumplir. Sin embargo, a medida que estos nuevos dispositivos de tratamiento externo y no invasivo han empezado a aparecer en las consultas, algunos médicos se preguntan hasta qué punto funcionan. En este artículo se examinan los estudios realizados con estos tratamientos y se escucha a los médicos que han trabajado con ellos para darle una idea de los resultados que puede esperar si decide ofrecerlos en su consulta.
LipiFlow
El LipiFlow de TearScience, también conocido como pulsación térmica, fue el primer dispositivo destinado específicamente al ojo seco evaporativo relacionado con la DMG. Combina el calor con el masaje físico para licuar y exprimir el contenido de las glándulas de meibomio en un esfuerzo por conseguir que la capa lipídica de la superficie ocular vuelva a la normalidad.
El dispositivo consiste en una pequeña pieza que parece una lente de contacto escleral que se desliza por debajo de los párpados y sobre el globo. Algunos médicos administran una o dos gotas de anestesia tópica antes de colocar el dispositivo bajo el párpado, para mayor comodidad del paciente. Esta pieza, parecida a una lente, emite calor hacia el exterior, hacia los párpados, al tiempo que protege al propio ojo del calor. La segunda parte del dispositivo, que está conectada al escudo, se sitúa fuera del ojo, sobre los párpados, y proporciona un apretón pulsátil de los párpados para intentar abrir los orificios de las glándulas y expresar el aceite que está siendo calentado y licuado por el calor. El tratamiento dura 12 minutos.
Jack Greiner, DO, PhD, del Instituto de Investigación Ocular Schepens, ha llevado a cabo un estudio a largo plazo de LipiFlow, con un seguimiento de los pacientes de hasta tres años. En el estudio, 40 ojos de 20 pacientes con DGM y síntomas de ojo seco se sometieron a un tratamiento con LipiFlow en la consulta del Dr. Greiner. Los resultados se midieron en términos de la puntuación de la secreción de las glándulas de Meibomio (determinada por la calificación de tres conjuntos de cinco glándulas en el párpado inferior sobre la capacidad de cada glándula para secretar aceite sano y claro hasta la nada) y el tiempo de ruptura de la película lagrimal. Los pacientes también calificaron sus síntomas en los cuestionarios Ocular Surface Disease Index y Standard Patient Evaluation of Eye Dryness.
En el estudio, las puntuaciones del MGS aumentaron de 4,5 al inicio a 12 al mes (p≤0,001). Esta mejora continuó a los tres años (puntuación: 18,4). El TFBUT al inicio era de 4,1 segundos, y mejoró a 7,9 segundos al mes (p≤0,05). Sin embargo, la diferencia entre el TFBUT a los tres años no fue estadísticamente significativa (puntuación: 4,5 segundos). La puntuación media del OSDI mejoró significativamente, pasando de un 26 al inicio a un 14,7 al mes (p≤0,001), pero volvió a los niveles iniciales a los tres años (22,5; p>0,05). Las puntuaciones SPEED, sin embargo, siguieron mejorando tanto al mes como a los tres años: La puntuación media de SPEED mejoró de un 13,4 al inicio a un 6,5 al mes (p≤0,001), y la mejora continuó a los tres años (9,5; p≤0,001).1
«En el punto de tiempo de 12 meses, el tiempo de ruptura de la lágrima dejó de ser estadísticamente significativo», dice el Dr. Greiner. «Cuando se llega al punto de tiempo de dos años, la puntuación OSDI dejó de ser significativamente mejor que la línea de base. En cuanto a los efectos adversos, después del tratamiento se produce una pequeña irritación que suele desaparecer en una hora. A veces los vasos del margen del párpado, que son muy pequeños, serán más frágiles en personas con diversas texturas de piel y se verá alguna hemorragia subcutánea a lo largo del margen del párpado. Sin embargo, si se observa a ese paciente en uno o dos días, los signos de hemorragia han desaparecido».
LipiFlow no es para todos los pacientes, sin embargo, y en un estudio alrededor del 20 por ciento de los sujetos no informaron de una mejora general de los síntomas.2 Debido a esto, los médicos dicen que los pacientes deben encajar en un determinado perfil para asegurar el éxito con el procedimiento. «No se puede poner a cualquiera en tratamiento con LipiFlow», dice el Dr. Greiner. «El paciente puede tener una cantidad severa de ojo seco, pero se necesitan unas glándulas que sean capaces de abrirse. Lo que solemos buscar es alguien con al menos seis glándulas en su párpado inferior que estén abiertas en algún grado antes de hacer LipiFlow. Si no hay tantas, podríamos hacer una expresión del párpado durante unas semanas o meses antes del tratamiento con LipiFlow, así como hacer que haga compresas calientes y terapia del párpado en casa.» Otro factor que algunos cirujanos dicen que puede ser importante es la aparición de parpadeo incompleto. Si un paciente tiene parpadeos incompletos persistentes, dicen los cirujanos, es un problema que siempre estará ahí y LipiFlow podría no tener éxito en dicho paciente.
En el paciente adecuado, el Dr. Greiner ha estado satisfecho con los resultados. «Al ver esta tecnología, para mí fue completamente inesperado que durara tanto tiempo», dice. «Cuando conseguimos que un colirio durara seis u ocho horas, nos entusiasmamos, pero nunca esperábamos ver que algo durara nueve meses o un año».
ThermoFlo
ThermoFlo es otro tratamiento en la consulta realizado por el médico o por un miembro del personal que tiene como objetivo la sequedad ocular relacionada con la MGD. Al igual que LipiFlow, combina presión y calor, pero de un modo que difiere ligeramente del enfoque de LipiFlow.
El dispositivo ThermoFlo calienta las glándulas sebáceas desde fuera del párpado. El profesional que sostiene el dispositivo aplica una presión periódica para expresar el aceite de las glándulas. (Imagen por cortesía de James Lewis, MD.)
El ThermoFlo es esencialmente una pieza de mano eléctrica con dos pequeñas almohadillas en el extremo. El usuario extiende un poco de gel de ultrasonido en las almohadillas y luego las aplica a los párpados cerrados del paciente. Las almohadillas se calientan a 108 grados F para aflojar el material de las glándulas de meibomio y el usuario ejerce manualmente la presión necesaria para extraer el contenido. El tratamiento dura 12 minutos y no requiere anestesia.
ThermoFlo no se ha estudiado tan formalmente como LipiFlow, pero los informes anecdóticos parecen mostrar que es al menos tan bueno como las compresas calientes, sin necesidad de que el paciente cumpla el régimen de compresas. «En prácticamente todos los pacientes, el tratamiento dura una semana», dice el oftalmólogo James Lewis, de Elkins Park (Pensilvania). «A las dos semanas de su primer tratamiento, aproximadamente la mitad de los pacientes consideran que es necesario otro tratamiento. Tres o cuatro tratamientos con ThermoFlo, con un intervalo de dos semanas, suelen ser suficientes para evacuar las glándulas sanas restantes, y los pacientes parecen mejorar considerablemente entonces. Por lo general, no es necesario realizar un quinto o sexto tratamiento».
En su consulta, el Dr. Lewis estudió a 45 pacientes que le remitieron para el tratamiento del ojo seco. Todos estaban utilizando tratamientos como compresas calientes, higiene de los párpados, Restasis, lágrimas artificiales no conservadas, oclusión punctal temporal o permanente y/o dosis bajas de esteroides oculares, pero no habían obtenido un alivio satisfactorio con ellos. Dos semanas después del tratamiento con ThermoFlo, los pacientes completaron un cuestionario, y el 89 por ciento informó de alguna mejora en sus síntomas. «En mi consulta, después de ThermoFlo hemos observado una mejora en los resultados de las pruebas de Schirmer, una mejora de la osmolaridad y una mejora de la TFBUT medida por el queratógrafo Oculus», afirma el Dr. Lewis. «Estamos viendo que la TFBUT se prolonga hasta cinco segundos después de un tratamiento con ThermoFlo».
En la práctica diaria, el Dr. Lewis no utiliza ThermoFlo solo, sino que lo integra en el régimen de ojo seco de los pacientes. «En la práctica clínica, rara vez hacemos un tratamiento sin asociarlo a otras terapias, y lo acompañaremos de esteroides tópicos, el uso de la oclusión del punto y, a veces, la adición de Restasis», explica.
Luz pulsada intensa
El tratamiento conocido como luz pulsada intensa es en realidad una reutilización de un dispositivo utilizado en el campo de la dermatología para tratamientos de la piel.
La IPL para el tratamiento del ojo seco fue iniciada por el cirujano de Memphis Rolando Toyos. El Dr. Toyos recibió una beca de investigación de la Sociedad Americana de Cataratas y Cirugía Refractiva para estudiar la IPL para el ojo seco evaporativo, y finalmente desarrolló un láser para el tratamiento con la empresa de dispositivos Dermamed. Su enfoque utilizando este dispositivo para indicaciones oculares se está enseñando ahora en varias clínicas y consultas de oftalmología a través de conferencias y cursos de formación.
En julio de 2015, el cirujano del Duke Eye Center Gargi Vora fue coautor de un estudio retrospectivo sobre la IPL para tener una idea de su eficacia. «Para un tratamiento de IPL ocular, primero aplicamos jalea de ultrasonido en el área bajo el párpado inferior/área del canto lateral y la mejilla superior», dice. «La IPL sólo se utiliza para tratar la zona del párpado inferior/canto lateral, no el párpado superior, porque la luz dirigida al párpado superior podría penetrar en él y dañar el propio ojo. También colocamos protectores oculares especiales en la propia superficie ocular, y hacemos que el paciente cierre el ojo sobre ellos, para asegurarnos de que no entre energía lumínica en el ojo. También hay profesionales que colocan protectores sobre los párpados. Para el tratamiento, el paciente recibe entre 10 y 15 puntos de tratamiento en la parte superior de la mejilla y en la zona del canto lateral, y el médico realiza dos pases. Para el paciente, es similar a los tratamientos de la piel del rostro, con pequeñas descargas en la piel. Los pacientes pueden sentir algo de calor durante el procedimiento y los zaps pueden ser un poco incómodos, por lo que utilizamos la gelatina para ayudar a calmar la piel. Después de la segunda pasada, se retira el escudo y la gelatina, y el paciente recibe compresas calientes sobre su párpado para calmarlo, así como para ayudar a que los aceites de las glándulas se derritan un poco.
La Luz Pulsada Intensa consigue un efecto en las glándulas de meibomio del párpado inferior, y a veces del párpado superior, al tratar los vasos sanguíneos de la zona del párpado inferior/canto lateral. (Imagen por cortesía de Gargi Vora, MD.)
«A continuación, llevamos al paciente a la lámpara de hendidura y descomprimimos las glándulas de meibomio y raspamos la grasa del margen del párpado con un aplicador con punta de algodón», continúa el Dr. Vora. «A continuación, se prescribe a los pacientes un esteroide suave, como una gota de fluorometolona o loteprednol b.i.d. durante dos o tres días».
En el estudio de Duke, la Dra. Vora y su colega Priya Gupta, MD, administraron al menos tres tratamientos de IPL a pacientes con ojo seco evaporativo. Las doctoras Vora y Gupta informan de una disminución significativa del nivel de edema del margen del párpado, de la telangiectasia facial y de la vascularidad del margen del párpado, así como de una mejora en la puntuación de la calidad del meibum (p<0,001 para todas las mediciones). También hubo un aumento significativo en la puntuación del flujo de aceite y la TFBUT (p<0,001). Los síntomas subjetivos mejoraron, con una disminución estadísticamente significativa de la puntuación OSDI (p<0,001). Los pacientes tuvieron alivio durante varios meses, y fueron necesarios tratamientos de mantenimiento cada seis o doce meses.3
El Dr. Vora dice que las mejoras aumentaron con el tiempo. «En nuestro estudio, hubo un rango de tres a seis tratamientos por paciente, con una media de cuatro», explica. «Cada tratamiento estaba separado por tres a seis semanas, cuya programación no se basaba realmente en los síntomas, sino más bien en el momento en que el paciente podía acudir. Nos dimos cuenta de que los pacientes veían una mejoría en el segundo tratamiento, que era también la fecha del segundo seguimiento -después de la visita del día del procedimiento-, que era unas tres semanas después del tratamiento inicial con IPL».
Los oftalmólogos siguen sintiendo curiosidad por el mecanismo de acción exacto que implica la IPL. «En dermatología, la IPL se utiliza para la rosácea y para reducir la telangiectasia», dice el Dr. Vora. «Luego, en 2002, el Dr. Toyos descubrió que los pacientes de dermatología también presentaban mejoras en la disfunción de las glándulas de meibomio y en la enfermedad del ojo seco. No estamos seguros al cien por cien de cómo funciona la IPL en el ojo seco. La forma en que funciona en los casos de rosácea, al menos según creen los dermatólogos, es que la oxihemoglobina de los vasos sanguíneos absorbe la energía de la luz y luego la convierte en calor, lo que provoca una coagulación o cierre de los vasos. Los pacientes con disfunción de las glándulas de meibomio suelen tener vasos anormales en el margen del párpado o rosácea ocular, por lo que suponemos que la oxihemoglobina está absorbiendo la energía de la IPL y cerrando los vasos, impidiendo que los mediadores inflamatorios lleguen a las glándulas de meibomio y permitan que se inflamen.
«Otra teoría de cómo funciona es que, debido a una especie de efecto de calentamiento local, es similar a LipiFlow en el sentido de que está provocando un derretimiento de los aceites en las glándulas para permitir que se segreguen más suavemente», continúa el Dr. Vora. «Creemos que el efecto de calentamiento también podría disminuir las bacterias en el margen del párpado, disminuyendo la carga inflamatoria en las glándulas de meibomio». También se trata parcialmente el parásito Demodex del margen del párpado. En última instancia, no sabemos exactamente lo que hace la IPL, pero imagino que es una mezcla de estas tres cosas lo que produce la mejora».
Blephex
Blephex (RySurg; Palm Beach, Florida) es una nueva herramienta de uso en la consulta para pacientes con blefaritis y, como tal, parece aliviar también los signos y síntomas de la sequedad ocular evaporativa asociada a la blefaritis.
El Blephex es una herramienta manual de aspecto similar a un destornillador eléctrico. El médico o técnico coloca una pequeña almohadilla desechable en el extremo giratorio del Blephex, y pone una pequeña cantidad de jabón limpiador de párpados en la almohadilla. A medida que la almohadilla de limpieza gira a gran velocidad, se utiliza para fregar los restos de los márgenes del párpado bajo anestesia tópica. Desde el punto de vista del ojo seco, el desbridamiento de los márgenes puede abrir los orificios de las glándulas de meibomio, permitiendo que la grasa vuelva a la superficie ocular.
Blephex elimina las escamas y los restos del margen del párpado mediante un cabezal giratorio, que abre los orificios de las glándulas de Meibomio. (Imagen por cortesía de Charles Connor, OD, PhD.)
Charles Connor, OD, PhD, profesor de la Escuela de Optometría Rosenberg de la Universidad del Verbo Encarnado en San Antonio, fue coautor de un estudio prospectivo de Blephex en 20 pacientes con disfunción de las glándulas de meibomio. (Connor C, et al. IOVS 2015;56:ARVO E-Abstract 4440) Al inicio y cuatro semanas después del tratamiento, los investigadores utilizaron la escala de Efron para calificar el nivel de MGD, y los pacientes también se sometieron a la medición de TFBUT y respondieron al cuestionario OSDI. A las cuatro semanas, la MGD en la escala de Efron mejoró de 1,65 a 0,76 (p=0,01), y el TFBUT mejoró de 3,31 a 5,47 segundos (p=0,05). Las puntuaciones de los síntomas en el OSDI mejoraron de una media de 43,74 a 20,33 (p=0,01).
El Dr. Connor y sus colegas afirman que Blephex parece ser una alternativa para los pacientes que no cumplen con las friegas del párpado y las compresas calientes en casa. «Si la glándula de meibomio sigue siendo viable cuando se desbrida el tejido engrosado de la parte superior, secretará y el paciente tendrá una respuesta positiva», dice el Dr. Connor. «El limpiador utilizado en la almohadilla Blephex es básicamente el tipo de limpiador que hemos estado utilizando durante años para limpiar los párpados; es un jabón diseñado para no inducir mucha irritación en el ojo. Además de limpiar el tejido engrosado de los márgenes del párpado, el jabón eliminará también las bacterias en esa zona. Blephex dura entre tres y seis meses antes de requerir un retratamiento.
«El tratamiento con Blephex no es una experiencia desagradable para el paciente, siempre que se utilice un anestésico un poco más fuerte», continúa el Dr. Connor. «Si se utiliza proparacaína, es un poco demasiado débil y los pacientes sienten más la vibración. Pero con la tetracaína los pacientes tienen menos sensación, así que cuando pasas el Blephex por los márgenes del párpado el paciente tiene menos irritación. No hemos tenido ningún paciente que diga que el tratamiento es doloroso, y la peor queja es que es ligeramente incómodo o que hace cosquillas. Mi intuición es que los antiguos tratamientos tradicionales también funcionan, pero los pacientes no quieren hacerlos porque es una cosa más que tienen que añadir a sus rutinas diarias. O bien se olvidan, o se vuelven displicentes a la hora de hacerlos. No sé si Blephex funciona mejor que las terapias que hemos hecho tradicionalmente, pero lo bueno es que sé que se ha hecho. Yo o mi personal podemos hacerlo, obtener un resultado y no tener que preocuparnos de que el paciente se vaya a casa a hacer nada.» REVISIÓN
El Dr. Greiner ha realizado estudios financiados por TearScience. El doctor Lewis es accionista de Mibo. Los doctores Vora y Connor no tienen intereses financieros en ningún producto mencionado en el artículo.
1. Greiner JV. Efectos a largo plazo (3 años) de un único tratamiento del sistema de pulsación térmica sobre la función de las glándulas de meibomio y los síntomas de ojo seco. Lente de contacto ocular 2015 jul 28.
2. Lane S, DuBiner H, Epstein R, et al. Un nuevo sistema, el lipiflow, para el tratamiento de la disfunción de las glándulas de meibomio. Cornea 2012;31:4:396-404.
3. Vora GK, Gupta PK. Terapia de luz pulsada intensa para el tratamiento de la enfermedad de ojo seco evaporativo. Curr Opin Ophthalmol 2015;26:4:314-8.