G&H ¿Qué es la lactoferrina fecal y cómo puede analizarse?
BA La lactoferrina fecal es una proteína que se une al hierro y que se encuentra dentro de los neutrófilos. Se ha demostrado que la cantidad de lactoferrina liberada por los neutrófilos se correlaciona con la gravedad de la inflamación en el tracto gastrointestinal (GI). La lactoferrina es estable en las heces durante varios días a temperatura ambiente, e incluso más tiempo si las heces se refrigeran. La lactoferrina fecal puede analizarse mediante ensayos inmunoenzimáticos comerciales, aunque sólo las pruebas de diagnóstico de lactoferrina fecal de TechLab están autorizadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos para proporcionar resultados cuantitativos o cualitativos. Las pruebas de lactoferrina fecal pueden ayudar a los médicos a diferenciar la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) del síndrome del intestino irritable (SII), la evaluación inicial de la gravedad de la EII y la correlación con los hallazgos endoscópicos, el seguimiento de la actividad de la EII y, potencialmente, la predicción de la recaída de la EII.
G&H ¿Cómo puede la lactoferrina fecal ser una ayuda adicional para ayudar a diferenciar la EII activa del SII?
BA La prueba de la lactoferrina fecal es muy útil cuando un paciente presenta síntomas gastrointestinales inespecíficos, como dolor abdominal y diarrea, especialmente sin evidencia de síntomas de alarma de pérdida de peso o sangrado gastrointestinal. Estos síntomas inespecíficos podrían deberse a una etiología funcional, como el SII, o a una EII o a infecciones GI. Si el nivel de lactoferrina fecal del paciente es indetectable, bajo o normal, no es probable que los síntomas estén relacionados con la inflamación o la infección, y es más probable que sean funcionales. Por otro lado, un nivel elevado de lactoferrina fecal debe hacer que se evalúe la EII (enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa) o las etiologías infecciosas mediante pruebas de panel de heces, colonoscopia o ambas. Si los niveles de lactoferrina fecal son bajos, puede reducirse o evitarse la necesidad de realizar más pruebas y, a largo plazo, pueden reducirse los costes sanitarios.
La prueba de lactoferrina fecal puede ser muy útil para el médico de atención primaria, ya que la prueba puede ayudar a determinar la urgencia con la que un paciente con síntomas gastrointestinales debe ser remitido a un gastroenterólogo. Por ejemplo, en el caso de una lactoferrina fecal elevada con síntomas agudos, siempre se deben descartar las infecciones gastrointestinales, pero en el caso de los síntomas crónicos, debe justificarse la derivación a un gastroenterólogo.
G&H ¿Qué concentraciones de lactoferrina fecal se asocian típicamente con la EII activa y el SII?
BA Un nivel de referencia de lactoferrina fecal inferior a 7,25 µg/g indica la ausencia de inflamación intestinal y, en el caso de un paciente con síntomas GI, sugiere una causa funcional (p. ej., el SII). Cuando el nivel está muy por encima de este límite, la necesidad de una evaluación adicional es evidente. Sin embargo, cuando un paciente tiene resultados limítrofes justo por encima de este nivel, el médico debe utilizar su criterio para determinar si se justifica la realización de más pruebas, o si este nivel debe volver a comprobarse en un momento posterior para ver si mejora. En los pacientes con enfermedad fibrosténica, donde puede no haber inflamación activa, los niveles de lactoferrina fecal pueden ser bajos a pesar de los síntomas clínicos. Al igual que con cualquier prueba de laboratorio, esta herramienta debe utilizarse como complemento del cuadro clínico completo del paciente para tomar decisiones de tratamiento.
G&H ¿Cómo pueden las pruebas de lactoferrina fecal ayudar a predecir la recaída o el brote de la EII?
BA Si un paciente en remisión de su EII comienza a experimentar síntomas gastrointestinales, puede no estar claro si los síntomas se deben a un brote de la EII o a otra causa. En este caso, la elevación de la lactoferrina fecal puede ayudar a identificar la inflamación. El seguimiento de los niveles de lactoferrina fecal en pacientes asintomáticos también puede ser útil para predecir la recurrencia clínica. Un estudio realizado por Yamamoto y sus colegas demostró que el aumento de los niveles de lactoferrina fecal predecía la recurrencia clínica antes de que el paciente desarrollara síntomas.
G&H ¿Cómo pueden ayudar las pruebas de lactoferrina fecal en la evaluación inicial de la gravedad de la EII?
BA En un nuevo diagnóstico de EII, la ileocolonoscopia es el estándar de oro para determinar la localización y la gravedad de la enfermedad. Sin embargo, con los niveles de lactoferrina fecal, es posible seguir la resolución de la inflamación a lo largo del tiempo sin tener que someter al paciente a repetidas colonoscopias. Una vez realizada la evaluación endoscópica inicial, los niveles de lactoferrina fecal pueden controlarse para comprobar la mejora de la inflamación tras el inicio del tratamiento médico. Esta evaluación inicial es importante, ya que los niveles de lactoferrina fecal extremadamente altos pueden predecir una mayor gravedad de la enfermedad o áreas más grandes de la misma. Por ejemplo, un paciente con una enfermedad grave aislada en el íleon de aproximadamente 1 a 2 cm de superficie puede no tener un nivel de lactoferrina fecal tan alto en comparación con un paciente que tiene una inflamación moderada en todo el colon. El nivel de lactoferrina fecal no ayudará al médico a encontrar la localización de la inflamación, pero puede ayudar a determinar la gravedad general, y la reducción de los niveles puede seguirse a lo largo del tiempo para confirmar que la terapia médica es eficaz.
G&H ¿Por qué es útil complementar o sustituir la colonoscopia con la prueba de lactoferrina fecal cuando se manejan pacientes con EII?
BA Como se ha mencionado anteriormente, si un paciente recién diagnosticado se somete a una colonoscopia y comienza una terapia médica, es ideal comprobar si el nivel de lactoferrina fecal está elevado y se correlaciona con la puntuación endoscópica del paciente. El objetivo del tratamiento de la EII ya no es sólo la remisión clínica; también debemos trabajar para lograr la curación de la mucosa. Se recomienda repetir una colonoscopia en aproximadamente 6 a 12 meses para evaluar la curación de la mucosa después de iniciar el tratamiento médico. Sin embargo, los pacientes a menudo no quieren someterse a la repetición de la colonoscopia debido al coste y a la necesidad de ausentarse de la escuela o el trabajo. Por lo tanto, sería útil si se pudiera utilizar una herramienta alternativa para determinar el mismo resultado. La prueba de lactoferrina fecal es más barata y menos invasiva que la colonoscopia, no requiere ausentarse de la escuela o el trabajo y puede realizarse en cualquier momento después de iniciar la terapia. A menudo, gracias a la comodidad de estas pruebas, los niveles de lactoferrina fecal pueden comprobarse antes (entre semanas y meses después del inicio del tratamiento) para confirmar que el paciente se encuentra en la senda correcta de mejora, de modo que puedan realizarse cambios en la dosificación de la medicación u otros ajustes de forma temprana. Los niveles pueden volver a comprobarse después de los ajustes con mucha más frecuencia que haciendo que el paciente se someta a una colonoscopia cada 2 a
3 meses.
Sin embargo, el control de los niveles de lactoferrina fecal no debe sustituir y no sustituye a la colonoscopia para la vigilancia del cáncer de colon en los pacientes con EII (es decir, 8 años o más después del diagnóstico, o anualmente desde el diagnóstico para los pacientes que también tienen colangitis esclerosante primaria).
G&H ¿De qué otra forma pueden utilizarse las concentraciones de lactoferrina fecal para la monitorización de fármacos terapéuticos y el manejo de la EII?
BA La lactoferrina fecal puede utilizarse junto con la monitorización de fármacos terapéuticos para el manejo médico de los pacientes con EII. En aquellos con enfermedad activa, en los que la lactoferrina fecal está elevada y se realiza la monitorización terapéutica de fármacos, el clínico suele realizar los ajustes de medicación apropiados basándose en los niveles de fármacos y en la presencia o ausencia de anticuerpos antifármacos. Una vez realizados los ajustes de la medicación, la lactoferrina fecal puede utilizarse para evaluar la respuesta a esos cambios y controlar la mejora antes de que el paciente alcance la remisión clínica o la curación endoscópica. Tenemos pruebas de que los síntomas clínicos de los pacientes no siempre se correlacionan con la actividad endoscópica de la enfermedad; por lo tanto, la lactoferrina fecal puede ser útil para determinar si hay evidencia objetiva de mejora en estos pacientes.
G&H ¿Cuáles son las principales ventajas de utilizar la lactoferrina fecal en comparación con los biomarcadores sanguíneos, como la proteína C reactiva?
BA Los médicos han utilizado tradicionalmente los análisis de sangre como la velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C reactiva (PCR) como biomarcadores. La mayoría de los pacientes se someten a pruebas de laboratorio para sus medicamentos o para controlar afecciones como la anemia, por lo que el uso de estos biomarcadores sanguíneos es fácil y cómodo. El principal inconveniente es que la VSG y la PCR no son específicas para el tracto gastrointestinal. Por tanto, estos biomarcadores sanguíneos pueden aumentar por causas inflamatorias no relacionadas con el tracto gastrointestinal, como enfermedades de las vías respiratorias superiores, una infección del tracto urinario u otras afecciones inflamatorias, como la artritis, lo que dificulta la distinción de la etiología. Por el contrario, la lactoferrina es un marcador fecal; por lo tanto, es específico del tracto gastrointestinal y no se elevará en afecciones inflamatorias no relacionadas con el tracto gastrointestinal.
G&H ¿Tiene la lactoferrina fecal un papel como herramienta no invasiva en niños y mujeres embarazadas con EII?
BA La lactoferrina fecal es muy útil en estas dos poblaciones especiales. En el ámbito pediátrico, si un niño pequeño tiene síntomas gastrointestinales inespecíficos, una colonoscopia sería invasiva y suele ser innecesaria. Sin embargo, es importante no pasar por alto el diagnóstico de la EII, ya que la eficacia del tratamiento médico en una fase temprana de la enfermedad es significativamente mayor que el tratamiento muchos años después del diagnóstico. Por lo tanto, la lactoferrina fecal puede ser una gran herramienta no invasiva para evaluar la necesidad de realizar más pruebas, como una colonoscopia, en un niño pequeño.
De la misma manera, la lactoferrina fecal puede ser bastante útil en pacientes embarazadas con EII. Es bien sabido que la VSG puede estar elevada durante el embarazo, lo que la convierte en una prueba inútil para evaluar la inflamación. Además, en las pacientes embarazadas se suele evitar la colonoscopia para evitar cualquier deshidratación por la preparación del intestino, y también para minimizar la anestesia. Por lo tanto, el uso de la lactoferrina fecal, que no aumenta en el embarazo, puede ayudar a diferenciar los síntomas gastrointestinales relacionados con la inflamación y evitar pruebas innecesarias, a la vez que predice de forma más fiable la actividad de la enfermedad en las pacientes con EII que están embarazadas.
G&H ¿Puede utilizarse la lactoferrina fecal junto con la calprotectina fecal para evaluar a los pacientes con EII y/o SII?
BA Pueden utilizarse conjuntamente; sin embargo, no se recomienda hacerlo ya que ambas se solapan en la evaluación de la inflamación gastrointestinal.
G&H ¿Ofrece la lactoferrina fecal alguna ventaja sobre la calprotectina fecal?
BA La principal ventaja es que la lactoferrina fecal ha sido cubierta fácilmente por los seguros privados y por Medicare, lo que hace que los médicos puedan utilizar las pruebas con frecuencia para la atención de los pacientes. En cambio, la calprotectina fecal ha tenido problemas de cobertura, especialmente cuando se solicita para pacientes con diagnóstico de colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn.
Además, dado que sólo hay un valor de corte, esto facilita considerablemente la interpretación de los resultados de un paciente a lo largo del tiempo en comparación con un paciente que puede someterse a pruebas de calprotectina de diferentes laboratorios con diferentes valores de corte.
G&H ¿Existen limitaciones asociadas a las pruebas de lactoferrina fecal?
BA Las limitaciones de estas pruebas son pocas. La prueba de lactoferrina puede no ser apropiada en los bebés lactantes porque la leche materna humana puede contener de 8 a 10 mg de lactoferrina. Sin embargo, la probabilidad de que un lactante tenga EII es bastante baja y, por tanto, puede no ser clínicamente relevante.
Una limitación más práctica es que la lactoferrina fecal requiere que los pacientes recojan heces. Esto requiere más que la extracción de otro tubo para el análisis de sangre, como ocurre con la VSG o la PCR. Sin embargo, la mayor especificidad de esta prueba merece la pena la recogida. A veces, un paciente no puede proporcionar heces en el momento de la visita a la clínica, pero el paciente puede recoger las heces en un momento posterior y devolverlas al laboratorio en otro día, ya que la lactoferrina puede permanecer estable durante varios días a temperatura ambiente y más tiempo si las heces están refrigeradas.
G&H ¿Cuáles son los próximos pasos de la investigación para la prueba de lactoferrina fecal?
BA Deben abordarse más estudios que evalúen los niveles de lactoferrina fecal en los pacientes que padecen la enfermedad del intestino delgado frente a los que padecen la enfermedad colónica. Se sabe que los neutrófilos se encuentran en el intestino delgado. Sin embargo, debido a la zona de inflamación desproporcionadamente mayor en la colitis ulcerosa del lado izquierdo o universal en comparación con la enfermedad de Crohn ileal, los niveles de lactoferrina fecal pueden no ser tan altos debido a una localización más pequeña de la enfermedad a pesar de la inflamación activa. Por lo tanto, algunos médicos pueden considerar que la lactoferrina fecal no es tan útil con la enfermedad del intestino delgado, pero creo que debemos tener en cuenta la localización y la gravedad de la enfermedad en su contexto cuando solicitamos esta prueba. Tenemos que entender el área de inflamación de referencia junto con los niveles de lactoferrina de referencia, seguirlos a lo largo del tiempo y comparar los cambios dentro de ese paciente para utilizar esta prueba como una herramienta para guiar el manejo terapéutico.
Además, futuros estudios que correlacionen la lactoferrina fecal con la gravedad histológica pueden ser útiles para los médicos que sigan a los pacientes en una remisión profunda.
El Dr. Abraham no tiene ningún conflicto de intereses relevante que revelar.
Lectura recomendada
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