Las alucinaciones son percepciones en ausencia de un estímulo externo y van acompañadas de una sensación imperiosa de su realidad. Son una característica diagnóstica de la esquizofrenia, y se estima que ocurren en un 60%-70% de las personas con este trastorno, siendo las alucinaciones auditivas las más comunes. Sin embargo, las alucinaciones no sólo están asociadas a la enfermedad, sino que también pueden darse en individuos sanos. Por ejemplo, los datos de 6 estudios de encuestas comunitarias en varios países indican que entre el 7% y el 30% de los niños y adolescentes afirman haber experimentado alucinaciones.1 En el contexto del duelo tras la muerte de un cónyuge, entre un tercio y la mitad de los cónyuges en duelo afirman haber tenido alucinaciones del fallecido.2,3 Las influencias transculturales también pueden afectar a la distinción entre realidad e imaginación, así como a la normalidad de la visualización de imágenes e ideas.4 En personas sanas, las pseudoalucinaciones pueden incluso generarse a voluntad mediante una leve privación sensorial; por ejemplo, en algunos individuos se pueden inducir imágenes visuales vívidas similares a las de un sueño colocando dos mitades de una pelota de ping pong sobre los ojos y reproduciendo una grabación de los sonidos de una cascada durante varios minutos.5 La base neurobiológica de las alucinaciones se ha investigado con mayor frecuencia en pacientes con esquizofrenia, aunque los estudios que examinan los fenómenos alucinatorios en individuos sanos también pueden ser informativos. Sin embargo, cabe señalar que en la actualidad se desconoce si las alucinaciones se generan por mecanismos similares en pacientes y en personas sanas.
¿Qué tan cerca estamos de comprender los mecanismos cerebrales responsables de las alucinaciones en trastornos psicóticos como la esquizofrenia? Entre los diversos síntomas complejos de los trastornos psicóticos, parecería que las alucinaciones podrían ser un síntoma relativamente discreto y definido con precisión, y por lo tanto susceptible de comprender los mecanismos cerebrales implicados. Como primera aproximación al estudio del mecanismo de las alucinaciones, se han estudiado individuos psicológicamente normales con alucinaciones debidas a lesiones, y generalmente se encontró que la lesión estaba en la vía cerebral de la modalidad sensorial (por ejemplo, auditiva, visual, somática) de la alucinación.6 Por ejemplo, las alucinaciones visuales complejas que se observan en el síndrome de Charles Bonnet suelen estar causadas por daños en el sistema visual, como la degeneración macular o las lesiones en la vía del sistema nervioso central entre el ojo y el córtex visual.7
Recientemente, la tecnología de neuroimagen se ha utilizado ampliamente en un intento de comprender las regiones y los circuitos cerebrales implicados en la generación de alucinaciones. Los pacientes con esquizofrenia que experimentan alucinaciones auditivas han sido los más estudiados. Cabría esperar que la base de las alucinaciones auditivas se encontrara en las regiones cerebrales que se sabe que sirven para la audición normal, la percepción y la producción del lenguaje. Para resumirlas brevemente, el córtex auditivo primario, que está implicado en la percepción de los tonos puros y el tono, está situado en la superficie dorsal de la circunvolución temporal superior. Está rodeada por áreas de asociación auditiva secundaria que participan en la identificación de secuencias auditivas más complejas, como las características fonéticas del habla (pero no su significado). La circunvolución temporal media también contiene una corteza de asociación que responde al habla comprensible. Los dos principales epicentros del lenguaje son el área de Wernicke, situada en el córtex temporal y parietal posterior, que conecta los significados de las palabras con los objetos y los conceptos, y el área de Broca, situada en el giro frontal inferior, que participa en la producción de frases. Además, se cree que el córtex cingulado anterior, implicado en el afecto y la atención, está involucrado en proporcionar el impulso conductual para producir el habla, mientras que el córtex prefrontal dorsolateral puede proporcionar un sentido de la naturaleza voluntaria frente a la involuntaria de la conciencia auditiva.
Allen y sus colegas8 han proporcionado recientemente una excelente revisión exhaustiva de los hallazgos de neuroimagen sobre «el cerebro alucinante». Las alucinaciones en pacientes con esquizofrenia se han estudiado con respecto a los cambios en la estructura, función y conectividad del sistema nervioso central. El hallazgo más consistente de los estudios de neuroimagen estructural de pacientes con alucinaciones auditivas es la reducción del volumen de materia gris en la circunvolución temporal superior, incluyendo la corteza auditiva primaria. Un estudio bastante amplio también informó de la reducción del volumen en el córtex prefrontal dorsolateral, lo que sugiere que las interacciones frontotemporales defectuosas pueden contribuir a que las alucinaciones sean involuntarias. Los estudios de activación funcional de participantes con alucinaciones activas han informado generalmente de un aumento de la actividad en las áreas del lenguaje y en el córtex auditivo primario, implicando fuertemente a los giros temporales superiores y medios, aunque también se han implicado otras áreas corticales y subcorticales no sensoriales. Varios estudios que examinan la conectividad neuronal utilizando imágenes de tensor de difusión o imágenes de resonancia magnética funcional en pacientes con esquizofrenia que experimentan alucinaciones auditivas han coincidido en mostrar una conectividad alterada entre las regiones temporales, prefrontales y cinguladas anteriores.
Un concepto importante sobre el origen de las alucinaciones es la idea de que los individuos que alucinan pueden atribuir erróneamente el habla generada internamente (o los estímulos sensoriales) como procedentes de una fuente externa.9 Curiosamente, Blakemore y sus colegas10 sugirieron que observar por qué no se puede hacer cosquillas a uno mismo puede proporcionar una ventana a este fenómeno. Proponen que nuestra experiencia de un estímulo táctil o de otro tipo autogenerado (por ejemplo, hacerse cosquillas a uno mismo) se atenúa en comparación con un estímulo generado externamente (por ejemplo, que otra persona nos haga cosquillas) porque anticipamos las consecuencias sensoriales de un estímulo autogenerado. Demostraron que los controles sanos experimentaron las autocosquillas como menos intensas o cosquilleantes que la estimulación táctil de un experimentador. En cambio, los participantes con alucinaciones auditivas o fenómenos de pasividad (es decir, pérdida del sentido de la frontera entre el yo y los demás) no discriminaron entre los dos tipos de estímulos. Todavía no se comprenden los mecanismos subyacentes a esta mala atribución de los actos autogenerados. Se ha planteado la hipótesis de que tales déficits en el autocontrol surgen de una falta de conectividad entre las regiones cerebrales que inician un acto y las regiones que perciben las consecuencias sensoriales del mismo (es decir, un fallo de los mecanismos de descarga corolarios).11 En apoyo de este concepto, varios estudios han encontrado pruebas de una reducción de la conectividad funcional frontotemporal en pacientes con esquizofrenia a los que se les pedía que hablaran o completaran frases, y esto era especialmente pronunciado en aquellos con alucinaciones auditivas.12,13 Blakemore y sus colegas14 han aportado pruebas experimentales de que otro elemento necesario que permite discriminar entre los estímulos autoproducidos y los externos es la colocación correcta de los estímulos sensoriales en el espacio y el tiempo. Estudios recientes han indicado que los individuos con esquizofrenia, en particular los que presentan síntomas de pasividad, muestran déficits para juzgar los intervalos de tiempo, y se hipotetiza que esto puede contribuir a una coordinación temporal desregulada de la información.15,16 Una comprensión más profunda a nivel neurobiológico de cómo diferenciamos el yo del otro es claramente relevante para la comprensión de las alucinaciones, y la comprensión de la neurobiología del tiempo también puede resultar relevante.
Otro enfoque interesante que se ha utilizado para estudiar las alucinaciones es el uso de la hipnosis para sugerir alucinaciones en individuos sanos. Szechtman y sus colegas17 informaron de que la corteza cingulada anterior derecha se activaba en personas hipnotizables cuando oían un discurso externo real o cuando se les indicaba que alucinaran bajo hipnosis, pero no cuando imaginaban un discurso. Por tanto, sugirieron que el córtex cingulado anterior puede estar implicado en la atribución del discurso a una fuente externa. Sin embargo, tal y como señalan Allen y sus colegas8 , en este estudio también se debería haber esperado que los controles (que no podían alucinar bajo hipnosis) activaran el córtex cingulado anterior cuando escuchaban el habla real, pero no lo hicieron. Curiosamente, Raz y sus colegas18 han demostrado una activación alterada del córtex cingulado anterior en personas altamente hipnotizables que responden a una sugestión hipnótica (que no implica alucinaciones). Esto plantea la posibilidad de que el córtex cingulado anterior pueda estar implicado en la sugestionabilidad hipnótica per se (o en la atribución del control a una fuente externa, posiblemente el hipnotizador) e ilustra la complejidad de la interpretación de este tipo de modelos. Otro estado normal que se ha sugerido para proporcionar una visión potencial de las alucinaciones es el sueño de movimientos oculares rápidos (REM), ya que las alucinaciones y los delirios son características regulares de REM.19 Por ejemplo, Blagrove y sus colegas20 informaron de que al despertar de los sueños durante el sueño REM, las mujeres (pero no los hombres) mostraban un déficit en el seguimiento de los estímulos autogenerados frente a los generados externamente.
Al resumir los conocimientos actuales sobre la neuroimagen de las alucinaciones, Allen y sus colegas8 han propuesto un modelo para las alucinaciones auditivas en el que hay una sobreactividad en las cortezas auditivas primarias y/o secundarias en la circunvolución temporal superior y una conectividad alterada con las áreas de procesamiento del lenguaje en la corteza frontal inferior. El modelo también incluye un control debilitado de estos sistemas por parte de las cortezas cingulada anterior, prefrontal, premotora y cerebelosa. Básicamente, parece que los datos de neuroimagen han confirmado la expectativa de que las alucinaciones implican una actividad alterada en los circuitos neuronales que se sabe que participan en la audición y el lenguaje normales y en su control. Sin embargo, la cuestión principal de cómo surge esta actividad alterada sigue sin respuesta. Behrendt21 ha aportado una hipótesis sugerente basada en la idea de que la experiencia perceptiva surge de la sincronización de las oscilaciones gamma en las redes talamocorticales. Esta actividad oscilatoria está normalmente limitada por la entrada sensorial y también por los mecanismos atencionales prefrontales y límbicos. Hay pruebas de que en los pacientes con esquizofrenia hay una modulación alterada de la actividad gamma talamocortical por la entrada sensorial externa, lo que permite que los mecanismos atencionales desempeñen un papel preponderante en ausencia de entrada sensorial. Esto puede dar lugar a alucinaciones. Además, las condiciones de estrés/hiperactividad y las alteraciones neuroquímicas características de la esquizofrenia (por ejemplo, anomalías en los receptores nicotínicos, hiperactividad dopaminérgica) pueden ser factores que predispongan a este desacoplamiento de la entrada sensorial de la actividad talamocortical y a la activación patológica de los circuitos talamocorticales por mecanismos atencionales. Por lo tanto, los avances en la comprensión de la modulación de los ritmos gamma y su papel en el procesamiento de la información pueden ser particularmente pertinentes para entender la neurobiología de las alucinaciones y otros síntomas de la esquizofrenia. Los elegantes trabajos recientes que establecen un papel crítico para las interneuronas que contienen parvalbúmina (que se sabe que está reducida en la esquizofrenia) en la generación de oscilaciones gamma22,23 proporcionan ejemplos de cómo los estudios de neurociencia básica en animales de experimentación están contribuyendo a este campo.
Con respecto al tratamiento para disminuir las alucinaciones, los hallazgos de neuroimagen han proporcionado la información necesaria para decidir qué regiones del cerebro podrían ser el objetivo de los ensayos de estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) para reducir las alucinaciones auditivas. En estos ensayos, se administró EMTr lenta sobre la corteza temporoparietal derecha en pacientes con esquizofrenia que experimentaban alucinaciones auditivas resistentes al tratamiento. La EMTr lenta se utilizó porque reduce la excitabilidad cerebral, a diferencia de la EMTr más rápida utilizada para aumentar la excitabilidad cerebral en el tratamiento de la depresión. Un reciente meta-análisis24 de estos estudios mostró que la EMTr redujo significativamente las alucinaciones auditivas con un tamaño medio del efecto de 0,76. A modo de comparación, los autores señalan que un metanálisis de los efectos de la clozapina frente a los antipsicóticos típicos en pacientes con esquizofrenia resistente al tratamiento mostró un tamaño medio del efecto de 0,48, utilizando la puntuación total en la Escala Breve de Calificación Psiquiátrica25 como resultado (aunque este último metanálisis no tenía como objetivo estudiar las alucinaciones específicamente). Por lo tanto, las MTr pueden ser una alternativa de tratamiento potencialmente eficaz para las alucinaciones auditivas resistentes al tratamiento.
En general, la bibliografía refleja los desconcertantes desafíos inherentes a la investigación de un proceso mental superior como la alucinación. En los estudios con participantes humanos, sólo se puede demostrar que los procesos neurales se correlacionan con las alucinaciones, pero no las causan definitivamente. A menudo se han utilizado modelos animales para aportar pruebas de causalidad. La observación del comportamiento sugiere que animales como los monos y los perros tienen la capacidad de discernir si la vocalización proviene de ellos mismos o de otros animales. Por lo tanto, se podría anticipar que, en condiciones anormales, podrían confundir las representaciones de sonidos generadas internamente como si procedieran de otro animal. Sin embargo, evaluar conductualmente la posible presencia de tales «alucinaciones» en un animal es problemático. En estudios en los que se administran a los monos fármacos que se sabe que producen psicosis en los seres humanos, se han observado cambios de comportamiento.26,27 Sin embargo, los cambios que se han clasificado como comportamientos similares a las alucinaciones (por ejemplo, respuestas a estímulos no aparentes, miradas fijas durante periodos prolongados) son demasiado inespecíficos para la investigación de los mecanismos de las alucinaciones.
En conclusión, aunque se han obtenido conocimientos útiles, todavía nos queda un largo camino por recorrer para comprender plenamente las causas de las «voces» y «visiones» de la esquizofrenia. Se espera que esta breve incursión editorial en el tema provoque un mayor interés y reflexión sobre este fascinante y desafiante tema.