Legislación y sistemas de salud mental
El fenómeno de la doble puerta giratoria, por la que los pacientes mentales circulan entre las instituciones mentales y las prisiones, ha hecho que los psiquiatras forenses sean profundamente conscientes de las interacciones en el sistema de salud mental y de los vínculos entre este sistema y los sistemas judicial y penitenciario. En virtud de su participación en asuntos legales, los psiquiatras forenses han desarrollado un gran interés en la redacción y aplicación de la legislación de salud mental, especialmente en las cuestiones de internamiento involuntario, que en muchos países se basa en la determinación de la peligrosidad en contraposición a la simple necesidad de tratamiento, de la gestión de los delincuentes mentales y de la protección legal de las personas incompetentes (5). Dado que una de sus principales áreas de especialización es la evaluación de la violencia y la posibilidad de futuros comportamientos violentos, los psiquiatras forenses suelen tener que tomar decisiones sobre el riesgo que presentan los pacientes violentos internados por motivos civiles.
Existe una estrecha interacción entre la legislación, el desarrollo de sistemas de salud mental adecuados y la prestación de atención, ya sea en instituciones o en la comunidad. La legislación en materia de salud mental, con cláusulas de internamiento demasiado restrictivas incluso para los internamientos de corta duración, la desinstitucionalización resultante del cierre de los antiguos hospitales psiquiátricos, los cambios en los sistemas de prestación de asistencia sanitaria hacia los ingresos breves en unidades psiquiátricas generales y el posterior tratamiento en la comunidad, y el gran número de pacientes mentales que acaban en las cárceles, han creado en muchos países la sensación de que el sistema de salud mental va a la deriva.El crecimiento de la psiquiatría forense puede deberse a los cambios en la legislación y a una aceptación más liberal de las explicaciones psiquiátricas del comportamiento, pero la razón más inmediata es el gran número de pacientes mentales en las instalaciones forenses, cárceles, prisiones y centros penitenciarios. Los fallos del sistema general de salud mental pueden, por tanto, estar en el origen de la creciente importancia de la psiquiatría forense (6).
Una de las razones que más se han aducido para explicar el gran número de pacientes mentales que afloran en el sistema judicial/correccional es la política de desinstitucionalización que los gobiernos han aplicado en los últimos cincuenta años. En general, la desinstitucionalización se refiere a las decisiones legislativas de cerrar los grandes hospitales psiquiátricos y reubicar a los pacientes en la comunidad, proporcionando ingresos breves en unidades psiquiátricas de hospitales generales, opciones de tratamiento ambulatorio, rehabilitación psicosocial, alojamiento alternativo y otros servicios comunitarios. Sin embargo, a veces estas decisiones no respondían a ninguna planificación ni a ninguna evaluación de las necesidades de los pacientes que iban a ser reubicados o desinstitucionalizados. Tampoco se tenía una idea clara de la naturaleza de los servicios que se iban a prestar, ni de las características de las comunidades donde se iba a reubicar a los pacientes. Por lo tanto, las decisiones se tomaron principalmente sobre la base de creencias retóricas y políticas, más que sobre un razonamiento científico adecuado.
La idea y las políticas de desinstitucionalización han sido tanto alabadas como vilipendiadas. Para algunos, la desinstitucionalización es un conjunto de políticas ilustradas, progresistas y humanas que han situado las necesidades de los enfermos mentales en el centro de muchas comunidades. En este sentido, la desinstitucionalización ha sido muy eficaz. A la desinstitucionalización hay que atribuirle un aumento de la participación de los pacientes en su propio cuidado y rehabilitación, ha planteado cuestiones que desafían el nihilismo terapéutico imperante en una época anterior, ha aumentado la visibilidad de los pacientes mentales en la comunidad y en los hospitales generales y centros académicos, ha permitido una mejor comprensión del proceso de la enfermedad que, anteriormente, había sido distorsionada por los efectos negativos de la institucionalización prolongada, ha proporcionado un impulso para la investigación y el aprendizaje, y ha aumentado la conciencia de los derechos humanos y civiles de los pacientes mentales.
Por otro lado, a la desinstitucionalización también se le han atribuido una serie de efectos negativos. Desde el punto de vista legal, junto con el activismo jurídico, se ha culpado a la desinstitucionalización de dar impulso a los litigios y a la costosa sobrelegalización y sobrerregulación de la práctica psiquiátrica (7).Desde el punto de vista social, una serie de efectos perniciosos han repercutido directamente en el destino de los enfermos mentales en la comunidad. Entre ellos se encuentran los informes sobre los «pacientes de la puerta giratoria» (aquellos pacientes que necesitan ingresos repetidos y frecuentes)(8), y el aumento de la población sin hogar, de la que al menos el 30% son enfermos mentales crónicos(9). Incluso cuando se dispone de una vivienda, ésta se encuentra a menudo en viviendas deterioradas en el centro de las ciudades o en los guetos psiquiátricos de los grandes centros urbanos, donde los enfermos mentales desposeídos y confusos caminan aturdidos hablando consigo mismos, y donde son víctimas fáciles de robos, violaciones, abusos y violencia física. Algunos simplemente mueren expuestos en las calles en las gélidas noches de invierno (10).También se ha culpado a la desinstitucionalización de la criminalización (11) y de la transmigración de los pacientes mentales del sistema de salud mental al sistema judicial/correccional, así como del comportamiento violento que muestran algunos pacientes mentales en la comunidad.
Sin embargo, las críticas más punzantes a la desinstitucionalización ya no se dirigen a la idea de reubicar a los pacientes en sus comunidades, sino a la forma en que se ha aplicado la idea. Ya sea debido a las restricciones financieras o a la falta de visión de las administraciones, el hecho es que, en muchas comunidades, los hospitales psiquiátricos se han vaciado más rápido que el desarrollo de recursos comunitarios adecuados y alternativas comunitarias, tal y como se preveía en las políticas originales.
Estas desafortunadas secuelas de la desinstitucionalización deberían contrarrestarse con la constatación de que existen alternativas de tratamiento a la atención privativa de libertad en forma de mejores medicamentos con mayor eficacia y efectividad, que se están haciendo ampliamente accesibles, y estrategias de tratamiento psicosocial, que también están proporcionando nuevas vías probadas para el manejo de los enfermos mentales en la comunidad (12). En este sentido, el desarrollo de los tribunales de salud mental en algunos países, las alternativas al encarcelamiento, el tratamiento comunitario asertivo y las modalidades de gestión intensiva de casos, así como el uso de órdenes de tratamiento comunitario (13), junto con mejores políticas en materia de vivienda, apuntan a un movimiento social para resolver las desigualdades de la desinstitucionalización con el fin de estabilizar la permanencia de los enfermos mentales en la comunidad. Al mismo tiempo, las evaluaciones de los programas contra el estigma parecen indicar que algunas de estas iniciativas están ayudando a cambiar las actitudes del público hacia las enfermedades mentales (14) y a aumentar la concienciación sobre las cuestiones de derechos humanos en el tratamiento y la gestión de los enfermos mentales en muchos países (15,16).