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Discusión

La alopecia puede ser un signo importante para orientar el diagnóstico clínico hacia la sífilis secundaria, como en nuestro caso. El tropismo del Treponema pallidum por el epitelio de la protuberancia capilar y los capilares peribulbares se demostró mediante biopsias del cuero cabelludo en las que se detectaron espiroquetas en la región peribulbar y que penetraban en la matriz del folículo . La hipótesis actual que apoya la patogénesis del SA es una vasculitis de los capilares peribulbares que provoca una infiltración linfocítica perifolicular con células plasmáticas dispersas que detiene el ciclo de las células capilares.

El SA puede imitar clínicamente una amplia gama de trastornos capilares, como la alopecia areata (AA) , la tricotilomanía, el liquen plano pilar, la tiña capitis, el efluvio telógeno y la alopecia androgenética . Por lo tanto, el diagnóstico puede retrasarse, especialmente cuando la AS es la única manifestación de la sífilis secundaria y los signos de la sífilis primaria están ausentes o no se han comunicado (es decir, la AS esencial).

La dermatoscopia del cuero cabelludo puede ayudar a diagnosticar la AS: recientemente se han descrito los hallazgos tricoscópicos de la AS apolillada, basados en la observación de cinco pacientes . En particular, Ye et al. observaron puntos negros, atriquias focales, hipopigmentación del tallo piloso y puntos amarillos en el centro de las manchas alopécicas junto con unos pocos puntos negros en la periferia de las manchas . Piraccini et al. describieron la reducción del número de pelos terminales y la presencia de folículos pilosos vacíos, pelos vellosos, fondo rojo-marrón y capilares irregularmente dilatados con pequeñas extravasaciones de sangre en cuatro pacientes . El SA difuso afecta a todo el cuero cabelludo como efluvio telógeno, pero las zonas alopécicas son más evidentes.

La observación tricoscópica de un paciente no mostró alteraciones significativas . Nuestra paciente presentaba un aspecto clínico de SA de patrón mixto, sobre el que nunca se ha descrito el aspecto dermoscópico. Identificamos algunas de las características previamente observadas en los casos de SA apolillada (es decir, reducción de los pelos terminales, puntos amarillos, puntos negros, fondo eritematoso, capilares dilatados y pelo velloso) . Además, observamos características adicionales, como pelos cónicos, descamación difusa e hiperqueratosis folicular focal. Los pelos cónicos se detectaron en la periferia de las manchas apolilladas y tenían una o dos curvaturas; por ello los definimos como «pelos cónicos curvados». Los pelos curvados cónicos eran de longitud normal y se estrechaban gradualmente desde la parte proximal a la distal. Cuando se detectaban en pacientes AA, los pelos cónicos sin doblar se consideraban el resultado de un cese repentino de la producción de folículos pilosos por parte de la matriz debido a la inflamación del folículo piloso . En nuestro caso, es probable que los pelos cónicos doblados sean la expresión de la infiltración linfocítica escasa peribulbar crónica provocada por T. pallidum . La descamación fina y difusa y el fondo eritematoso que observamos en nuestro caso son favorables a una gran afectación del cuero cabelludo (tipo difuso de SA) y pueden considerarse parte del exantema de la infección sifilítica secundaria. Curiosamente, se encontró hiperqueratosis tanto alrededor de la parte proximal de algunos tallos pilosos como dentro de algunos ostia foliculares vacíos.

Clinicamente, la SA apolillada se considera el principal simulador de la AA (Figura 3), y puede ser necesaria una biopsia del cuero cabelludo de las formas de SA apolilladas para excluir la AA en casos dudosos . La tricoscopia ayuda a diferenciar estas dos afecciones; los pelos en forma de signo de exclamación (de 3 a 5 mm de longitud, anchos en la parte superior y muy finos al entrar en el cuero cabelludo) se consideran el sello distintivo de la AA, junto con numerosos puntos amarillos y negros y pelos vellosos . Además, los pelos vellosos suelen observarse en el centro de la mancha de AA, mientras que en la SA aparecen en la periferia . Los pelos cónicos no doblados se observan raramente en la AA y principalmente en la fase subaguda . La tricotilomanía puede simular clínicamente tanto la SA como la AA, presentándose con manchas alopécicas de forma irregular distribuidas principalmente en la región occipital, parietal y del vértice, sobre un fondo eritematoso. En la dermatoscopia, las manchas de tricotilomanía muestran pelos rotos de longitud variable y ocasionalmente algunos puntos negros . En algunos casos, la AS también podría simular las manifestaciones del cuero cabelludo del liquen plano pilar, especialmente cuando la cicatrización no es clínicamente evidente . Sin embargo, en el liquen plano pilaris, las zonas de cicatrización están presentes y la hiperqueratosis es más grave y suele limitarse a los folículos pilosos (Figura 4). Por último, la tinea capitis también puede imitar clínicamente las manifestaciones del SA . Sin embargo, el examen dermatoscópico de la tinea capitis revela puntos negros y comas, pelos en sacacorchos, en zigzag y en código Morse distribuidos irregularmente dentro de las manchas alopécicas.