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Introducción

La contusión miocárdica es una complicación infrecuente del traumatismo torácico contundente; es más probable que se produzca por lesiones derivadas de accidentes relacionados con una disminución repentina de la velocidad del vehículo.1 El diagnóstico de la contusión miocárdica es muy difícil debido a los síntomas inespecíficos del paciente y a la falta de una prueba diagnóstica ideal. Existen varios métodos para su detección, como la electrocardiografía (ECG), la ecocardiografía, la imagen cardíaca nuclear y los biomarcadores cardíacos, ninguno de los cuales tiene una sensibilidad del 100%.2, 3 El abordaje en fases de los pacientes con sospecha de contusión miocárdica supondrá una reducción significativa del número de pacientes traumatizados ingresados en el hospital y una reducción del número de procedimientos diagnósticos innecesarios.4 Se ha documentado que la realización de un ECG en la primera fase del tratamiento de una persona con una contusión traumática (traumatismo torácico significativo) en el tórax muestra si la probabilidad de contusión es alta; por lo tanto, es una prueba diagnóstica recomendada de clase I.5 El traumatismo torácico significativo podría incluir fracturas costales múltiples, contusión pulmonar simultánea y hemotórax.

En estas condiciones, se recomienda encarecidamente no añadir biomarcadores al ECG. Sin embargo, en los casos de un ECG anormal, la medición de biomarcadores al principio de la hospitalización y de nuevo 4-6 horas después aumentará el valor predictivo negativo de este método por sí solo. La medición de los biomarcadores forma parte del valor predictivo negativo de la clase II.5, 6 Si los resultados de las pruebas de los pasos 1 y 2 son anormales, o si el paciente se encuentra en estado de shock y se consideran causas cardíacas, se recomienda realizar una ecografía o una monitorización a largo plazo (24-48 horas).7-10 Los estudios más recientes han minimizado la necesidad de realizar una ecocardiografía en las fracturas de esternón.1 Por lo tanto, la recomendación de realizar una ecocardiografía de rutina tiene un valor limitado.

Diagnosticar una contusión miocárdica en pacientes traumatizados en el servicio de urgencias sigue siendo un reto, y las pruebas diagnósticas más avanzadas son caras y no están disponibles en las difíciles condiciones actuales de Irán. Este estudio trató de proporcionar el algoritmo de diagnóstico adecuado y los pasos para eliminar muchas de las incertidumbres en el tratamiento de tales pacientes.

Exposición del problema

A partir de la prevalencia de los traumatismos en las comunidades urbanas y de la falta de pruebas específicas para el diagnóstico de la contusión y la contusión miocárdica, decidimos sugerir una lógica diagnóstica paso a paso como pauta que redujera los costes diagnósticos innecesarios y las hospitalizaciones a largo plazo de los pacientes traumatizados. Debemos idear un protocolo seguro y adecuado para el manejo de los pacientes con sospecha de contusión miocárdica remitidos a centros con diferentes niveles de instalaciones sobre todo en zonas con recursos limitados.

Proceso

No existe una aproximación única para diagnosticar la contusión miocárdica, siendo la única prueba concluyente la autopsia. Por ello, proponemos una aproximación adecuada a partir del análisis de una serie de trabajos, y ofrecemos una pauta razonable y asequible basada en los datos estadísticos y la evidencia científica disponibles. Se realizó una búsqueda informatizada en MEDLINE mediante la interfaz de PubMed. Se buscaron citas en inglés para contusión miocárdica desde 1977 hasta 2012 utilizando la estrategia de búsqueda primaria: (Myocardial Contusion) AND (Blunt Chest Trauma). Se seleccionaron artículos de centros de investigación conjuntos de cardiología y cirugía cardiovascular. También se seleccionaron los artículos relacionados de PubMed y se utilizaron para identificar los artículos similares a la estrategia primaria. De los 104 artículos reconocidos por estos 2 métodos, 33 fueron confirmados para contusión miocárdica después de un traumatismo torácico cerrado. Cada artículo fue revisado por 2 de nuestros autores del grupo de trabajo. Se recopilaron los datos y se alcanzó un consenso para la opinión final y las recomendaciones con respecto a esta guía.

Cuestiones a tratar

Las preguntas más importantes en el tratamiento de los pacientes traumatizados son:

1. ¿Qué hacer con los pacientes en los que se sospecha una contusión miocárdica?

2. ¿Cuál es el primer paso para tratar a los pacientes en los que se sospecha una contusión miocárdica?

3. ¿Qué pasos hay que seguir tras los resultados normales de las pruebas y los resultados anormales?

4. ¿Cuál es la duración de la estancia hospitalaria necesaria y qué pacientes son aptos para el alta?

5. ¿Hay que tomar medidas adicionales tras el alta?

6. ¿Qué pacientes con traumatismos torácicos significativos necesitan cirugía?

Un enfoque logístico para tratar a los pacientes con sospecha de contusión miocárdica podría explicarse respondiendo a algunas preguntas clave:

1. ¿Qué pacientes son sospechosos de tener una lesión por contusión miocárdica (MCI) después de un traumatismo torácico cerrado (BTT)?5, 11

La MCI es un efecto secundario infrecuente de la BTT y suele ser el resultado de un accidente automovilístico o un accidente causado por la pérdida repentina de velocidad, lo que se denomina lesión por desaceleración. También puede ser el resultado de un golpe directo en el tórax.

Se desconoce la incidencia exacta de DCL después de una BTT, pero un estudio ha informado de que se sitúa entre el 8% y el 71%.11 Sólo se puede lograr un diagnóstico definitivo mediante la visualización directa en la autopsia. Se requiere una fuerte sospecha para diagnosticar DCL. Los pacientes que sufren un traumatismo torácico importante son susceptibles de sufrir una DCL. En estas situaciones, el traumatismo significativo incluye fracturas costales múltiples, hemotórax, contusión pulmonar y lesión vascular intratorácica. Los pacientes con estas lesiones tienen un 13% de posibilidades de sufrir una contusión miocárdica. También pueden experimentar dolores como angina e infarto que no se reducen con analgésicos. Los pacientes pueden tener dificultad para respirar, por lo que la exploración debe ser inespecífica. Pueden presentar tórax flácido, sensibilidad en la pared torácica, disritmias o latidos ectópicos, o taquicardia sinusal. A veces no tienen síntomas comunes. Hay que tener en cuenta que una fractura de esternón no indica necesariamente un daño importante. Por lo tanto, los síntomas del paciente y la exploración física no son específicos para diagnosticar el DCL. En función del mecanismo de la gravedad del traumatismo, deben adoptarse las medidas diagnósticas adecuadas.

2. ¿Cuál es una medida diagnóstica razonable y apropiada para un paciente con sospecha de DCL?

Basado en los ensayos realizados en dichos pacientes, la recomendación de clase I es el ECG de 12 derivaciones. En particular, un ECG derecho (V4R) adaptado al ventrículo derecho (VD) y un ECG con derivaciones limitadas no son útiles; en consecuencia, el ECG de 12 derivaciones es el primer paso para un paciente con sospecha de DCL.12, 13

El ECG es un método sensible y el mejor predictor individual de DCL. De hecho, entre el 40% y el 83% de los pacientes con DCL tendrán un ECG anormal. La máxima anomalía que será visible en un ECG es la arritmia, que generalmente se observa en las primeras 24-48 horas. La fibrilación ventricular es la causa más común de muerte. La contusión del ventrículo izquierdo (VI) se presentará como una anormalidad del ST-T y ondas Q patológicas. La fibrilación auricular se correlaciona con malos resultados. El bloqueo de rama derecha es frecuente. También se observa un bloqueo auriculoventricular (AV) de primer grado, un bloqueo de rama izquierda, hemibloqueos y un bloqueo AV de tercer grado.

Desgraciadamente, no hay relación entre la gravedad de la contusión y la arritmia, y los cambios en el ECG asociados a los efectos del traumatismo son débiles.6, 14

Algunos estudios han demostrado que la medición de los niveles de troponina es útil como cribado antes de un ECG.15-18 En un paciente del que se sospecha que tiene un DCL, se podrá decidir evaluando los niveles de troponina y un ECG:

1. Si el ECG es normal y la prueba de troponina es negativa, el DCL está casi descartado y, si está estable, el paciente puede ser dado de alta.

2. Si el ECG inicial es anormal, se recomienda 24-48 horas de monitorización. Para aumentar la sensibilidad, es mejor comparar un segundo ECG con el anterior.

3. Si el primer ECG es anormal y la prueba de troponina es positiva, se requiere el siguiente paso diagnóstico. El paso más adecuado y rentable es la ecocardiografía (recomendaciones de clase II).5, 6

La ecocardiografía transesofágica (ETE) es más sensible que la ecocardiografía transtorácica (ETT) porque no es necesario mantener la posición adecuada (a diferencia de la ETT) pero no se ve la aorta torácica, y el 90% de las roturas aórticas se producen en el istmo que ilustra bien la rotura. El tracto de salida del VD no se puede ver con la ETT, pero se puede detectar con la ETE. La ETT no tiene una buena correlación con el ECG y las pruebas enzimáticas. La ecocardiografía es razonable y necesaria en las siguientes condiciones:

1. Cuando el ECG inicial es anormal y la prueba de troponina es positiva.

2. Cuando un paciente traumatizado está en shock y se rechazan causas no cardíacas.

3. Cuando se observa inestabilidad hemodinámica o arritmia en el ECG. Si la ETT no es útil y hay sospecha de causas cardíacas, se recomienda la ETE.5, 6, 19-22

Es de destacar que la fractura de esternón no significa DCL, y no se requiere monitorización en presencia de un ECG normal y una prueba de troponina negativa. Si la radiografía de tórax, el ECG y el nivel de troponina son normales, el paciente puede ser dado de alta.

En un estudio retrospectivo, 67 de 100 pacientes tenían fracturas aisladas del esternón, y sobre la base de los resultados anormales del ECG, se informó de una MCI del 4%.23 Por lo tanto, no se recomienda la ecocardiografía en la fractura aislada del esternón.23

La probabilidad de estos trastornos puede verse en la ecocardiografía. En consecuencia, los pasos subsiguientes del tratamiento pueden determinarse basándose en las siguientes alteraciones observables en los pacientes con MCI:

1. La angiografía es necesaria cuando se observa una anomalía del movimiento de la pared y una fracción de eyección reducida en un ecocardiograma con una anomalía en el ECG.

2. Cuando hay un derrame y un taponamiento significativos, que requieren intervención y cirugía.

3. En el ecocardiograma se observa una valvulopatía significativa y una disfunción del VI que requiere cirugía inmediata.

4. En los casos de deterioro agudo de la función cardíaca tras el traumatismo, es imprescindible el tratamiento angiográfico normal con inotropo positivo y balón de contrapulsación intraaórtico.

5. La ruptura de la estructura se decidirá en función de la gravedad de las anomalías visibles como el tabique ventricular, el aneurisma ventricular y la fístula aórtica a las cavidades cardíacas.6

Un pequeño porcentaje de pacientes con MCI con síntomas de infarto de miocardio acudirán al hospital. La mayoría de ellos no son estenosis coronarias reales y mostrarán cambios en el ST 5-7 días después del traumatismo. Estos pacientes requieren definitivamente una angiografía pero a menudo tienen una actividad coronaria normal. La razón por la que estos pacientes tienen un infarto de miocardio podría ser una trombosis in situ o una disección. Si no se les prohíbe tomar anticoagulantes, se puede realizar una intervención coronaria percutánea.

3. ¿En qué condiciones es razonable un estudio nuclear?

La perfusión miocárdica mediante TC99 es capaz de demostrar una reducción de la perfusión miocárdica, pero no se recomienda para el diagnóstico de DCL y no es razonable para su uso rutinario.

La perfusión miocárdica con talio es útil para la evaluación del ventrículo izquierdo (VI), pero debido a la posición del ventrículo derecho (VD), la contusión del ventrículo derecho (VD) ha duplicado al VI.24-27 Algunos estudios han demostrado que la exploración no es útil para examinar el DCL.24-27

4. ¿Es valioso el estudio del metabolismo miocárdico con tomografía por emisión de positrones (PET) en los traumatismos?28, 29

El metabolismo puede evaluarse con PET y perfusión con tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT), si los resultados de la ecocardiografía y el ECG son anormales y la angiografía coronaria es normal. Si la perfusión y los defectos metabólicos coinciden, se establecerá un diagnóstico de infarto. El primer informe sobre el uso de la PET metabólica en una persona de 45 años con sospecha de infarto de miocardio se analizó en un estudio de Pai M. et al.29

En la actualidad, el mejor método para evaluar la viabilidad del miocardio es la PET con flúor-18 (18F-FDG), aunque no se recomienda su uso rutinario.

Si la prueba no es suficiente en una persona con sospecha de DCL, está en las recomendaciones de la clase III, y son útiles los siguientes puntos:

1. Se recomiendan controles rutinarios de troponina en todos los pacientes traumatizados y un control seriado en caso de anormalidad. (No se menciona el momento óptimo de control.)

2. En un paciente con ecocardiografía, TAC o resonancia magnética cardiaca normales, no es útil la angiografía ni el tratamiento farmacológico.

3. La intervención quirúrgica es razonable con la monitorización y el uso de un catéter arterial pulmonar30 (Swan Ganz) en pacientes de edad avanzada con cardiopatía y condiciones inestables asociadas a un ECG anormal.

En resumen, en la figura 1 se muestra un nuevo algoritmo para la detección de DCL en pacientes traumatizados ingresados en la sala de urgencias de traumatología.