El trastorno reactivo del apego (RAD, por sus siglas en inglés) es un trastorno infantil caracterizado por una relación social extremadamente inapropiada a través de una variedad de interacciones sociales que debe estar presente antes de los 5 años de edad (American Psychiatric Association, 2000). Las alteraciones observadas en las interacciones sociales deben ser atribuibles a un cuidado patológico, definido como la falta de satisfacción de las necesidades emocionales y/o físicas básicas del niño y/o la ausencia de un cuidador estable con el que el niño pueda formar un vínculo. Según el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (4ª edición; DSM-IV; Asociación Americana de Psiquiatría, 1994), el RAD se caracteriza por dos subtipos: inhibido y desinhibido. En el tipo inhibido, los niños tienden a ser emocionalmente retraídos y es poco probable que busquen consuelo o atención, incluso de adultos conocidos. En el tipo desinhibido, los niños son propensos a ser demasiado asertivos en sus interacciones sociales, exigiendo atención o afecto de cualquier adulto que se encuentre cerca (incluidos los extraños). Sin embargo, sorprendentemente son pocos los trabajos que han examinado la utilidad de los tratamientos para este trastorno. El objetivo del presente informe es utilizar los datos del tratamiento exitoso de un niño con RAD para estimular a los investigadores a realizar investigaciones para identificar tratamientos eficaces para este trastorno.
Los niños diagnosticados con RAD parecen demostrar significativamente más problemas de comportamiento y problemas psicosociales que los niños sin RAD. Aunque el RAD ha recibido poca atención empírica, la investigación ha demostrado que los niños con RAD puntúan significativamente más alto que los niños sin RAD en las siguientes dimensiones: problemas generales de comportamiento, problemas sociales, retraimiento, quejas somáticas, ansiedad/depresión, problemas de pensamiento, problemas de atención, comportamiento delincuente, comportamiento agresivo, falta de empatía y excesiva autovigilancia (Kay Hall & Geher, 2003), y los síntomas del RAD se asocian con tasas más altas de hiperactividad y otros problemas emocionales y de comportamiento (Millward, Kennedy, Towlson, & Minnis, 2006). Los estudios de casos clínicos sugieren que el RAD también se asocia con déficits en las relaciones sociales, retraso en el desarrollo del lenguaje y de las habilidades motoras, fracaso en la adquisición de habilidades de autocuidado apropiadas para la edad, conductas alimentarias problemáticas (por ejemplo, atiborrarse), labilidad emocional, problemas de atención y concentración, impulsividad y conductas de oposición (Hinshaw-Fusilier, Boris, & Zeanah, 1999; Richters & Volkmar, 1994). Además, los niños que experimentan una atención patológica (un síntoma del RAD) muestran numerosos comportamientos inadaptados, incluyendo hipersexualidad, impulsividad, hiperactividad, retrasos en el desarrollo, trastornos del lenguaje, ideación suicida y homicida, acaparamiento/abastecimiento de alimentos, así como problemas de conducta como robar, mentir, destruir la propiedad, provocar incendios y crueldad con los animales (Parker & Forrest, 1993; Reber, 1996).
A pesar de los problemas conductuales y emocionales relacionados con el RAD, se carece de datos epidemiológicos sobre las tasas de prevalencia del RAD. La mayoría de los trabajos que investigan las tasas de RAD han examinado si los niños en cuidado de crianza están en riesgo particular de la sintomatología de RAD. Los datos emergentes sugieren que estos niños, de hecho, muestran mayores tasas de síntomas de RAD que los niños que no están en el sistema de acogida (Millward et al., 2006). Además, aproximadamente entre el 35% y el 45% de los niños maltratados en régimen de acogida parecen tener síntomas de RAD clínicamente significativos (Boris, Zeanah, Larrieu, Scheeringa, & Heller, 1998; Zeanah et al., 2004). Como sugiere el nombre del trastorno, se cree que el RAD es el resultado de la alteración de las relaciones de apego con los cuidadores primarios que resultan del cuidado patológico. Según la teoría del apego (Bowlby, 1978), un niño forma un apego con un cuidador primario a partir de la infancia en función de la necesidad de protección, cuidado y confort del niño. Los apegos problemáticos pueden servir como factores de riesgo para problemas posteriores, tales como conductas problemáticas externalizadas (van Ijzendoorn, Schuengel, & Bakermans-Kranenburg, 1999). Dadas las altas tasas de síntomas de RAD entre los niños que experimentaron un cuidado subóptimo (por ejemplo, algunos niños en hogares de acogida), los tratamientos destinados a mejorar la sintomatología del RAD y el deterioro asociado podrían reducir el sufrimiento entre un buen número de niños.
Los tratamientos existentes para el RAD tienden a ser terapias basadas en el apego. Quizás el más publicitado de estos tratamientos es la terapia de contención, también conocida como terapia de renacimiento o de reducción de la rabia. Tal y como describen Hanson y Spratt (2000), estas terapias se basan en la premisa de que los rasgos conductuales del RAD son consecuencia de la rabia reprimida experimentada por los niños que sufrieron cuidados patógenos. Por lo tanto, las terapias comprendían la contención prolongada del niño y la exposición del niño a estímulos nocivos (por ejemplo, cosquillas, pinchazos, golpes, gritos) hasta que los intentos del niño para escapar de los estímulos nocivos han cesado. En ese momento, el niño se entrega al cuidador para que le dé apego. Se cree que el apego saludable puede producirse en ese momento, ya que la rabia del niño se ha liberado a lo largo de la parte de restricción y estímulos nocivos del tratamiento.
Se ha investigado poco si las terapias de contención son eficaces para el tratamiento del RAD. De hecho, sólo conocemos un ensayo publicado sobre la terapia de contención para niños con dificultades de apego (Myeroff, Mertlich, & Gross, 1999). La eficacia de la terapia de contención se examinó en una muestra de niños cuyos padres de acogida se pusieron en contacto con una clínica de apego. Los niños elegibles demostraron tanto conductas agresivas como dificultad para apegarse a los padres de acogida. Los participantes en la condición de terapia de contención consistieron en familias dispuestas a participar en la terapia de contención. El grupo de comparación estaba formado por familias que decidieron no participar en la terapia de contención por razones como las limitaciones de tiempo y/o financieras y la falta de interés en el tratamiento. Los niños que recibieron la terapia de contención demostraron una disminución significativa de las conductas agresivas y delictivas en relación con los niños que no participaron en la terapia de contención. Sin embargo, hay varias limitaciones en este estudio que dificultan las interpretaciones. Quizás la limitación más notable es que los participantes no fueron asignados al azar a las condiciones de tratamiento. Esto es problemático, ya que podría haber diferencias muy significativas entre aquellas familias dispuestas y capaces de participar en la terapia de contención en relación con aquellas familias que no lo hicieron. Por ejemplo, dado que el grupo de comparación comprendía al menos algunos cuidadores que no tenían el tiempo o los recursos financieros para el tratamiento, esos cuidadores en el tratamiento activo pueden haber tenido más tiempo para pasar con los niños fuera del tratamiento. Pasar tiempo con los niños fuera del tratamiento puede haber conducido a un mayor apego a los cuidadores y, al menos parcialmente, explicar las ganancias observadas.
Además de la falta de apoyo empírico para las terapias de apego, como las terapias de retención y renacimiento para el RAD, numerosos profesionales de la salud mental y sociedades profesionales advierten contra el uso de estas terapias (por ejemplo, Barth, Crea, John, Thoburn, & Quinton, 2005; Boris & Zeanah, 2005; Chaffin et al., 2006; Haugaard & Hazan, 2004; Mercer, 2001; Speltz, 2002). El uso de las terapias de sujeción se advierte por varias razones. Por ejemplo, se han producido lesiones físicas e incluso la muerte de algunos niños sometidos a terapias de sujeción (véase Chaffin et al., 2006). Además, es cuestionable que la liberación de la rabia sea realmente beneficiosa. De hecho, las pruebas empíricas indican que desahogar la rabia puede en realidad aumentar la ira y la agresividad (Bushman, 2002). Otra crítica a las terapias de contención es que, dado que los niños con RAD tienden a tener historias de abuso o negligencia graves, las terapias de contención podrían perpetuar el trauma que estos niños han experimentado (Hanson & Spratt, 2000). Críticas como éstas, combinadas con la falta de trabajos empíricos que apoyen la eficacia de las terapias de contención, sugieren la necesidad de tratamientos alternativos para el RAD.
Aunque las terapias de contención son las más populares y controvertidas de las terapias de apego, se han desarrollado otras técnicas terapéuticas basadas en el apego para los niños con dificultades de apego (por ejemplo, terapia de juego, terapia de arte). Sin embargo, hasta la fecha, no conocemos ningún ensayo clínico aleatorio (ECA) diseñado para evaluar la utilidad de un tratamiento dirigido específicamente al RAD. De hecho, el único ECA del que tenemos conocimiento en esta área fue diseñado para evaluar la utilidad de una intervención dirigida a la prevención de problemas de comportamiento a largo plazo en los niños de acogida, un grupo con un riesgo particular para la sintomatología del RAD (Boris et al., 1998; Millward et al., 2006; Zeanah et al., 2004). Attachment and Biobehavioral Catch-Up (ABC; Dozier et al., 2006), una intervención manualizada de 10 sesiones para padres de acogida de niños pequeños, se dirige a la desregulación conductual, emocional y fisiológica que puede ocurrir como resultado del maltrato. En el seguimiento de 1 mes, los niños pequeños y los bebés del grupo ABC mostraron niveles más bajos de cortisol y menos problemas de comportamiento informados por los padres entre los niños pequeños (pero no los bebés) en relación con los participantes del grupo de control de educación. Aunque es prometedor, todavía no está claro que esta intervención sea eficaz con los bebés y niños con RAD, dado que este estudio no evaluó la sintomatología del RAD. De hecho, aunque se consideró que los bebés y niños de este estudio estaban en riesgo de desarrollar alteraciones en las conductas reguladoras y en la formación de relaciones, no se informó de que tuvieran realmente ningún diagnóstico psicológico o conductas problemáticas (por ejemplo, oposición, desafío o agresión). Además, esta intervención no abordó directamente los comportamientos agresivos y de ira (correlatos comunes del RAD), lo que limita aún más la generalizabilidad de estos resultados para el tratamiento del RAD. Por último, dado que los niños en este estudio tenían entre 20 y 60 meses de edad, no hay tratamientos conocidos con apoyo empírico para los niños mayores y adolescentes con RAD.
En ausencia de tratamientos con apoyo empírico para el RAD, la investigación de la utilidad de los tratamientos que han sido documentados como eficaces para el tratamiento de trastornos con síntomas y correlaciones similares (y que no causan daño) puede ser un enfoque razonable. Varios tratamientos se han encontrado para ser eficaces en la reducción de muchos problemas de comportamiento. Por ejemplo, los programas de entrenamiento para padres como la Terapia de Interacción Padre-Hijo (PCIT; Eyberg & Boggs, 1998), el Entrenamiento para el Manejo de la Conducta (BMT; Barkley, 1997), y los Años Increíbles (Webster-Stratton & Reid, 2003) son tratamientos con base empírica que se centran principalmente en ayudar a los padres a mejorar la calidad de las interacciones con su hijo, comunicar claramente las expectativas de comportamiento y proporcionar consecuencias apropiadas para el comportamiento del niño. El TMO parecía especialmente relevante para el tratamiento del niño presentado en el presente estudio de caso, dada la adecuación del tratamiento a la edad (por ejemplo, el PCIT se dirige a niños en edad preescolar) y la utilidad con clientes individuales (por ejemplo, Los Años Increíbles se basa generalmente en el grupo).
El BMT (Barkley, 1997) consiste en un programa de tratamiento manualizado de 10 sesiones para los cuidadores de niños en edad escolar con problemas de comportamiento como el desafío, la agresión y los problemas de atención y concentración (es decir, problemas comúnmente observados en el RAD). El BMT está diseñado para proporcionar a los cuidadores psicoeducación sobre el mal comportamiento infantil, así como para instruir a los cuidadores sobre las habilidades de crianza que pueden utilizar para aumentar el cumplimiento, disminuir el comportamiento disruptivo, establecer sistemas disciplinarios adecuados y mejorar el comportamiento escolar con un sistema de recompensas en casa. Se ha comprobado que el TMO es eficaz para reducir los comportamientos problemáticos en niños de entre 6 y 11 años de edad (Anastopoulos, Shelton, DuPaul, & Guevremont, 1993). Además, el TMO se asocia con menores tasas de terminación prematura entre los cuidadores en relación con otras terapias de formación de cuidadores (por ejemplo, entrenamiento en comunicación para la resolución de problemas) destinadas a reducir las conductas problemáticas en los niños (Barkley, Edwards, Laneri, Fletcher, & Metevia, 2001). Además, no se han documentado informes de resultados perjudiciales para los niños que participan en el TMO. Dado que los niños con RAD a menudo muestran comportamientos de oposición y agresivos (Kay Hall & Geher, 2003; Millward et al., 2006), se deduce que el TMO puede ser un tratamiento eficaz para el RAD. Además, el TMO comprende componentes identificados en un reciente meta-análisis que se asocian con mejores resultados entre las terapias basadas en el apego, incluyendo ser limitado en el tiempo, dirigido a objetivos, orientado al comportamiento, y preocupado por la participación de los padres (Bakermans-Kraneneburg, van Ijzendoorn, & Juffer, 2003). Los resultados preliminares de un estudio de caso de un paciente que recibe tratamiento para el RAD se proporcionan para ilustrar la utilidad potencial de este tratamiento para la reducción de los síntomas del RAD y el deterioro asociado.